維持性血液透析患者血管通路的護(hù)理進(jìn)展研究

覃潔

（梧州市蒙山縣人民醫(yī)院，廣西 梧州，546700）

維持性血液透析是臨床上常見的治療方式，主要是借助血液透析或腹膜透析等方式挽救尿毒癥、慢性腎衰竭患者的生命，是一種延長患者生命的過渡性干預(yù)措施[1]。目前，隨著腎臟類疾病的不斷增多，終末期腎病患者也逐漸增長。該治療方式的目的是建立有效的血管通路，從而起到腎臟功能代替作用。血管通路主要是指將機(jī)體血液從體內(nèi)引出，經(jīng)過濾、透析等排除血液內(nèi)的毒素與雜質(zhì)，最終引流回體內(nèi)的通路[2]。良好的血管通路是血液透析的必備前提條件[3]。為此，在維持性血液透析患者的治療過程中，強(qiáng)化血管通路護(hù)理措施極為重要，不但能保障血透的效果，還能維持患者生命指標(biāo)的穩(wěn)定性。本文就近年來臨床對維持性血液透析患者血管通路的護(hù)理措施進(jìn)行整合，綜述如下。

1 血管通路的類型

1.1 臨時性血管通路

①股靜脈置管：20世紀(jì)60年代初[4]，有學(xué)者使用股靜脈進(jìn)行血管通路建立，推動了血管通路的開展。但隨著臨床廣泛應(yīng)用，逐漸發(fā)現(xiàn)因股靜脈留置導(dǎo)管，對患者下肢活動造成限制，易引發(fā)深靜脈血栓。且導(dǎo)管部位極易出現(xiàn)感染；②鎖骨下靜脈置管：鎖骨靜脈放置導(dǎo)管方便清潔導(dǎo)管，感染發(fā)生率低，且血流量充足。但因鎖骨下靜脈周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對穿刺的要求加高，操作不當(dāng)極易出現(xiàn)血胸、氣胸等并發(fā)癥，導(dǎo)致動脈破裂出血[5]；③動靜脈置管：該方式基于動靜脈穿刺技術(shù)而出現(xiàn)的可留置針頭的穿刺方式，在淺動脈搏動最顯著區(qū)域進(jìn)針，將套管置入血管，移除針芯連接動脈導(dǎo)管。該方式操作簡便，不易出現(xiàn)感染。④長期導(dǎo)管：又稱之為帶cuff中心靜脈管，由于該方式并發(fā)癥較多、中風(fēng)循環(huán)率高、血栓形成率高，在臨床上使用率較低。

1.2 長期性血管通路

①動靜脈外瘺：20世紀(jì)60年代[6]，因終末期腎病發(fā)生率日益增長，而短期治療效果較差，需長時間進(jìn)行血液透析。其能在術(shù)后立即建立血管通路，無需反復(fù)穿刺。但隨著臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其固定穩(wěn)定性不佳，極易出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，且體外瘺管給患者生活帶來諸多不便；②動靜脈內(nèi)瘺：a.直接縫合內(nèi)瘺：隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，有學(xué)者使用皮下橈動脈與頭靜脈制成皮下動靜脈內(nèi)瘺[7]，不但能為患者提供充足的血流量，還能降低感染、血栓形成風(fēng)險。但在操作中需反復(fù)穿刺，且術(shù)后需等待內(nèi)瘺程度。

2 血管通路的護(hù)理

在維持性血液透析患者治療過程中，威脅其生存質(zhì)量及血管通路的因素通常為感染、血栓形成等，而由于需長時間置管、多次穿刺，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。為此，在血管通路建立過程中，需給予有效的護(hù)理措施。

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者因病情相對危重，對治療存在消極情緒，需詳細(xì)宣教治療的重要性與必要性，及時疏導(dǎo)因疾病引發(fā)的負(fù)性情緒，強(qiáng)化遵醫(yī)行為，提升一次穿刺成功率[8]。柳惠玉等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，在維持性血液透析患者健康教育管理中，采取護(hù)理程度健康教育指導(dǎo)，可明顯提升患者對血液透析相關(guān)知識的掌握程度，減少干預(yù)后血管通路的感染率與堵塞率，提升血管通暢率；于穿刺前對血管進(jìn)行保護(hù)，特別是穿刺區(qū)域血管，避免肢體受壓，保障局部清潔、皮膚完好；術(shù)前可適當(dāng)指導(dǎo)患者開展適當(dāng)?shù)闹w鍛煉，促使局部血液循環(huán)，為血管通路建立提供良好的基礎(chǔ)。

