羅善輝
(岑溪市婦幼保健院,廣西 岑溪,543200)
疼痛是指機(jī)體組織具有實(shí)際的損傷,引起的不適感覺,也是自身保護(hù)的反應(yīng)。神經(jīng)病理性疼痛,是由于神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷后,產(chǎn)生的病變,引起疼痛[1]。主要特征在于痛覺過敏,由于病因多樣化,發(fā)病機(jī)制并不清楚,已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)具有挑戰(zhàn)性的難題之一。目前神經(jīng)病理性疼痛主要治療手段為藥物,常用藥物較多[2],本文通過綜述癌性神經(jīng)病理性疼痛治療情況,報(bào)道如下。
MNP 發(fā)生機(jī)制最為重要的就是神經(jīng)損傷,引起炎癥因子釋放,導(dǎo)致傷害感受器敏化,出現(xiàn)神經(jīng)興奮過度[3]。抗驚厥類藥物鎮(zhèn)痛主要機(jī)制為調(diào)節(jié)電壓門控鈉/鈣離子通道,降低神經(jīng)興奮,維持神經(jīng)元細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,從而緩解患者疼痛[4]。鎮(zhèn)痛作用一般可在1-2 周起效,藥物耐受性較好,與阿片類藥物聯(lián)合使用后,無明顯相互作用,但能夠改善患者睡眠情況。
普瑞巴林藥物與加巴賁丁類似,與電壓門控鈣離子通道結(jié)合后,更加緊密,藥物起效快,血藥濃度平穩(wěn),不良反應(yīng)較少[5]。
加巴賁丁鎮(zhèn)痛作用是通過選擇性阻斷電壓門控鈣離子通道,減少鈣離子流入突觸前神經(jīng)末梢,有效抑制物質(zhì)釋放,實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。其血藥濃度呈非線性增加,需要控制好藥物劑量,常規(guī)不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、疲勞等。有學(xué)者通過比較加巴噴丁和阿米替林,治療癌痛期間,均證實(shí)了兩者能夠緩解疼痛,增加藥物依從性,目前也被推薦為MNP 首選抗驚厥類藥物[6]。
大量研究證實(shí)抗抑郁藥物對各種神經(jīng)病理性疼痛存在有效性,鎮(zhèn)痛作用主要通過阻斷脊髓觸突末端去甲腎上腺素,能夠與NA 離子通道被阻斷有關(guān)。癌痛患者使用抗抑郁藥物,可有效進(jìn)行疼痛管理[7]。其中5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs),屬于新型抗抑郁藥物,在病理性疼痛管理中應(yīng)用理想。
丙咪嗪是臨床常用的三環(huán)類抗抑郁藥物,安全性較高,優(yōu)于阿米替林。對于終末期癌癥患者,采取丙咪嗪的鎮(zhèn)痛作用,會(huì)更加理想,是阿片類藥物有效的輔助治療方案[8]。
阿米替林在治療MNP 中可作為常用的三環(huán)類抗抑郁藥物,鎮(zhèn)痛需要的劑量低于治療抑郁癥劑量,會(huì)出現(xiàn)一定不良反應(yīng),包括心臟阻滯、低血壓,尤其是老年患者發(fā)生率更高。當(dāng)前阿米替林治療MNP 研究較少,在最新腫瘤患者中,對加巴噴丁、阿米替林對MNP 療效研究中,證實(shí)兩種藥物均能夠緩解癌痛[9]。
度洛西汀已經(jīng)證實(shí)了能夠緩解糖尿病周圍神經(jīng)性疼痛,由于沒有心臟毒性報(bào)道,度洛西汀是目前較為安全的藥物之一,有效劑量一般為60-120mg[10]。
有研究顯示文拉法辛對痛性多發(fā)神經(jīng)炎、糖尿病性神經(jīng)痛存在明確療效。服用后會(huì)導(dǎo)致患者血壓升高,升高程度呈劑量依賴性,因此需要及時(shí)監(jiān)測血壓,胃腸道反應(yīng)一般較少,因此患者停藥發(fā)生率不高[11]。肝腎功能的患者中,文拉法辛劑量需要減少,其緩解NCP 療效與使用劑量存在一定關(guān)系,一般需要較高劑量(>150mg),小劑量(<75mg),對NCP 無效。但最新的研究,通過評價(jià)文拉法辛對奧沙利鉑化療后NP 的療效,證實(shí)了能夠更好的環(huán)節(jié)化療引起的疼痛,此外還有研究證實(shí)其能夠緩解乳腺癌術(shù)后導(dǎo)致的疼痛[12]。
糖皮質(zhì)激素鎮(zhèn)痛作用主要在于抑制花生四烯酸途徑上的磷脂酶A2 實(shí)現(xiàn),可減少神經(jīng)元突觸之間放電,減輕疼痛局部組織水腫的情況[13]。但對于癌癥患者,糖皮質(zhì)激素肯出現(xiàn)食欲增加、減少嘔吐等癥狀。雖然糖皮質(zhì)激素被頻繁的使用癌痛患者中,但整體證據(jù)并不充分。有研究通過對激素在癌癥患者的鎮(zhèn)痛作用中,發(fā)現(xiàn)到了鎮(zhèn)痛效果理想,在于阿片類藥物對于情況下,證實(shí)了雖然沒有很好的正統(tǒng)效果,但能夠改善患者疲勞感、食欲等。
局部選擇利多卡因治療,在治療混合性周圍神經(jīng)病變引起的局灶性痛覺過敏,與MNP 伴痛覺過敏的治療中[14]。在阿片類藥物抵抗的癌痛患者中,靜脈滴注利多卡因,與利多卡因相比,緩解程度更大,疼痛緩解時(shí)間更長,且不良反應(yīng)具有自限性,患者均可耐受。由于利多卡因無法口服給藥,因此有建議腹利多卡因靜脈滴注,有效病理性疼痛患者,可采取美西律治療[15]。
在癌痛的管理下,輔助鎮(zhèn)痛藥物無法充分利用,輔助鎮(zhèn)痛藥物包括抗抑郁藥物、激素、局麻,均對癌痛管理出現(xiàn)良好效果。輔助鎮(zhèn)痛藥物選擇需要平衡患者獲益,以及藥物不良反應(yīng)。目前抗抑郁與抗驚厥藥物,已經(jīng)逐漸在骨轉(zhuǎn)移疼痛中治療,但輔助鎮(zhèn)痛藥物在癌痛管理中需要從小劑量開始,逐漸到可耐受劑量,臨床使用期間需要注意患者情況,配合更多證據(jù)證明。