ICU舒緩療護跨學(xué)科團隊建設(shè)研究進展*

高雅婷 林 穎 李帥妮 成醫(yī)鋒 周 瑤 洪美容 張若林 樓 妍

舒緩療護(palliative care)又稱姑息照護，是通過跨學(xué)科協(xié)作模式，為生命有限的患者提供照護、預(yù)防和減輕痛苦，盡可能提高患者及其家屬的生活質(zhì)量[1]。重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)舒緩療護主要適用于預(yù)后不良的危重癥患者，如住院死亡或出院后短期內(nèi)死亡、存在嚴(yán)重功能及認知障礙的患者[2]，其核心內(nèi)容包括及時、清晰和富有同情心的溝通；重視患者治療偏好、目標(biāo)和價值觀的決策；為患者提供舒適、有尊嚴(yán)與個體化的身體照護；為患者及其家屬提供心理、精神支持；為團隊自身提供情感和組織支持[3],[4]3-7。ICU開展舒緩療護可以減少患者非受益性的延長生命治療[5]，減輕家屬的心理痛苦[6]，提高ICU臨床人員的滿意度[7]。跨學(xué)科團隊(interdisciplinary team,IDT)協(xié)作是達成ICU舒緩療護目標(biāo)的關(guān)鍵，然而有關(guān)團隊的組成、分工與運作機制，目前尚未有統(tǒng)一的模式。本文通過對ICU舒緩療護IDT的發(fā)展現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國ICU舒緩療護IDT的建設(shè)提供參考。

1 ICU舒緩療護IDT的概念及成員構(gòu)成

1.1 舒緩療護IDT的概念

舒緩療護IDT是由舒緩療護專家團隊與其他臨床人員按需組成的團隊，合作提供持續(xù)性照護，強調(diào)患者和家屬的參與、溝通以及照護的協(xié)調(diào)和延續(xù)性[4]1。IDT以融合為特征，針對臨終患者多病共患、一癥多因的復(fù)雜病情特點，由團隊成員從多方面介入，具有一定的分工基礎(chǔ)，但團隊成員彼此協(xié)作，工作內(nèi)容有交叉，每個團隊成員同時參與解決多方面問題[8]。

1.2 ICU舒緩療護IDT的成員構(gòu)成

ICU舒緩療護的團隊成員包括ICU臨床人員和/或舒緩療護專家[2]。臨床人員包括ICU管床醫(yī)護人員、原科室管床醫(yī)生等[9]。舒緩療護專家包括舒緩療護醫(yī)生、高級實踐護士(advanced practice nurse,APN)、社會工作者、精神支持專家[2]，也有學(xué)者提出可根據(jù)患者的需求納入臨床藥劑師[10]、心理學(xué)家[11]、按摩治療師[11-12]、瑜伽治療師[12]等，一般需具備碩士學(xué)位及執(zhí)業(yè)資格認證[4]6。舒緩療護專家在ICU的主要工作包括引導(dǎo)ICU臨床人員將舒緩療護原則納入實踐，為改善患者癥狀管理提供建議，協(xié)助與患者和/或家屬討論照護目標(biāo)與共同決策，為患者和/或家屬提供心理、社會、精神等多方面支持，必要時將ICU患者轉(zhuǎn)至舒緩療護?？芠10,12-13]。其中，舒緩療護醫(yī)生或APN負責(zé)初始評估，通過參與ICU日常查房，與ICU團隊共同篩查適合開展舒緩療護的患者[5,13]。社會工作者傾向于從優(yōu)勢視角識別家庭優(yōu)勢，從系統(tǒng)化視角評估和處理復(fù)雜需求，促進患者、家屬和醫(yī)療團隊之間的溝通，預(yù)防和調(diào)解決策沖突，提供申請經(jīng)濟援助、安排后事等方面的實際幫助[14]。精神支持專家(如專業(yè)牧師)參與醫(yī)療查房和患者照護會議，通過共情傾聽、表達同理心等方式為患者、家屬、臨床人員提供精神支持[15]。

