顱中窩入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)聽力保留技術(shù)研究

陳繼躍，馬曉彥，丁志偉，張 馳，曹 偉，王方園，吳 南，王國建，韓維舉，戴 樸，韓東一，申衛(wèi)東，楊仕明

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部 國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 聾病教育部重點實驗室 聾病防治北京市重點實驗室，北京 100853

管內(nèi)型聽神經(jīng)瘤(局限于內(nèi)聽道內(nèi)的微小聽神經(jīng)瘤)治療的挑戰(zhàn)是聽力保留，目前常用的經(jīng)乙狀竇后入路和顱中窩入路手術(shù)均可能通過保全迷路結(jié)構(gòu)和血供而保留聽力，尤其顱中窩入路可在不破壞迷路結(jié)構(gòu)的前提下充分顯露內(nèi)聽道全長[1-4]。研究表明，顱中窩入路切除管內(nèi)型聽神經(jīng)瘤時聽力保留的指征包括術(shù)前聽力良好[5]、腫瘤較小[4,6]、腫瘤來源于前庭上神經(jīng)[7]、顱腦MRI T2加權(quán)成像存在“腦脊液帽”[8]以及腫瘤與蝸神經(jīng)之間無粘連[9]。文獻報道，顱中窩入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后聽力保留的比例存在差異，介于59%～86%之間[3,10-12]。本研究重點對管內(nèi)型聽神經(jīng)瘤患者行顱中窩入路切除術(shù)時聽神經(jīng)功能的保留技術(shù)進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集并分析2006年5月至2021年5月中國人民解放軍總醫(yī)院行經(jīng)顱中窩入路切除術(shù)的管內(nèi)型聽神經(jīng)瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)1990年Tos聽神經(jīng)腫瘤分級系統(tǒng)診斷為管內(nèi)型聽神經(jīng)瘤[13]；(2)術(shù)前均行高分辨率顳骨薄層CT及顱腦MRI檢查(圖1)；(3)聽力保留原則：腫瘤側(cè)耳的平均聽閾(純音聽閾0.5 kHz、1 kHz、2 kHz和4 kHz的平均聽閾)≤50 dB HL、言語識別率(speech discrimination score,SDS)≥50%、腫瘤直徑小于1.5 cm[14]；(4)術(shù)前與術(shù)后均采用美國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(American Academy of Otolaryn-gology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)聽力分級標(biāo)準(zhǔn)進行聽力分級[15]，采用House-Brackmann(HB)分級[16]進行面神經(jīng)功能評定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同期行顱腦其他部位手術(shù)；(2)除顱中窩入路切除術(shù)外，還采用其他入路的患者。

圖1 1例管內(nèi)型聽神經(jīng)瘤患者(男，13歲)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果A.顳骨CT示內(nèi)聽道口處骨質(zhì)變薄(箭頭)、腫瘤側(cè)內(nèi)聽道(箭頭)；B.顳骨CT示非腫瘤側(cè)內(nèi)聽道無明顯擴大；C.顱腦MRI 水平位T2加權(quán)成像可見腫瘤(黃色箭頭)與腦脊液(紅色箭頭)；D.顱腦MRI冠狀位T1增強成像示腫瘤明顯強化(箭頭)

本研究已通過中國人民解放軍總醫(yī)院倫理審查委員會審批(審批號：s2021-179-02)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料、聽力分級及面神經(jīng)功能等臨床資料。