2.2 穿刺護(hù)理

嚴(yán)格遵循無菌操作，嫻熟掌握快、準(zhǔn)、穩(wěn)穿刺技術(shù)，穿刺時，針與皮膚形成20°夾角，穿刺完畢后立即妥善固定針柄。若穿刺失敗，需重新選擇穿刺點(diǎn)[10]；對于血管較細(xì)的患者，可局部使用罌粟堿擴(kuò)張血管；血液透析過程中密切觀察血流量，若血流量不足及時調(diào)整針位置，若血流量仍不能增加，需選擇較粗的淺靜脈再次穿刺。

2.3 置管護(hù)理

每次透析接管時需嚴(yán)格遵循無菌操作，使用生理鹽水沖管，若導(dǎo)管不暢可用尿激酶溶栓，不可強(qiáng)行推注，以免栓塞及感染的發(fā)生[11]。透析過程中觀察患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，若出現(xiàn)低靜脈壓、血流量不足等，需及時檢查管道是否暢通，體征姿勢避免管道受壓；透析完畢后使用肝素鹽水封管，并使用無菌紗布包裹固定妥當(dāng)；對置管區(qū)域皮膚定期消毒清潔，及時更換無菌紗布。

2.4 患者自我管理

周宗瓊等人[12]研究顯示，對血液透析患者采用微信干預(yù)可顯著提高其血管通路的保護(hù)意識和自我管理執(zhí)行力，減少并發(fā)癥發(fā)生。向患者及其家屬詳細(xì)宣教血管通路的原理與基本護(hù)理常識，講解日常生活注意事項(xiàng)，嫻熟的開展自我護(hù)理措施，盡可能消除引發(fā)病情加重的因素。指導(dǎo)患者正確的檢查內(nèi)瘺通暢度，教導(dǎo)其使用手指觸摸感覺內(nèi)瘺的震顫等。

2.5 并發(fā)癥護(hù)理

①感染：術(shù)后感染是血管通路建立后最多見的并發(fā)癥，若術(shù)后瘺管區(qū)域出現(xiàn)紅腫、熱、痛等癥狀，提示出現(xiàn)局部感染。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)無菌操作，術(shù)后保障瘺口清潔、干燥，特別是對與瘺口接觸的皮膚。若出現(xiàn)感染癥狀，立即停止內(nèi)瘺，使用臨時血管通路替代，并給予抗生素針對性治療；②假性動脈瘤：其是指內(nèi)瘺局部有較為明顯的凸起，呈瘤狀，若血管瘤較小，可使用彈性繃帶加壓（輕微）；若血管瘤較大，易引發(fā)破裂，需及時手術(shù)切除，禁止于血管瘤部位穿刺；③出血：血管通路建立后極易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)周圍皮膚血腫等，對血液循環(huán)造成影響。因此在內(nèi)瘺建立后避免過早使用內(nèi)瘺與反復(fù)穿刺；④血栓：若瘺管處無震顫與雜音，內(nèi)瘺處疼痛，提示出現(xiàn)血栓。為此需每日對內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，術(shù)后適當(dāng)使用抗凝藥物，避免血栓形成。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血液透析血管通路的建立方式逐漸多樣化，也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步。盡管終末期腎病的發(fā)生率日益上漲，但血液透析、血管通路的建立也在日益完善，有效提升該類患的生活質(zhì)量。雖然血管通路的建立方式逐漸增多，但仍有部分患者生活治療較差，治療效果不佳。特別是血栓、感染等風(fēng)險居高不下。終末期腎病患者需長時間接受血液透析維持生命，使用血管通路的時間較長，為此加強(qiáng)護(hù)理措施極為重要。強(qiáng)化血管通路的護(hù)理措施，重視治療期間引發(fā)病情加重的因素，開展有效地預(yù)防護(hù)理措施，并做好并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理工作，延長血管通路的使用壽命，能有效保障患者的生存質(zhì)量。