2 ICU舒緩療護IDT的工作模式

ICU舒緩療護IDT的工作模式可概括為三種：整合模式、咨詢模式和混合模式。每個ICU可根據(jù)自身資源和需求進行實踐。見圖1。

圖1 ICU舒緩療護IDT的工作模式

2.1 整合模式

整合模式(integrative model)即由ICU臨床團隊將舒緩療護理念與實踐融入到日常工作中，適用于具有舒緩療護實踐能力和氛圍的ICU，即ICU臨床人員能夠不斷強化自身相關(guān)知識、技能，且均認可舒緩療護原則在日常實踐中發(fā)揮重要作用[2]。該模式下，ICU醫(yī)護人員具有較全面的舒緩療護知識與技能儲備，有利于與危重癥患者及家屬形成連續(xù)完整的治療關(guān)系。Vuong等[7]研究顯示，ICU臨床人員系統(tǒng)化加強基本舒緩療護措施，包括癥狀管理、與患者/家屬討論照護目標(biāo)與預(yù)先指示，提供心理、精神支持等，可減少患者平均住院時間，增加轉(zhuǎn)為臨終關(guān)懷的人數(shù)，提高臨床人員的滿意度。

2.2 咨詢模式

咨詢模式(consultative model)即由舒緩療護專家團隊為ICU患者及其家屬提供咨詢服務(wù)，適用于舒緩療護專家人員配備充足且專業(yè)水平較高的ICU，且要求ICU臨床人員能合理接受舒緩療護專家的意見[2]。該模式下，何時啟動舒緩療護專家咨詢是關(guān)鍵，研究提出啟動標(biāo)準(zhǔn)從患者的基本情況(高齡、長時間住院、重復(fù)入住ICU)、疾病特征(轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、慢性疾病終末期、持續(xù)多器官衰竭、心臟驟停后、腦出血需機械通氣)、家屬要求或ICU臨床人員推薦舒緩療護咨詢以及臨終決策沖突等[12,16-18]方面進行界定。美國ICU舒緩療護改進項目建議ICU臨床人員、舒緩療護專家和醫(yī)院管理人員結(jié)合每個醫(yī)院或ICU的具體需求，共同協(xié)商調(diào)整啟動標(biāo)準(zhǔn)[19]。Ma等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在ICU早期啟動舒緩療護咨詢，可使患者/家屬更大可能選擇不復(fù)蘇/不插管，向臨終關(guān)懷過渡，同時減少ICU住院期間及出ICU后醫(yī)療資源的利用。

2.3 混合模式

混合模式(mixed model)又稱咨詢整合模式(combined consultative-integrative model)，即把咨詢模式和整合模式相結(jié)合的模式，由ICU臨床人員解決簡單的舒緩療護問題，結(jié)合舒緩療護專家會診處理難以解決的問題[20]。該模式適用于ICU臨床人員與舒緩療護專家雙方能合作提供舒緩療護的ICU，合作方式可根據(jù)舒緩療護專家資源、ICU臨床人員的舒緩療護能力等因素動態(tài)調(diào)整[2]?；旌夏Ｊ降目沙掷m(xù)性優(yōu)于單一模式[21]。Mun等[22]研究驗證了該模式的可行性，ICU臨床人員早期積極開展ICU家庭會議，及時為符合舒緩療護標(biāo)準(zhǔn)的患者轉(zhuǎn)變照護計劃，在效果不佳時由舒緩療護專家介入，提供進一步咨詢服務(wù)。該模式在舒緩療護專家資源短缺的情況下，有助于擴大舒緩療護覆蓋面。我國北京協(xié)和醫(yī)院已開展近似于混合模式的安寧緩和共同照護模式[23]，通過原醫(yī)療和護理團隊發(fā)出申請，舒緩療護專家團隊實施院內(nèi)會診，與原有團隊合作提供照護，但該模式在ICU的具體應(yīng)用效果尚待進一步深入研究。

3 ICU舒緩療護IDT的建設(shè)與實踐

3.1 分層次和多元化培訓(xùn)

