兩種腓骨側(cè)固定踝外側(cè)韌帶復(fù)合體重建的比較△

劉曉華，石慧生，張 磊*，孫 晉，馬 佳，張 晟，姜 博，李 妍，韓慶欣，范丁園，陳宇琦

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)四科，北京100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體（lateral ligament com?plex）主要是由距腓前韌帶（anterior talofibular liga?ment,ATFL）及跟腓韌帶（calcaneofibular ligament,CFL）組成，其生理功能主要是限制距骨內(nèi)翻內(nèi)旋，和位于內(nèi)側(cè)的三角韌帶共同維持踝關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)扭傷是導(dǎo)致外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷的主要原因。據(jù)報(bào)道，在初次外踝扭傷的患者中伴隨ATFL和CFT損傷的概率分別為75%和41%，二者同時(shí)損傷的概率約為 5%［1］。

對(duì)于初次扭傷的患者，大部分經(jīng)保守治療可獲得滿(mǎn)意臨床療效，但保守治療韌帶往往愈合不良，仍有約40%的患者伴有踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、打軟、酸痛、運(yùn)動(dòng)恐懼等慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)（chronic lateral an?kle instability,CLAI） 癥狀需進(jìn)一步行手術(shù)治療［2］。手術(shù)治療方式包括韌帶修復(fù)和重建兩種，修復(fù)手術(shù)是目前主要的治療方式［3］，但對(duì)于韌帶殘端明顯缺損或嚴(yán)重瘢痕化、體重較大、運(yùn)動(dòng)需求較高及韌帶多發(fā)松弛的患者而言重建手術(shù)可獲得更好的臨床療效［3，4］。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體重建手術(shù)腓骨端移植物固定方式目前有界面螺釘、帶線(xiàn)錨釘、紐扣鋼板懸吊固定及移植物橫穿腓骨遠(yuǎn)端等。本團(tuán)隊(duì)該手術(shù)ATFL距骨端止點(diǎn)采用帶線(xiàn)錨釘固定，CFL跟骨端為界面螺釘固定，腓骨端止點(diǎn)為肌腱橫穿腓骨遠(yuǎn)端直接固定（di?rect suspension,DS）或紐扣鋼板懸吊固定（button suspension,BS）兩種方式（圖1），具體方式根據(jù)患者意愿選擇。本文回顧性分析了2015年1月—2018年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)四科行踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體重建手術(shù)，距骨及跟骨止點(diǎn)采用相同的固定方式，腓骨端移植物分別采用以上兩種不同固定方式患者的臨床資料，對(duì)比研究?jī)煞N術(shù)式的臨床效果及優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷病史，踝關(guān)節(jié)有打軟，不穩(wěn)感，反復(fù)腫脹等癥狀；（2）專(zhuān)科檢查提示ATFL和CFL損傷：前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性及內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）應(yīng)力位X線(xiàn)片距骨前移>9 mm及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度>10°；（4）確診ATFL合并CFL損傷，并行直接懸吊固定術(shù)或紐扣懸吊固定術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有骨折、軟骨損傷或下脛腓聯(lián)合韌帶損傷同時(shí)行其他手術(shù)治療；（2）術(shù)前伴有功能性不穩(wěn)；（3）術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨 Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)>Ⅱ級(jí)［5］；（4）失訪(fǎng)，臨床資料缺失或不完整。

1.2 一般資料

2015年1月—2018年12月，共65例慢性外踝不穩(wěn)患者納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，按照患者意愿行直接懸吊固定術(shù)或紐扣懸吊固定術(shù)分為兩組。兩組患者一般資料見(jiàn)表1，兩組患者性別、年齡、平均扭傷次數(shù)及從初次扭傷至接受手術(shù)的時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)方法采用改良Brostr?m手術(shù)入路，取自體股薄肌腱作為移植物［6］。距骨及跟骨止點(diǎn)采用相同的固定方式，腓骨端移植物分別采用兩種不同固定方式。

直接懸吊組：于腓骨遠(yuǎn)端約1 cm處由前向后做一3 mm隧道，移植物直接穿過(guò)隧道，腓骨側(cè)不做固定（圖1a）。

紐扣懸吊組：先將移植物對(duì)折，Orthocord縫線(xiàn)穿過(guò)紐扣鋼板及肌腱對(duì)折端，形成自鎖環(huán)，腓骨端選“無(wú)名結(jié)節(jié)”自前向后上做一4.5 mm斜行隧道，牽引線(xiàn)將紐扣鋼板由前向后穿過(guò)腓骨隧道，由腓骨背側(cè)拉出翻轉(zhuǎn)并緊貼骨皮質(zhì)，拉緊預(yù)置Orthocord縫線(xiàn)打結(jié)（圖1b）。