1.2.2 顱中窩入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)操作要點

患者取仰臥位，經(jīng)口氣管插管、全身麻醉。術(shù)前置面神經(jīng)監(jiān)測電極及ECocG電極，并固定。手術(shù)全程監(jiān)測面神經(jīng)和聽力?；级希枰?%碘酒及75%酒精消毒患側(cè)耳周及頭部皮膚，常規(guī)鋪手術(shù)巾。(1)開窗：以電鉆于顳骨鱗部開一大小約4.0 cm×4.0 cm骨窗。骨窗的前2/3位于外耳道前方，后1/3位于外耳道后方。骨窗下緣接近顳線。(2)定位內(nèi)聽道：依次暴露面神經(jīng)裂孔及弓狀隆起，依此為標(biāo)志采用House、Fisch或Sanna法確定內(nèi)聽道位置(圖2A)。(3)暴露腫瘤：由內(nèi)聽道底部朝向內(nèi)聽道口方向磨除內(nèi)聽道頂壁，充分磨除內(nèi)聽道前后唇，向外磨除內(nèi)聽道底的骨質(zhì)并暴露垂直嵴。沿內(nèi)聽道后緣由外向內(nèi)的方向縱行切開硬腦膜，可見內(nèi)聽道被淡紅色瘤體占據(jù)(圖2B)。(4)鑒別腫瘤來源：根據(jù)垂直嵴的位置，確認面神經(jīng)和前庭上神經(jīng)，以神經(jīng)勾分離并暴露前庭上神經(jīng)，確認腫瘤來源于前庭上神經(jīng)或前庭下神經(jīng)。(5)評估腫瘤與蝸神經(jīng)之間的粘連程度：在垂直嵴后方勾除腫瘤外側(cè)的前庭上神經(jīng)(圖2C)，然后切開腫瘤包膜、分離瘤體與內(nèi)聽道口周圍的蛛網(wǎng)膜，判斷腫瘤與蝸神經(jīng)的粘連程度，從內(nèi)聽道底向內(nèi)分離瘤體表面的粘連、游離瘤體，完整切除腫瘤(圖2D)。(6)判斷面神經(jīng)和蝸神經(jīng)功能狀態(tài)：檢查面神經(jīng)(術(shù)中若面神經(jīng)與腫瘤粘連緊密或被腫瘤包繞，需離斷面神經(jīng))、蝸神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)、內(nèi)耳滋養(yǎng)血管保存完整，以0.05 mA的面神經(jīng)監(jiān)測儀檢查面神經(jīng)肌電反應(yīng)良好(即確保面神經(jīng)解剖和功能完整)，如果未引出肌電反應(yīng)則逐漸增大電流刺激量，直至引出面神經(jīng)肌電反應(yīng)，以確保面神經(jīng)的連續(xù)性。(7)關(guān)閉術(shù)腔：自切口處取顳筋膜封閉內(nèi)聽道骨質(zhì)缺損區(qū)(圖2E)。

圖2 經(jīng)顱中窩入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)操作要點A.尋找內(nèi)聽道標(biāo)志巖淺大神經(jīng)、面神經(jīng)裂孔、面神經(jīng)骨管及上半規(guī)管；B.磨除內(nèi)聽道上壁骨質(zhì)，暴露瘤體；C.對來源于前庭上神經(jīng)的腫瘤，切斷前庭上神經(jīng)，充分暴露和分離瘤體；D.游離瘤體并完整切除腫瘤；E.采用顳筋膜封閉內(nèi)聽道骨質(zhì)缺損區(qū)

1.2.3 手術(shù)前后聽神經(jīng)功能評價

術(shù)前與術(shù)后隨訪時，采用AAO-HNS聽力分級標(biāo)準(zhǔn)[15]對所有患者的聽神經(jīng)功能進行評估：(1)A級：純音平均聽閾(pure tone average,PTA)≤30 dB HL且SDS≥70%，為聽力良好；(2)B級：PTA≤50 dB HL且SDS≥50%，為有實用聽力；(3)C級：PTA>50 dB HL且SDS≥50%，為有可用聽力；(4)D級：SDS<50%，為無可用聽力。實用聽力保留率為術(shù)后A級與B級患者例數(shù)之和占術(shù)前A級與B級患者例數(shù)之和的百分率；可用聽力保留率為術(shù)后A級、B級、C級患者例數(shù)之和占術(shù)前A級、B級、C級患者例數(shù)之和的百分率。

1.3 隨訪

術(shù)后14 d于我院行純音測聽、聲導(dǎo)抗和言語測聽。術(shù)后5年內(nèi)每隔1年在我院門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行純音測聽、聲導(dǎo)抗、SDS和顱腦MRI檢查，觀察腫瘤復(fù)發(fā)及聽力變化情況。5年后采用電話隨訪，記錄患者病情變化。