Morrison等[24]將ICU舒緩療護人員的核心能力分為初級(primary)、二級(secondary)和三級(tertiary)三類。該分層次培養(yǎng)體系有利于更好地利用現(xiàn)有人力資源，實現(xiàn)逐步提升團隊舒緩療護水平的目標(biāo)。初級舒緩療護技能主要包括與患者/家屬討論照護目標(biāo)、管理痛苦癥狀、了解臨終護理流程等，該技能需要所有ICU團隊成員掌握，適用于照護病情復(fù)雜和預(yù)后不確定的患者[24]。然而，由于缺乏對舒緩療護的認知，ICU醫(yī)護人員面對臨終患者的決策體現(xiàn)出無力感，回避向家屬表達客觀意見[25]。Shaw等[26]對ICU團隊成員進行小組溝通培訓(xùn)，應(yīng)用文獻學(xué)習(xí)、教學(xué)演示、角色扮演教學(xué)方法，結(jié)果顯示可提高團隊成員的溝通信心和家屬的溝通滿意度，可為ICU初級舒緩療護技能培訓(xùn)提供參考。二級舒緩療護技能要求有更高的溝通技能、更全面的癥狀管理知識，可以為團隊其他成員提供初級舒緩療護技能培訓(xùn)，并輔助判斷舒緩療護會診時機[24]，需要ICU團隊的核心成員掌握，一般需要經(jīng)過額外的培訓(xùn)。Anderson等[27]通過培訓(xùn)APN和護士教育者成為舒緩療護培訓(xùn)師，為ICU床邊護士舉辦研討會和定期查房輔導(dǎo)，結(jié)果表明可提高護士的舒緩療護溝通技能，有助于及時識別患者的舒緩療護需求，并動員IDT成員解決需求。但該培訓(xùn)模式對于ICU醫(yī)師的適用性尚待進一步研究。三級舒緩療護技能一般需要舒緩療護專家掌握，能為患者及家屬在整個疾病過程和各種環(huán)境中提供舒緩療護以滿足其需要[24]，其在ICU的工作模式有待進一步梳理。關(guān)于專家認定，并沒有國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國優(yōu)質(zhì)舒緩療護臨床實踐指南[4]6對舒緩療護專家提出教育水平和培訓(xùn)要求，并鼓勵特定學(xué)科進行資格審查和認證。

我國現(xiàn)階段ICU舒緩療護需重點加強ICU團隊成員的初級舒緩療護培訓(xùn)，其次對部分成員進行二級技能培養(yǎng)，并適時發(fā)展舒緩療護?？迫瞬?。目前培訓(xùn)形式尚在探索階段，各個醫(yī)院無統(tǒng)一模式，例如，北京協(xié)和醫(yī)院對舒緩療護病房的全體醫(yī)護人員進行院內(nèi)線上課程培訓(xùn)，掌握初級技能[23]；通過選拔不同科室的醫(yī)護人員參加集中學(xué)習(xí)、小組討論、國際交流等，掌握舒緩療護理念和初步技能，成為日常工作中舒緩療護的實踐者和宣傳者[28]；開展相關(guān)師資培訓(xùn)，培養(yǎng)一批培訓(xùn)師掌握二級技能[23]；選派骨干參加?？婆嘤?xùn)并取得資質(zhì)，獲得三級技能[23]。當(dāng)前專科培訓(xùn)覆蓋面相對較窄，護士為主要培養(yǎng)對象[29]，需進一步推動舒緩療護?？漆t(yī)生、社會工作者等培訓(xùn)體系的建設(shè)，從而為組建IDT提供人才保障。

3.2 結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化式工作流程

ICU舒緩療護IDT的工作流程可分為結(jié)構(gòu)化式和非結(jié)構(gòu)化式兩類。結(jié)構(gòu)化式常見于整合模式，對工作內(nèi)容進行預(yù)先安排，團隊成員分階段將舒緩療護納入常規(guī)實踐。Vuong等[7]研究在患者入住ICU第1天確定醫(yī)療決策者、預(yù)先指示和心肺復(fù)蘇要求，為家屬發(fā)放信息宣傳單，評估并管理患者的疼痛；第3天由社會工作者和精神支持專家提供心理社會與精神支持；第5天舉行跨學(xué)科家庭會議討論診斷、預(yù)后和治療目標(biāo)；結(jié)果顯示ICU患者平均住院時長減少，基本舒緩療護改善，員工滿意度增加。結(jié)構(gòu)化式工作流程可為舒緩療護的開展提供清晰的工作框架，但該流程需對ICU團隊成員有系統(tǒng)的培訓(xùn)和明確的專業(yè)角色分工，更適用于ICU舒緩療護團隊成熟的環(huán)境中。我國當(dāng)前ICU團隊成員舒緩療護技能有待提高，如何增加該流程的適用性及關(guān)注患者和家屬的個性化需求還需要進一步探究。

