集束化干預(yù)策略在降低成人ICU患者血培養(yǎng)污染中的效果評(píng)價(jià)

張?jiān)品?宋意 趙昭

血培養(yǎng)結(jié)果是臨床診斷與治療過程中不可缺少的一部分，血培養(yǎng)標(biāo)本受到非致病微生物（如皮膚共生菌）的污染會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果和隨后不必要的和潛在有害的干預(yù)措施［1］。Dempsey 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)污染率為0.9%-41%。血培養(yǎng)標(biāo)本污染有多方面因素，在實(shí)驗(yàn)室以外的環(huán)節(jié)中，護(hù)士采集血培養(yǎng)標(biāo)本的過程被認(rèn)為是發(fā)生標(biāo)本污染的高危環(huán)節(jié)［3］。使用含酒精的洗必泰或2%氯苯雙胍已烷作為皮膚消毒劑、獲取血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)戴無菌手套、使用新型采血裝置等可以降低血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率［4?6］。但少見集束化干預(yù)策略減少血培養(yǎng)污染有效性的研究。2018 年7-12 月，我院ICU監(jiān)測(cè)到血培養(yǎng)標(biāo)本污染率達(dá)3.88%，2019 年1-6 月開始探討制定“預(yù)防血培養(yǎng)污染集束化干預(yù)策略”，2019 年7 月開始實(shí)施，取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象以2019 年7-12 月需要采集血培養(yǎng)標(biāo)本的401 名ICU 住院患者812 次為觀察組，以2018 年7-12 月397 名需要采集血培養(yǎng)標(biāo)本的ICU住院患者798 次為對(duì)照組，兩組的性別、年齡、病種比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組：按照常規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和皮膚消毒方法，遵守?zé)o菌操作原則，實(shí)行雙套雙瓶，采血量為8-10 ml，并在使用抗菌藥物前采血。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施集束化干預(yù)策略，具體措施如下。（1）擬定血培養(yǎng)標(biāo)本污染預(yù)防集束化干預(yù)策略：檢索血培養(yǎng)標(biāo)本采集及血培養(yǎng)標(biāo)本污染預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)、指南、行業(yè)規(guī)范，采用文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)及評(píng)定方法選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)［4，6?8］，依據(jù)文獻(xiàn)指南中推薦的干預(yù)策略及小組討論擬定血培養(yǎng)標(biāo)本污染預(yù)防集束化干預(yù)策略11項(xiàng)。（a）評(píng)估：1）嚴(yán)格把握血培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)機(jī)：盡可能在患者寒戰(zhàn)開始時(shí)、發(fā)熱初起時(shí)及使用抗菌藥物前。2）嚴(yán)格把握血培養(yǎng)標(biāo)本采集部位：盡量選擇上肢靜脈；禁止在靜滴抗菌藥物的靜脈處采血；避免在靜脈留置導(dǎo)管連接處（如肝素帽處）采集血培養(yǎng)標(biāo)本；除非懷疑有導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，否則不從留置靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管取血，因?yàn)閷?dǎo)管常伴有定植菌存在。3）選擇合適的采血工具：盡量使用采血針與標(biāo)本瓶直接連接采血，先連接需氧瓶，再連接厭氧瓶。若使用注射器采血，當(dāng)采血量充足時(shí)，先注入?yún)捬跗浚笞⑷胄柩跗?；若采血量不足，?yōu)先注入需氧瓶。4）評(píng)估血培養(yǎng)瓶是否完好無損、是否過期。