老年股骨粗隆間骨折兩種髓內(nèi)固定比較

秦穎達(dá)，李 衡

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊市050051）

股骨粗隆間骨折多見于中年或老年人群，該骨折 在髖關(guān)節(jié)骨折中占比約50%［1］，其中不穩(wěn)定骨折的比例可達(dá) 50%～60%［2］，且死亡率高達(dá) 27%～30%［3，4］。隨著老齡化人口結(jié)構(gòu)的到來，老年人口迅速增加及預(yù)期壽命的延長，使得老年人群發(fā)生髖部骨折的概率大大增加［5］，目前國際與國內(nèi)對于老年股骨粗隆間骨折治療的觀點均是應(yīng)盡早手術(shù)治療［6，7］，從而有效預(yù)防各種并發(fā)癥及獲得更好的療效。隨著內(nèi)固定方式不斷更新，目前髓內(nèi)釘固定因其優(yōu)秀的復(fù)位效果逐漸成為治療股骨粗隆間骨折最常用的手術(shù)方式［8］，其中最具代表性的兩種手術(shù)技術(shù)是股骨近端聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)（InterTan）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘 （proximal femoral nail antirotation,PFNA）［9］。InterTan的雙頭頸螺釘通過相互交鎖的方式提供對粗隆間骨折斷端的加壓效果及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性［10］，PFNA通過打入螺旋刀片加壓骨折端提供良好的穩(wěn)定性及抗旋能力［11］，兩者都實現(xiàn)了微創(chuàng)治療股骨粗隆骨折的目的。本研究旨在分析兩種手術(shù)治療方式在圍手術(shù)期、術(shù)后骨折愈合、功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥方面的差異，從而比較兩種髓內(nèi)固定治療的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷時間為1周內(nèi)的新鮮股骨粗隆間骨折；（2）非高能量暴力導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折；（3）使用PFNA或InterTan手術(shù)治療；（4）隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨粗隆間病理性骨折；（2）髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；（3）因患原發(fā)疾病，如帕金森病、腦出血后遺癥等，無法活動或站立者；（4）多發(fā)骨折及再次股骨粗隆間骨折。

1.2 一般資料

回顧性研究2019年1月—2020年6月于本院治療的老年股骨粗隆間骨折患者，共107例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，InterTan組46例，PFNA組61例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。兩組患者術(shù)前在年齡、性別、側(cè)別、損傷至手術(shù)時間及AO分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

InterTan組：在大粗隆頂點上方約3～4 cm處做縱行直切口，于股骨大粗隆頂點稍內(nèi)側(cè)打入螺紋導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入空心擴(kuò)髓鉆適當(dāng)擴(kuò)髓，將主釘推入股骨近端，調(diào)整前傾角后繼續(xù)推進(jìn)主釘，透視下確認(rèn)主釘已順利進(jìn)入股骨近端且位置良好，在主釘?shù)闹冕斂撞迦敕佬D(zhuǎn)銷，沿防旋銷置入拉力螺釘及加壓螺釘，最后置入遠(yuǎn)端鎖釘，透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好并內(nèi)固定位置滿意，縫合切口。

PFNA組：在大粗隆頂點上方約3～4 cm處做縱行直切口，進(jìn)釘點為大粗隆頂點，用開口錐開口，在開口處置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，選取合適長度主釘推入股骨近端，沿主釘孔置入螺紋導(dǎo)針至頭頸中下方，測深后打入合適長度螺旋刀片，最后置入遠(yuǎn)端鎖釘，透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好并內(nèi)固定位置滿意，縫合切口。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 d。術(shù)后12 h開始抗凝治療。引導(dǎo)患者臥床行患肢主動或被動屈伸髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。術(shù)后1個月來院復(fù)查X線片。術(shù)后3個月開始完全負(fù)重獨立行走，術(shù)后6、12個月定時復(fù)查X線片。

1.4 評價指標(biāo)

