病案ICD編碼監(jiān)控研究現(xiàn)狀

韋艷靈 勞東興 覃陳 覃小雁 楊翠林

（柳州市婦幼保健院，廣西 柳州，545001）

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)，它是指醫(yī)療服務機構(gòu)將臨床治療過程相似或資源消耗將近的病例分為一組的分類方法，是專門用于醫(yī)療保險預付款制度的分類編碼標準，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一[1]。DRG在分組的過程中借助國際疾病分類（International Classification of Diseases,ICD）編碼，以確定主要診斷，次要診斷，手術(shù)操作及類型，并在此基礎上考慮年齡、合并癥與伴隨病等因素，DRG分組過程中不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區(qū)分，不同的治療方式使用手術(shù)操作編碼來區(qū)分，而個體特征則以患者的年齡，性別、出生體重（用于新生兒病例的分類）等來表示。DRG分組過程對于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量要求很高，如果病案首頁數(shù)據(jù)填寫失誤，通常就會引發(fā)DRG分組錯誤，從而產(chǎn)生極大影響，尤其對ICD編碼數(shù)據(jù)質(zhì)量要求極高。本文通過研究ICD編碼存在的問題、影響ICD編碼準確性的因素及國內(nèi)外提高ICD編碼準確性的方法，提出DRG付費下，醫(yī)院必須采取有效的方法監(jiān)控病案ICD編碼的準確性，確保醫(yī)院DRG分組和三級公立醫(yī)院DRG績效評價的正確。

1.影響病案ICD編碼準確性的因素

DRG實施是否成功，病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量非常重要，除了信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)上傳保障外，最重要的是疾病與手術(shù)編碼的準確性。ICD-10、ICD-9-CM-3分別于2003年、1989年正式成為我國疾病、手術(shù)操作基本分類與代碼標準，其推廣應用時間較長，但一直以來我國大多數(shù)醫(yī)院編碼質(zhì)量較低，編碼人員工作量大，出院病案首頁編碼質(zhì)量水平總體上與現(xiàn)有標準存較大差距，存在高編碼，低編碼，主要診斷和主要手術(shù)選擇錯誤，其他診斷漏填，其他診斷編碼錯誤等問題[2]。

1.1 臨床醫(yī)師方面的原因

病案首頁書寫的第一關(guān)是臨床醫(yī)生，但臨床醫(yī)生工作量較大，對病案首頁的填寫不上心和編碼工作的認識可能不到位[3]。為節(jié)省時間，在沒有完全符合病種編碼的情況下，臨床醫(yī)生填寫時使用相近疾病的編碼，導致診斷也隨之調(diào)整，從而出現(xiàn)患者真實病情、診斷與病案首頁的診斷、治療不符。

1.2 編碼員方面的原因

編碼人員是病案編碼質(zhì)量的把關(guān)人，編碼人員是ICD編碼是否準確的決定性因素。合格的編碼人員應該具有較高的醫(yī)學素養(yǎng)以及專業(yè)的國際疾病分類及手術(shù)操作分類理論知識。編碼人員編碼不準確的主要原因有編碼人員培訓不足、編碼任務繁重[4]。

1.3 其他方面的原因

醫(yī)院出院病案歸檔不及時、醫(yī)院對于病案ICD編碼的質(zhì)量的管理和監(jiān)督不到位、多年來我國ICD編碼庫版本眾多且不統(tǒng)一、病案信息系統(tǒng)不完善[5]、未使用國家衛(wèi)健委規(guī)定的常用臨床醫(yī)學名詞等因素都會影響編碼的準確性。

2.提高ICD編碼準確性的方法

2.1 國際上提高ICD編碼準確性的研究現(xiàn)狀

DRG的施行要求高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)，而 ICD編碼是病案中最重要且容易出現(xiàn)錯誤的部分。如美國在施行DRG過程中為保證編碼的準確性，實行了分級診療及雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)制度，由家庭醫(yī)生對編碼進行初級審核[6]。如澳大利亞在應用 DRG過程中達到了提高了醫(yī)院資源利用效率和監(jiān)控了醫(yī)療費用增長的目的，但和美國一樣出現(xiàn)高編碼和低編碼的問題，因此，澳大利亞提出為提高編碼準確性需要加強編碼人員持續(xù)教育和培訓[7]。如德國的DRG支付制度，達到了監(jiān)控醫(yī)療費用、醫(yī)療費用緩慢增長和醫(yī)療費用精細化管理的目的，但在施行DRG支付制度的過程中也出現(xiàn)了高編碼和新生兒編碼虛報等問題[8]。

2.2 國內(nèi)提高ICD編碼質(zhì)量的措施

為了提高ICD編碼的準確性，確保DRG分組和三級公立醫(yī)院DRG績效評價的正確，實施正確的方法極為重要，現(xiàn)對相關(guān)方法分析如下：①運用傳統(tǒng)監(jiān)控方法 如加強臨床醫(yī)師病案首頁填寫的培訓，加強編碼員ICD編碼和臨床知識培訓、加強編碼員與臨床醫(yī)師的溝通，以提高編碼員ICD編碼的準確率和DRG入組的準確率[9]。②運用質(zhì)量管理工具 運用品管圈、DRG分組工具等質(zhì)量管理工具加強病案首頁編碼的監(jiān)控[10-11]。③運用信息化手段 通過信息化手段對電子病歷系統(tǒng)病案首頁設置非空值監(jiān)控、邏輯校驗、編碼校驗、增加系統(tǒng)提醒功能和智能化輔導模塊的措施，保證病案首頁填寫的準確性和完整性，提高編碼質(zhì)量[12-13]，劉瀟霞等人[14]通過建立國際疾病分類（腫瘤）智能編碼體系及質(zhì)量評價系統(tǒng)提高編碼質(zhì)量。④質(zhì)控流程的重建如熊昊祾[15]等提出重建病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控流程，形成早、中、末全過程的數(shù)據(jù)質(zhì)控閉環(huán)，提高病案首頁的質(zhì)量和編碼質(zhì)量。

3.小結(jié)

實施DRG需要不斷完善分組方法的科學性，更基礎且重要的是提高病案首頁的質(zhì)量。而編碼工作是一項知識性、技術(shù)性和專業(yè)性很強的工作，需要編碼員有較高的編碼專業(yè)素養(yǎng)，因此，需要對編碼員的綜合能力進行培養(yǎng)，提升其能力。