（b）采集：5）采集前，穿刺者按照標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生清潔程序做好手衛(wèi)生，選定穿刺點(diǎn)。6）去除血培養(yǎng)瓶的塑料瓶帽，不要打開金屬封口環(huán)和膠塞，使用75%乙醇消毒，并自然待干。7）穿刺點(diǎn)皮膚消毒：使用2%葡萄糖酸氯已定醇從穿刺點(diǎn)向外劃圈消毒，消毒區(qū)域3 cm 以上，作用時(shí)間30 s。8）穿刺：為防止靜脈滑動(dòng)，戴無菌乳膠手套固定靜脈。9）接種：盡量使用采血針與標(biāo)本瓶直接連接采血，先連接需氧瓶，再連接厭氧瓶。如使用注射器無菌穿刺取血，直接注入血培養(yǎng)瓶，不需要換針頭；血液接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。（c）運(yùn)送：10）使用密封的標(biāo)本盒在2 h 內(nèi)將血培養(yǎng)瓶送至微生物檢測(cè)室；如不能及時(shí)送檢，將血培養(yǎng)瓶置于室溫下，不要冷藏或冷凍。（d）監(jiān)控：11）科室聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室定期對(duì)血培養(yǎng)污染率進(jìn)行評(píng)估，將污染率控制在3%以下。（2）多形式的策略培訓(xùn)和考核：由ICU 院感兼職護(hù)士采用理論授課和操作培訓(xùn)相結(jié)合的形式對(duì)ICU 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行血培養(yǎng)采集方法的培訓(xùn)。①理論授課重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)干預(yù)措施集體實(shí)施的理念和益處。授課內(nèi)容包括：采集時(shí)機(jī)的選擇、采集部位的選擇，皮膚及導(dǎo)管接頭消毒方法，采集前操作者的準(zhǔn)備，采集后標(biāo)本送檢要求。共進(jìn)行4 次理論培訓(xùn)，每次20 min。②操作培訓(xùn)以小組的形式進(jìn)行模擬演練和床邊示范，重點(diǎn)講解各個(gè)操作關(guān)鍵點(diǎn)的技巧，培訓(xùn)時(shí)間為2 周。③送檢方法培訓(xùn)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)2 h 內(nèi)送檢的意義及避免血培養(yǎng)標(biāo)本發(fā)生污染的方法。④培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論和操作考核，對(duì)血培養(yǎng)標(biāo)本采集及送檢操作進(jìn)行持續(xù)的評(píng)價(jià)和再教育。（3）集束化干預(yù)策略執(zhí)行核查：為確保護(hù)士在血培養(yǎng)采集過程中集束化干預(yù)策略正確實(shí)施的依從程度，由護(hù)理組長(zhǎng)開展不定期核查，每月護(hù)士例會(huì)進(jìn)行措施落實(shí)和標(biāo)本污染發(fā)生情況的反饋與鼓勵(lì)，讓醫(yī)護(hù)人員切實(shí)感受到努力的成效和不足之處，針對(duì)落實(shí)不佳的措施提出進(jìn)一步的改進(jìn)方案。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)（1）血培養(yǎng)污染界定：從患者的血液培養(yǎng)物中分離出皮膚或周圍環(huán)境中的常見菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、芽孢桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌等，除非與某些重要的臨床情況有關(guān)，如心內(nèi)膜炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染或與上述微生物反復(fù)陽(yáng)性的血液培養(yǎng)，否則被認(rèn)定為該血培養(yǎng)標(biāo)本污染［6］。（2）血培養(yǎng)污染率，污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例。（3）集束化干預(yù)策略中措施正確實(shí)施的依從率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血培養(yǎng)標(biāo)本污染情況比較對(duì)照組標(biāo)本污染率3.88%（31/798），觀察組標(biāo)本污染率1.23%（10/812），觀察組明顯低于對(duì)照組（χ2=10.372，P＜0.05）。