圖1 ATFL重建術(shù)兩種移植物腓骨側(cè)固定方式示意圖1a:直接懸吊術(shù)式 1b:紐扣鋼板懸吊固定

術(shù)后3周內(nèi)踝關(guān)節(jié)石膏固定，4～6周支具固定，術(shù)后3周后允許部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。采用美國(guó)足踝外科踝功能評(píng)分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）［7］，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （visu?al analogue scale,VAS）［8］，前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，以及術(shù)側(cè)和健側(cè)背伸-跖屈、內(nèi)翻-外翻活動(dòng)度（range of motion,ROM）的差值（術(shù)側(cè)-健側(cè)）評(píng)價(jià)臨床效果。

行MRI檢查，采用踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎核磁評(píng)分（MRI scoring of osteoarthritis of ankle,MSOA）將踝關(guān)節(jié)分為16個(gè)區(qū)域［9］，分別從骨髓水腫，軟骨下骨囊變，軟骨完整性三方面來(lái)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎程度和腱骨愈合程度。骨髓水腫和軟骨下骨囊變記錄為“有（1分）”或“無(wú)（0分）”，軟骨按缺損程度分為6級(jí)（0～5分），共122分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下地時(shí)間及住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。切口愈合方面，直接懸吊組34例中，甲級(jí)愈合33例，乙級(jí)愈合1例，丙級(jí)愈合0例；紐扣懸吊組31例中，甲級(jí)愈合31例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.340）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P值手術(shù)時(shí)間（m i n）切口長(zhǎng)度（c m）術(shù)中出血量（m l）下地時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）直接懸吊組（n=3 4）6 4.2 9±1 4.2 2 5.3 7±0.6 1 8 1.3 5±2 1.7 0 3.0 9±1.3 8 1 1.0 6±2.2 6紐扣懸吊組（n=3 1）6 5.9 7±1 3.4 9 5.5 6±0.7 7 7 2.1 9±2 2.4 9 3.5 5±1.4 6 1 0.2 6±1.8 8 0.6 2 9 0.2 6 4 0.1 0 0 0.1 9 6 0.1 2 7

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

兩組患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間9～25個(gè)月，平均（16.31±7.45）個(gè)月。隨訪(fǎng)過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)切口潰瘍、移植物失效、再次翻修以及功能性不穩(wěn)等不良事件。隨時(shí)間推移，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善，體格檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，生活質(zhì)量明顯提高。末次隨訪(fǎng)時(shí)，直接懸吊組有3例患者自覺(jué)踝關(guān)節(jié)“過(guò)緊”，1例自覺(jué)踝關(guān)節(jié)外側(cè)異物感。紐扣懸吊組1例患者劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)輕微酸痛，休息后可緩解。

兩組患者隨訪(fǎng)資料見(jiàn)表3。隨時(shí)間推移，兩組患者AOFAS評(píng)分顯著增加（P<0.05），而VAS評(píng)分顯著降低（P<0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，紐扣懸吊組的AOFAS評(píng)分顯著高于直接懸吊組（P<0.05），而其他相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間AOFAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月紐扣懸吊組的VAS評(píng)分顯著低于直接懸吊組（P<0.05），而其他相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前兩組患者抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)均為陽(yáng)性，末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性（P<0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間在抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者雙側(cè)背伸-跖屈ROM差值和雙側(cè)內(nèi)翻-外翻ROM差值均顯著減少（P<0.05）。術(shù)前兩組間2個(gè)ROM的雙側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪(fǎng)時(shí)，紐扣懸吊組雙側(cè)背伸-跖屈ROM差值和雙側(cè)內(nèi)翻-外翻ROM差值均小于直接懸吊組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果與比較

2.3 影像評(píng)估

末次隨訪(fǎng)兩組患者M(jìn)RI T2加權(quán)像評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表4，紐扣懸吊組的骨髓水腫評(píng)分顯著低于直接懸吊組（P<0.05），而兩組的軟骨囊性變、軟骨缺損和總分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)后12個(gè)月兩種術(shù)式MRI表現(xiàn) 2a,2b:直接懸吊固定術(shù)后12個(gè)月，MRI T2加權(quán)像提示ATFL、CFL走形及張力可，骨隧道周?chē)梢?jiàn)大片骨髓水腫 2c,2d:紐扣懸吊固定術(shù)后12個(gè)月，MRI T2加權(quán)像提示ATFL、CFL走形及張力可，骨隧道愈合可，可見(jiàn)少量骨髓水腫

表4 末次隨訪(fǎng)兩組患者M(jìn)RI影像評(píng)分結(jié)果 （±s） 與比較

表4 末次隨訪(fǎng)兩組患者M(jìn)RI影像評(píng)分結(jié)果 （±s） 與比較

指標(biāo)骨髓水腫軟骨囊性變直接懸吊組2.8 3±1.1 7 2.0 4±0.7 5紐扣懸吊組1.9 1±0.8 5 2.1 9±0.8 5 P值0.0 0 4 0.8 4 7軟骨缺損總分2.5 7±1.6 3 7.1 7±2.0 4 2.2 9±1.6 5 6.5 6±2.2 5 0.5 7 0 0.3 4 2