比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合等級及住院時間。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和髖關(guān)節(jié)伸-屈活動度（range of motion,ROM）評價臨床療效。行影像學(xué)檢查，評價骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)為解剖復(fù)位，良為側(cè)方移位<3 mm，無成角移位，可側(cè)方移位≥3 mm，成角移位<10°，差成角≥10°。以骨折線模糊為標(biāo)準(zhǔn)記錄骨折愈合時間。測量股骨頸干角、股骨頭頸長度和項尖距；與術(shù)后即刻比較，判定術(shù)后3個月和末次隨訪時是否發(fā)生髖內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮畸形和尖頂距縮小。記錄內(nèi)固定物改變情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料詳見表2。PFNA組手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)均優(yōu)于InterTan組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；InterTan組住院時間少于PFNA組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者手術(shù)切口均一期愈合并于術(shù)后14 d拆線，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪時間為12～18個月，平均（13.84±1.59）個月。隨術(shù)后時間推移，兩組患者患肢疼痛逐漸減輕，患側(cè)下肢功能逐步改善。隨訪期間InterTan組無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，PFNA組1例在術(shù)后14個月因意外扭傷導(dǎo)致對側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，再次行踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。所有患者隨訪期間均未發(fā)生嚴(yán)重血栓并發(fā)癥，未出現(xiàn)患側(cè)髖部疼痛加劇、活動受限等現(xiàn)象。

兩組患者隨訪結(jié)果詳見表3。末次隨訪時，所有患者均可獨立行走，兩組患者下地行走時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），InterTan組恢復(fù)完全負(fù)重活動時間顯著早于PFNA組（P<0.05）。與術(shù)后3個月相比，末次隨訪時兩組VAS評分顯著減少（P<0.05），而髖伸-屈ROM和Harris評分顯著增加（P<0.05）。術(shù)后3個月和末次隨訪時，兩組間VAS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月時In?terTan組的髖伸屈ROM及Harris評分均顯著優(yōu)于PFNA組（P<0.05），但末次隨訪兩組間髖伸屈ROM及Harris評分的差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時間點指標(biāo)下地行走時間（d）完全負(fù)重活動（周）V A S評分（分）I n t e r T a n組（n=4 6）2 0.2 0±1.9 8 1 3.0 2±1.3 9 P F N A組（n=6 1）2 0.2 8±2.0 7 1 3.8 7±1.5 0 P值0.8 3 5 0.0 0 4 0.1 6 3 0.7 6 0術(shù)后3個月末次隨訪P值3.4 3±1.2 0 2.3 3±0.9 4<0.0 0 1 3.0 8±1.3 5 2.2 6±1.1 5<0.0 0 1髖伸屈R O M（°）<0.0 0 1 0.1 8 5術(shù)后3個月末次隨訪P值8 4.8 9±7.6 6 1 3 2.9 6±1 0.4 7<0.0 0 1 8 0.1 5±6.0 8 1 2 9.1 0±1 7.3 7<0.0 0 1 H a r r i s評分（分）0.0 2 5 0.1 5 4術(shù)后3個月末次隨訪P值7 1.4 3±4.1 7 8 3.2 6±4.0 1<0.0 0 1 6 9.8 4±3.1 3 8 3.9 6±4.4 5<0.0 0 1

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4。術(shù)后影像顯示兩組的骨折復(fù)位質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。InterTan組骨折愈合時間顯著早于PFNA組（P<0.05）。Inter?Tan組在術(shù)后3個月及末次隨訪中出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮畸形和尖頂距縮小的比率均顯著少于PF?NA組（P<0.05）。至末次隨訪時，所有患者均達(dá)到骨性愈合，均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂等不良影像表現(xiàn)。兩組典型病例影像見圖1、圖2。

圖1 患者，女，74歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行InterTan內(nèi)固定治療 1a:傷后患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片示AO/OTA 31-A2.2型股骨粗隆間骨折 1b:術(shù)后即刻正位X線片示骨折復(fù)位好，內(nèi)固定物位置良好 1c:術(shù)后1個月正位X線片示骨折和內(nèi)固定物無移位 1d:術(shù)后約3個月正位X線片示骨折已骨性愈合

圖2 患者，女，69歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行PFNA內(nèi)固定 2a:傷后患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片示AO/OTA 31-A2.1型股骨粗隆間骨折 2b:術(shù)后即刻正位X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好 2c:術(shù)后1個月正位X線片示內(nèi)固定位置良好 2d:術(shù)后3個月正位X線片示骨折已骨性愈合