2.2 集束化干預(yù)策略中措施正確實(shí)施的依從情況2019 年7-12 月共抽查178 例次血培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)集束化干預(yù)策略正確實(shí)施的依從性，依次是：在患者寒戰(zhàn)開始時(shí)、發(fā)熱初起時(shí)、抗菌藥物使用前采集100%、采集前按照標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生清潔程序做好手衛(wèi)生、戴無菌手套100%，采集時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，使用采血針與標(biāo)本瓶直接連接采血、使用注射器無菌穿刺取血，不需要換針頭98.9%；采集前按消毒程序正確消毒穿刺點(diǎn)或?qū)Ч芙宇^，并待干98.3%；使用密封標(biāo)本盒在2 h 內(nèi)將血培養(yǎng)瓶送至微生物檢測(cè)室83.1%。

3 討 論

目前，血培養(yǎng)仍然是診斷和治療血流感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。正確診治需要正確的血培養(yǎng)結(jié)果作為指導(dǎo)，而正確的血培養(yǎng)檢測(cè)前提是采集和送檢合格的血培養(yǎng)標(biāo)本。因此，必須規(guī)范血培養(yǎng)標(biāo)本的采集和運(yùn)送，避免因標(biāo)本的污染，產(chǎn)生錯(cuò)誤的血培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果而誤導(dǎo)臨床治療。

3.1 集束化干預(yù)策略有助于降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染率血培養(yǎng)標(biāo)本污染率的管理涉及到多個(gè)方面，集束干預(yù)策略綜合了標(biāo)本采集前、采集中和送檢的所有環(huán)節(jié)，但并不是有了集束干預(yù)措施，臨床實(shí)踐都能得到改善，只有將集束干預(yù)措施具體到每一項(xiàng)操作中，才能達(dá)到期望的效果，為此我們進(jìn)行了多種形式的培訓(xùn)、考核和再教育，保證了護(hù)士血培養(yǎng)標(biāo)本的采集質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，集束干預(yù)前后的血培養(yǎng)標(biāo)本污染發(fā)生率由3.88%降至了1.23%，符合2017 年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范（WS/T503?2017）中血培養(yǎng)污染率應(yīng)控制在3%以下的要求。

3.2 不定期核查提高了護(hù)士執(zhí)行集束干預(yù)策略措施的依從性集束干預(yù)策略強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中要持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，而不是只執(zhí)行一兩項(xiàng)措施或間斷地執(zhí)行，否則就與集束干預(yù)策略的精神相違背。實(shí)施集束干預(yù)策略的過程中，每日對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作進(jìn)行核查可對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性產(chǎn)生積極影響。消毒液自然待干過程是對(duì)皮膚菌群的殺滅過程，不等消毒液自然干燥，而采用無菌紗布或棉簽擦拭干凈的辦法不能有效消滅血培養(yǎng)采集部位皮膚的菌群。在集束干預(yù)策略執(zhí)行之初，護(hù)士消毒液待干的依從性較難保證，為此在每日晨交班會(huì)上不斷強(qiáng)調(diào)消毒液自然待干的重要性，并開展血培養(yǎng)標(biāo)本采集過程核查，消毒液自然待干的執(zhí)行率由24.0%提升到98.3%，有效杜絕了標(biāo)本污染隱患，為降低科室血培養(yǎng)標(biāo)本污染發(fā)生率奠定了基礎(chǔ)。本研究顯示，通過不定期的核查，在患者寒戰(zhàn)開始時(shí)、發(fā)熱初起時(shí)、抗菌藥物使用前采集血標(biāo)本和采集前按照標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生清潔程序做好手衛(wèi)生、戴無菌手套的執(zhí)行率達(dá)到了100%；采集時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，使用采血針與標(biāo)本瓶直接連接采血，如使用注射器無菌穿刺取血，不需要換針頭的依從率達(dá)到了98.9%；僅使用密封標(biāo)本盒在2 h 內(nèi)將血培養(yǎng)瓶送至微生物檢測(cè)室的依從率為83.1%，這可能與夜間（凌晨12：00-8：00）病房無固定的輸送人員上班，護(hù)士標(biāo)本在室溫下保存有關(guān)。

綜上所述，血培養(yǎng)標(biāo)本污染預(yù)防集束化干預(yù)策略通過多種形式的培訓(xùn)考核及不定期核查，規(guī)范了護(hù)士血培養(yǎng)標(biāo)本采集行為和輸送人員的標(biāo)本送檢行為，可明顯降低血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率，建議推廣應(yīng)用。