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體解剖重建手術(shù)目的是通過(guò)將移植物盡可能的固定于原有韌帶附著點(diǎn)的位置，從而獲得術(shù)后正?；蚴墙咏５孽钻P(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制［10-12］。解剖重建手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于距腓前韌帶和跟腓韌帶的腓骨側(cè)解剖止點(diǎn)的重建，Burks等［13］報(bào)道，距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點(diǎn)中心位于腓骨尖近側(cè)10.1 mm和8.1 mm處，兩者有部分重疊。但腓骨遠(yuǎn)端區(qū)域有限，加之ATFL和CFL各自足印區(qū)在腓骨遠(yuǎn)端僅有部分相交于“無(wú)名結(jié)節(jié)”處，有限的區(qū)域增加隧道數(shù)量同時(shí)也增加了骨折和隧道貫通風(fēng)險(xiǎn)，因此作者選擇單隧道重建方式。因腓骨遠(yuǎn)端韌帶的固定方式的不同衍生出了多種不同的術(shù)式，除了本文提及的直接懸吊和紐扣鋼板懸吊固定外，還可用帶線(xiàn)錨釘、界面螺釘［10］等方式固定。但移植物在骨道內(nèi)的牢固程度是腱骨愈合的基礎(chǔ)，肌腱橫穿腓骨遠(yuǎn)端無(wú)任何固定的方式移植物在隧道內(nèi)的穩(wěn)定性主要依靠移植物和骨隧道的摩擦力，術(shù)后移植物在隧道內(nèi)存在滑動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，不利于早期愈合。界面螺釘雖然保證了移植物的固定強(qiáng)度，卻增加了骨隧道的直接壓力和螺釘對(duì)肌腱的切割，而采用紐扣鋼板懸吊固定可將壓力轉(zhuǎn)移至堅(jiān)硬的外側(cè)骨皮質(zhì)，在保證移植物的牢固程度的前提下，創(chuàng)造更好的腱骨愈合條件，且減少隧道孔數(shù)一定程度上減少了手術(shù)操作流程和手術(shù)時(shí)間。因此本組病例中，紐扣鋼板懸吊固定組術(shù)后早期的功能疼痛評(píng)分優(yōu)于移植物橫穿腓骨遠(yuǎn)端非固定組，且末次隨訪(fǎng)時(shí)骨隧道骨髓水腫程度也較低，這意味著無(wú)論是術(shù)后恢復(fù)還是腱骨愈合程度，紐扣懸吊固定術(shù)均優(yōu)于直接懸吊術(shù)，可能與兩種固定方式骨隧道內(nèi)移植物的牢固程度相關(guān)，紐扣懸吊固定術(shù)可有效避免移植物在骨隧道內(nèi)滑動(dòng)，牢固程度更好。

本研究結(jié)果顯示，兩種方式術(shù)后短期內(nèi)患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較健側(cè)均不同程度減少，直接懸吊組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于紐扣懸吊組，這是因?yàn)橹苯討业跣g(shù)式屬非解剖重建，重建韌帶止點(diǎn)和走形和原生韌帶相比存在較大差異，只能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性，無(wú)法保證韌帶解剖功能。這雖然不影響患者日常生活，但在實(shí)際隨訪(fǎng)中直接懸吊組有部分患者自述存在踝關(guān)節(jié)“過(guò)緊”癥狀。外側(cè)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效導(dǎo)致失穩(wěn)是引起患者腫痛及反復(fù)扭傷等癥狀的主要原因，手術(shù)重建的目的在于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在本研究中，兩種術(shù)式在短期內(nèi)功能和疼痛癥狀與術(shù)前相比均獲得明顯改善，罹患骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加，這與已報(bào)道［11］的類(lèi)似術(shù)式的研究結(jié)果相一致。

本研究的局限性：（1）未針對(duì)術(shù)后少數(shù)患者主訴踝關(guān)節(jié)“過(guò)緊”及異物感進(jìn)行更深一步研究；（2）本研究針對(duì)同類(lèi)別兩種術(shù)式進(jìn)行研究，未對(duì)照直接修復(fù)或解剖重建術(shù)式直觀(guān)體現(xiàn)其臨床價(jià)值；（3）回顧性研究因病例數(shù)較少導(dǎo)致研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)過(guò)短。

綜上所述，直接懸吊和紐扣懸吊固定術(shù)式均可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定，在短期內(nèi)獲得滿(mǎn)意的臨床療效。紐扣懸吊固定術(shù)式在創(chuàng)造更好的腱骨愈合條件的同時(shí)減少了隧道數(shù)量，一定程度上提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)技術(shù)門(mén)檻，是一種安全有效的手術(shù)重建治療方式。