非結(jié)構(gòu)化式常見于咨詢模式，根據(jù)患者個人情況啟動舒緩療護會診并確定具體照護內(nèi)容。啟動方式包括入院篩查[5,10]、定期查房[10,12]、緊急轉(zhuǎn)診[12]等，由舒緩療護專家團隊會診評估患者和家屬的舒緩療護需求，與臨床人員共同商定照護計劃，并持續(xù)隨訪至出院。Seaman等[30]發(fā)現(xiàn)舒緩療護會診常未得到充分利用，啟動時間較晚且次數(shù)較少，強調(diào)了早期會診的重要性。非結(jié)構(gòu)化式工作流程需重點考慮舒緩療護專家團隊的會診服務(wù)可及性，且ICU患者舒緩療護的啟動標(biāo)準(zhǔn)尚待進一步探索。

3.3 基于共同目標(biāo)的團隊協(xié)同分工合作

IDT成員具有交叉的專業(yè)知識，需在協(xié)作過程中尋找最高效的分工方式。首先，明確共同目標(biāo)，即以患者為中心，尊重患者的治療偏好和價值觀。當(dāng)涉及維持或撤離生命支持治療等重大決定時，推薦以共同決策(shared decision-making,SDM)作為優(yōu)先決策模式[31]，通過早期、定期、有計劃的家庭會議和反復(fù)的IDT會議[32]，使患者、家屬與IDT之間信息有效互換，基于證據(jù)和討論做出最符合患者意愿的治療選擇，達成共識并根據(jù)需要動態(tài)調(diào)整。IDT成員通過保持在溝通和行動上的一致性，培養(yǎng)彼此之間的信任感，從而推進共同目標(biāo)。

其次，團隊成員應(yīng)協(xié)同發(fā)揮所長。醫(yī)生的首要責(zé)任是提供高質(zhì)量的癥狀管理，并判斷疾病軌跡和預(yù)后。在處理與患者的決策代理人的沖突時，舒緩療護醫(yī)生比ICU醫(yī)生更傾向于建立關(guān)系的溝通，較少進行以任務(wù)為中心的溝通[33]。舒緩療護專家可以幫助澄清誤解，并為患者、家屬和臨床人員提供支持性照護[34]。ICU護士最直接接觸患者，善于發(fā)現(xiàn)癥狀變化和治療效果，與患者有獨特的信任關(guān)系，但經(jīng)常缺席與患者和/或家屬的舒緩療護溝通[35]。社會工作者不僅能評估社會心理需求，也能促進患者、家屬及其社會支持群體之間的溝通，幫助實現(xiàn)最佳出院計劃。培訓(xùn)護士或社會工作者擔(dān)任溝通協(xié)調(diào)員(communication facilitator)，又稱家庭導(dǎo)航員(family navigator)，作為臨床人員和家屬之間的溝通橋梁，為患者家屬澄清信息、提供情感支持和協(xié)調(diào)沖突，可減少ICU患者的住院時長和費用，減輕家屬的心理困擾[6,36]。精神支持專家擅長評估患者和家屬的精神痛苦，提供儀式、祈禱或宗教資源，進行情感或精神支持，但目前主要服務(wù)對象為瀕死患者，在決策方面參與度較低[37]。因此，團隊協(xié)作需建立在每個成員掌握舒緩療護技能的基礎(chǔ)上，尊重并支持團隊其他成員的角色，以改善多方溝通為重點，保持開放的跨學(xué)科交流，通過團隊協(xié)同作用，對患者和家屬需求有更深的洞察力和更廣的視角。

3.4 IDT的組織和情感支持

與舒緩療護專家相比，ICU臨床人員由于經(jīng)歷與患者和/或家屬、團隊內(nèi)部和/或團隊間的沖突等原因，發(fā)生倦怠的可能性更高[38]。研究表明，倦怠與個人、環(huán)境、組織多方面因素有關(guān)，常見原因有道德痛苦、共情疲勞以及認為提供不適當(dāng)?shù)恼兆o，影響個人身心健康，增加工作流失率，降低患者滿意度和護理質(zhì)量[39]。美國羅伯特·伍德·約翰遜基金會危重癥臨終關(guān)懷工作組將臨床人員的情感和組織支持納入ICU臨終關(guān)懷質(zhì)量指標(biāo)，包括改善工作流程和團隊協(xié)作(如支持照護團隊同事照顧臨終患者、調(diào)整護理人員和醫(yī)療輪轉(zhuǎn)時間表、團隊定期溝通照護目標(biāo)、由舒緩療護專家教授和示范臨終關(guān)懷)，建立員工支持小組和舉行紀(jì)念患者死亡的儀式[40]。