1.4 質(zhì)量控制

(1)手術(shù)均由同一團隊醫(yī)師完成，減少因醫(yī)師水平不同導(dǎo)致的誤差；(2)數(shù)據(jù)整理時，由1名工作人員進行數(shù)據(jù)錄入，2名工作人員分別對錄入的數(shù)據(jù)進行核對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料(年齡、腫瘤直徑)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料(可用聽力保留率、實用聽力保留率)以百分?jǐn)?shù)(頻數(shù))表示。采用Agresti-Coull法計算可用聽力保留率、實用聽力保留率的置信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共22例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的管內(nèi)型聽神經(jīng)瘤患者入選本研究。其中男性8例，女性14例；平均年齡(41.4±12.9)歲(范圍：13～60歲)；腫瘤位于左耳9例，右耳13例；以耳鳴為首發(fā)癥狀19例，聽力下降12例，眩暈或頭暈9例，小腦共濟失調(diào)2例，頭痛1例。腫瘤直徑(1.28±1.86)cm；HB分級Ⅰ級21例，Ⅲ級1例。符合聽力保留原則17例，余5例保留殘余聽力。

2.2 手術(shù)治療結(jié)果

22例患者均完整切除腫瘤，術(shù)后均無腦脊液漏、硬膜外血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。其中1例術(shù)后因顳葉局限性出血出現(xiàn)頭痛，經(jīng)對癥處理后癥狀逐漸消失。1例因面神經(jīng)被腫瘤壓迫變扁，且與腫瘤粘連緊密，術(shù)中發(fā)生面神經(jīng)損傷，行耳大神經(jīng)移植面神經(jīng)橋接術(shù)。中位隨訪4.9年(范圍：2個月至15年)，無失訪病例，均無腫瘤復(fù)發(fā)。

2.3 手術(shù)前后聽神經(jīng)功能比較

如表1所示，22例患者中，術(shù)前有實用聽力17例(77.3%,95% CI:58.3%～96.3%)，有可用聽力19例(86.4%,95% CI:70.8%～100%)。術(shù)后實用聽力保留率為52.9%(9/17,95% CI:26.5%～79.4%)，可用聽力保留率為73.7%(14/19,95% CI:51.9%～95.5%)(圖3)。

圖3 1例聽神經(jīng)瘤患者(女，46歲)術(shù)前與術(shù)后純音聽力圖A.術(shù)前純音聽力圖；B.術(shù)后3年純音聽力圖

表1 22例聽神經(jīng)瘤患者手術(shù)前后美國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會聽力分級標(biāo)準(zhǔn)(n)

顱腦MRI檢查顯示，31.8%(7/22)患者術(shù)前存在“腦脊液帽”，68.2%(15/22)患者術(shù)前不存在“腦脊液帽”。40.9%(9/22)患者腫瘤來源于前庭上神經(jīng)，50.0%(11/22)來源于前庭下神經(jīng)，9.1%(2/22)無法區(qū)分來源于前庭上神經(jīng)或是前庭下神經(jīng)。63.6%(14/22)患者腫瘤與蝸神經(jīng)粘連。不同臨床資料的患者術(shù)后聽力保留情況見表2。

表2 22例聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留結(jié)果

2.4 手術(shù)前后面神經(jīng)功能變化情況

面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)保留率為95.5%(21/22)。21例術(shù)前HB面神經(jīng)功能分級Ⅰ級患者中，術(shù)后HB分級仍為Ⅰ級9例；術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性面癱11例，其中，術(shù)后HB分級Ⅲ級7例，Ⅳ級4例；術(shù)后HB分級Ⅵ級1例(術(shù)中腫瘤與面神經(jīng)粘連極緊致分離腫瘤時面神經(jīng)中斷，斷端缺損約0.7 cm，取耳大神經(jīng)0.8 cm，端端對合內(nèi)聽道段面神經(jīng)兩個斷端，以耳腦膠黏著)。1例術(shù)前為HB分級Ⅲ級，術(shù)后恢復(fù)至Ⅰ級。截至末次隨訪，HB分級Ⅰ級21例，Ⅳ級1例(為術(shù)中面神經(jīng)離斷患者)。