表4 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

3 討論

PFNA的單螺旋刀片和InterTan的雙交鎖螺釘都解決了雙近端鎖釘容易發(fā)生的Z-效應(yīng)［12，13］，也都具有較強的抗股骨頸內(nèi)翻及短縮效應(yīng)。PFNA裝置通過螺旋刀片打入頭頸骨質(zhì)的過程中對骨折斷產(chǎn)生加壓作用［14］，而InterTan的平行雙鎖釘系統(tǒng)，通過拉力螺釘和加壓螺釘?shù)慕绘i實現(xiàn)了骨折端線性加壓作用，這樣的加壓效果比PFNA單個螺旋刀片產(chǎn)生的加壓作用更強且更穩(wěn)定，同時雙釘平行交鎖增加了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。在Huang［15］的研究中，對16具新鮮尸體建立股骨粗隆間骨折，將其均分為兩組，每組8個對象，分別采用PFNA及InterTan固定，并在體外進(jìn)行縱向外力荷載試驗，比較兩組的最大失效荷載壓力大小，結(jié)果顯示在抗移位方面，InterTan組比PFNA組高30%，阻力扭矩增加27%，而且剛度也更強。Santo?ni［16］通過對9具尸體股骨標(biāo)本的研究，對比PFNA和InterTan的抗旋強度方面也得出了類似的結(jié)論，即平行雙釘交鎖系統(tǒng)能夠提供更好的穩(wěn)定性及防旋效應(yīng)。

本研究顯示，PFNA組比InterTan組手術(shù)用時更短，術(shù)中所需的透視次數(shù)更少，術(shù)中出血量更少，這與Nherera等［17］的研究相似，因為單枚PFNA螺旋刀片置入頭頸部過程只需一次擴(kuò)髓和置釘，而Inter?Tan裝置的平行雙鎖釘系統(tǒng)需要分兩次擴(kuò)髓和置釘，增加了擴(kuò)髓的面積從而增加了出血量，并且額外的置釘步驟會增加術(shù)中透視的次數(shù)，進(jìn)而增加手術(shù)時間。

InterTan組發(fā)生股骨頸短縮、股骨頸內(nèi)翻及尖頂距縮短的概率比PFNA組更低，其原因在于兩種裝置的生物力學(xué)差異。有研究證實在結(jié)構(gòu)設(shè)計方面Inter?Tan比PFNA具有更高的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及更高的靜態(tài)穩(wěn)定性［18］，InterTan近端拉力螺釘?shù)慕孛娼菪危蛊湓诠晒墙藚^(qū)域的固定更牢靠，雙釘系統(tǒng)比單螺旋刀片具有較更高的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)PFNA組尖頂距縮小的例數(shù)明顯多于InterTan組?？梢奝FNA裝置的螺旋刀片在術(shù)后更長的一段時間里比InterTan裝置的雙鎖釘系統(tǒng)更容易發(fā)生退出［19］，這可能與PFNA單純依靠螺旋刀片的加壓作用，無法長久維持原有的把持力有關(guān)，InterTan裝置的平行雙釘系統(tǒng)可以更好地維持穩(wěn)定性從而減少內(nèi)固定物的位移，但尖頂距的縮小是否與術(shù)后并發(fā)癥具有明確因果關(guān)系，還需要進(jìn)一步的研究證實。如果隨訪時間更長，兩者尖頂距改變的差異可能會更加明顯。

本研究顯示，InterTan組所需的平均骨折愈合時間少于PFNA組，這可能與兩者在置釘過程中的對斷端加壓效果有關(guān)，InterTan的雙鎖釘系統(tǒng)的加壓效果比PFNA裝置更有效，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更高［20］。Inter?Tan組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及髖屈伸ROM高于PFNA組，原因可能是InterTan的穩(wěn)定性更高，抗旋能力更強，可以允許患者更早地進(jìn)行完全負(fù)重活動及良好的髖關(guān)節(jié)活動［21］。兩組的髖關(guān)節(jié)功能及活動在末次隨訪時并沒有明顯的差異，說明二者對于股骨粗隆間骨折的療效基本無差別，同時兩種內(nèi)固定方式對患肢功能的影響并沒有顯著的差別。

綜上所述，PFNA和InterTan治療股骨粗隆間骨折各具優(yōu)勢，PFNA組手術(shù)時間更短，出血量更小，術(shù)中透視次數(shù)更少，在圍手術(shù)期具有更高的優(yōu)勢，對于身體機(jī)能較差但尚能接受手術(shù)治療的患者安全系數(shù)更高；InterTan組在骨折愈合及術(shù)后功能的恢復(fù)更具優(yōu)勢，并且發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險更低，能允許患者更早進(jìn)行完全負(fù)重活動，從而加速患肢的功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究尚存在一定局限性:（1）樣本量不夠大，隨訪時間較短，若增加隨訪對象數(shù)量及延長隨訪時間，能更好地反應(yīng)兩種手術(shù)方式發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的差異；（2）該研究對象主要為老年患者，隨著隨訪時間的延長患者因其他原因?qū)е碌乃劳鰪亩鴣G失隨訪的跟進(jìn)是一種不可抗力。