員工支持小組的形式多樣，通常由具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員主持，臨床人員參與。Weiner[41]組織舒緩療護社會工作者每月為ICU住院醫(yī)師舉辦小組會議，在住院醫(yī)師公開討論引起復(fù)雜情緒的病例時，指導(dǎo)其覺察自身情緒，識別應(yīng)對機制和探索應(yīng)對復(fù)雜情緒的策略，結(jié)果表明絕大多數(shù)住院醫(yī)師表示從中受益，通過剖析自身情緒，促進專業(yè)成長，提高共情能力。Browning等[42]的研究同樣由社會工作者主持會議，ICU護士定期對臨終患者案例進行反思匯報，結(jié)果顯示增加護士對患者預(yù)后問題的建設(shè)性意見表達，有助于緩解其道德困境。員工支持小組成功的關(guān)鍵是主持者熟悉ICU舒緩療護情況，與小組成員之間建立信任關(guān)系，創(chuàng)造安全保密的環(huán)境，積極傾聽和鼓勵表達。國外舒緩療護社會工作者與ICU醫(yī)護人員具有穩(wěn)定的合作關(guān)系，特定的專業(yè)能力使其適合于為醫(yī)護人員提供支持?，F(xiàn)階段我國ICU團隊中社會工作者角色尚較少，其適用性有待進一步探討。

舉行紀(jì)念患者死亡的儀式需要家屬與臨床人員共同參與，根據(jù)文化差異可由不同職業(yè)背景的團隊成員組織。美國學(xué)者Kapoor等[43]舉行“神圣的停頓”儀式，我國程人佳等[44]舉行默哀儀式，二者的共同之處在于設(shè)置注視遺體，向逝者致敬和道別的環(huán)節(jié)；不同之處在于前者由精神支持專家主持，另設(shè)團隊成員彼此之間和對家屬的道謝環(huán)節(jié)；后者由責(zé)任護士主持，另設(shè)脫帽、低頭、閉眼默哀和向遺體三鞠躬環(huán)節(jié)，二者顯示均可幫助ICU臨床人員更好地應(yīng)對由患者死亡帶來的負面情緒。目前，我國ICU中該類儀式尚未普及，有待進一步推廣。

4 結(jié)語

ICU舒緩療護以IDT的形式開展，為ICU患者和家屬提供系統(tǒng)的舒緩療護服務(wù)。目前，我國ICU舒緩療護尚處于初步發(fā)展階段，團隊人員組成、工作模式、協(xié)作機制等均有待探索，以形成適合我國文化特點和醫(yī)療系統(tǒng)框架的模式。通過文獻綜述，可借鑒國外先行經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療團隊的專業(yè)背景，從開展分層式培訓(xùn)教育著手，提升ICU臨床人員的初級舒緩療護知識和技能，逐步將ICU骨干人員著重培養(yǎng)為培訓(xùn)師，發(fā)展舒緩療護?？迫瞬挪⑻剿鱅CU咨詢服務(wù)的提供方式，統(tǒng)一舒緩療護人員的認證標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建階梯式跨學(xué)科梯隊。結(jié)合醫(yī)院人力資源配備特點，在缺乏專家會診的情況下制定ICU臨床人員的結(jié)構(gòu)化舒緩療護實踐流程，在會診服務(wù)可及的情況下可著重研究專家會診啟動標(biāo)準(zhǔn)的適用性，進一步明確團隊成員角色分工，探討引入?yún)f(xié)調(diào)員的橋梁角色，普及ICU家庭會議與IDT會議，增加團隊與家屬、團隊成員之間的溝通互動。此外，通過建立跨學(xué)科的員工支持小組、舉行團隊紀(jì)念儀式等方式，進一步提升團隊的工作效能和促進可持續(xù)性發(fā)展。