3 討論

聽力喪失嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，聽力保留已成為聽神經(jīng)瘤患者繼腫瘤全切和保存面神經(jīng)功能之后的第3大手術(shù)重點。本研究對22例行顱中窩入路切除術(shù)的管內(nèi)型聽神經(jīng)瘤患者聽力保留技術(shù)進行研究，結(jié)果顯示22例患者均完整切除腫瘤，術(shù)后均無腦脊液漏、硬膜外血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后實用聽力保留率為52.9%(9/17,95% CI:26.5%～79.4%)，可用聽力保留率為73.7%(14/19,95% CI:51.9%～95.5%)。中位隨訪時間為4.9年，均無腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后HB面神經(jīng)功能分級I級21例，Ⅳ級1例。提示顱中窩入路可完整切除腫瘤，效果確切，聽力保留效果滿意。

在行手術(shù)治療且符合保留聽力原則的聽神經(jīng)瘤(即腫瘤局限在內(nèi)聽道或不超過內(nèi)聽道近端一半的)患者中，聽力保留的比例可達66%，而對放療或保守治療患者進行為期5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)僅50%可保持原有聽力[17]，因此，對于診斷時聽力已下降但仍有實用聽力(AAO-HNS分級A～B級)的聽神經(jīng)瘤患者，保聽手術(shù)是最佳選擇。顱中窩入路可全面暴露內(nèi)聽道和橋腦小腦角上部，該入路聽神經(jīng)瘤切除同時聽力保留范圍波動較大，實用聽力保留率在20%～96%之間[10-12,18-20]。Kosty等[21]報道顯示，顱中窩入路聽神經(jīng)瘤切除后實用聽力與可用聽力保留率分別為54%和50%；關(guān)于腫瘤來源，17%來源于前庭上神經(jīng)，67%來源于前庭下神經(jīng)，13%來源無法明確，實用聽力保留率分別為55.6%、50%、66.7%，可用聽力保留率分別為50%、48.4%、57.1%，三者間聽力保留率均無統(tǒng)計學(xué)差異。Jacob等[2]的報道中共納入51例行顱中窩入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者，其術(shù)后實用聽力保留率為37.3%。其中41.2%的腫瘤來源于前庭上神經(jīng)，17.6%來源于前庭下神經(jīng)，41.2%無法明確腫瘤來源，術(shù)后實用聽力保留率(55.6%、23.8%、42.9%)無顯著差異。本研究22例患者術(shù)后實用聽力保留率為52.9%，可用聽力保留率為73.7%，符合上述文獻報道范圍。腫瘤來源于前庭下神經(jīng)患者的實用聽力保留率(60.0%)、可用聽力保留率(80.0%)均高于腫瘤來源于前庭上神經(jīng)患者(28.6%、57.1%)，與既往文獻報道不一致[7]。可能原因：本研究中源自前庭上神經(jīng)的腫瘤大部分位于內(nèi)聽道底，腫瘤與前庭神經(jīng)的粘連程度強，同時腫瘤偏大，增加了手術(shù)切除難度，以致該類患者的實用聽力保留率及可用聽力保留率降低。后期需對腫瘤在內(nèi)聽道的位置進行定位以及對不同來源/不同部位的腫瘤與聽神經(jīng)的粘連程度進行分級、精確量化，以進一步驗證此結(jié)果。此外，本研究40.9%的腫瘤來源于前庭上神經(jīng)，50.0%來源于前庭下神經(jīng)，9.1%無法明確腫瘤來源，與上述文獻[2,5,21]存在差異。腫瘤來源占比不同可能是導(dǎo)致本研究聽力保留率與既往文獻報道結(jié)果存在差異的原因之一。

術(shù)前聽力水平是聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留率的影響因素之一。本研究患者中，77.3%術(shù)前有實用聽力，86.4%術(shù)前有可用聽力，提示術(shù)前較好的聽力水平可能是術(shù)后具有較高聽力保留率的基礎(chǔ)。除腫瘤來源、術(shù)前聽力水平外，顱中窩入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)聽力保留的影響因素還包括T2加權(quán)成像是否存在“腦脊液帽”以及腫瘤與蝸神經(jīng)之間是否存在粘連等。Selleck等[22]研究發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤患者內(nèi)聽道底“腦脊液帽”越小則存在聽力損失的風(fēng)險越大。大量研究表明，聽神經(jīng)瘤患者存在“腦脊液帽”提示良好的聽力保留率[21,23-24]。本研究22例患者中術(shù)前存在“腦脊液帽”的患者僅占1/3，該類患者的術(shù)后實用聽力保留率和可用聽力保留率均高于不存在“腦脊液帽”患者。因此，術(shù)前綜合評估患者聽力水平、影像學(xué)特征之間的關(guān)系以及聽力發(fā)展趨勢，對行顱中窩入路切除腫瘤的小聽神經(jīng)瘤或管內(nèi)型聽神經(jīng)瘤患者，長期、穩(wěn)定保留實用聽力至關(guān)重要。

側(cè)顱底外科手術(shù)切除腫瘤的目標(biāo)是在完整切除腫瘤的同時保留面神經(jīng)和蝸神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和良好的功能。術(shù)中可清楚鑒別腫瘤包膜與面神經(jīng)和蝸神經(jīng)的邊界，是完整切除腫瘤以及保留面神經(jīng)和蝸神經(jīng)良好功能的前提。若腫瘤包膜與面神經(jīng)及蝸神經(jīng)之間形成廣泛粘連，則術(shù)中損傷面神經(jīng)和蝸神經(jīng)的風(fēng)險增加[9,25-26]。Moriyama等[9]報道，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與蝸神經(jīng)粘連緊密的聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后實用聽力保留率為18.2%，二者無粘連患者的實用聽力保留率為100%。本研究1例患者術(shù)中面神經(jīng)損傷，余21例患者術(shù)后面神經(jīng)功能出現(xiàn)短暫下降，隨訪過程中均逐漸恢復(fù)至HB分級I級。腫瘤與蝸神經(jīng)存在粘連患者的術(shù)后實用聽力保留率為41.7%，可用聽力保留率為66.7%，低于均不存在粘連的患者(80.0%、85.7%)。本研究實用聽力保留率與Moriyama等[9]報道結(jié)果存在差異可能與腫瘤大小、手術(shù)入路、腫瘤與蝸神經(jīng)之間粘連的程度及范圍不同相關(guān)。因此，部分學(xué)者建議在腫瘤包膜下或前庭神經(jīng)束膜下解剖前庭神經(jīng)-腫瘤界面，以保留面神經(jīng)和蝸神經(jīng)的功能，本研究術(shù)中遵循此原則。

本研究局限性：(1)小樣本量、單中心研究，易存在未被平衡的混雜因素；(2)由于病例數(shù)受限，未進行不同臨床特征患者之間實用聽力保留率與可用聽力保留率差異性比較；(3)未對術(shù)后及隨訪過程中聽力變化規(guī)律進行分析。

綜上，顱中窩入路聽神經(jīng)瘤完整切除術(shù)中保留聽力，不僅需要綜合評估術(shù)前聽力水平、影像學(xué)特征以及二者之間的關(guān)系，把握合適的切除時機；且術(shù)中需準(zhǔn)確判斷腫瘤來源、腫瘤與蝸神經(jīng)粘連程度，掌握不同情況下手術(shù)操作技巧以保留蝸神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)完整性及良好的功能。

作者貢獻：陳繼躍負責(zé)病例收集、數(shù)據(jù)分析及文稿撰寫；馬曉彥、丁志偉、張馳、曹偉、王方園負責(zé)病例收集、術(shù)后隨訪及數(shù)據(jù)分析；吳南、王國建、韓維舉、戴樸、韓東一負責(zé)研究設(shè)計及數(shù)據(jù)分析指導(dǎo)；申衛(wèi)東、楊仕明負責(zé)課題方案、研究思路與研究方法設(shè)計，以及論文修改。

利益沖突：無