膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中快速康復(fù)外科理念的新進(jìn)展

楊莉莉

（南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧，530200)

近年來(lái)隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展，臨床上接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療的比例不斷增加。TKA 的治療效果得到臨床的廣泛認(rèn)可，但其帶來(lái)的創(chuàng)傷也不容忽視，且老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性較差，易增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故需加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理?？焖倏祻?fù)外科（FTS）理念最早應(yīng)用于胃腸外科，后逐漸在婦產(chǎn)科、脊柱外科、膽道外科、腫瘤、骨科等多個(gè)領(lǐng)域得到開(kāi)展，并取得良好的效果。FTS 護(hù)理主要是從護(hù)理這一角度出發(fā)，通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理措施，降低患者生理、心理、情緒等方面的應(yīng)激，有效減少并發(fā)癥，縮短康復(fù)進(jìn)程[1]。故為促進(jìn)TKA 患者的術(shù)后恢復(fù)，需加強(qiáng)對(duì)FTS 護(hù)理的研究。

1.術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估患者的心肺功能，積極控制患者的血壓、血糖等，改善患者的全身狀況，是進(jìn)行麻醉、手術(shù)的重要前提；同時(shí)還需對(duì)患者口腔、尿路等感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，積極防治感染，以防增加術(shù)后關(guān)節(jié)假體感染風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。我國(guó)2018年版的指南中指出，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙戒酒，通過(guò)戒煙可縮短術(shù)后出血時(shí)間，通過(guò)戒酒可降低病死率；還需對(duì)病房患者進(jìn)行術(shù)前訪視，評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及心功能，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[4]。（2）術(shù)前鍛煉：李敏清[5]等通過(guò)Mate 分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前功能鍛煉以踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練、肌力鍛煉等為主，在減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能等方面均有著顯著效果。（3）術(shù)前鎮(zhèn)痛：郭子荷[6]等發(fā)現(xiàn)，超前鎮(zhèn)痛貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過(guò)程，通過(guò)對(duì)中樞及外周痛覺(jué)敏感性的預(yù)防，能夠避免或減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化，提升患者對(duì)疼痛的耐受性，縮短術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)可提升患者的鍛煉依從性，在改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能方面發(fā)揮著顯著效果。

1.2 術(shù)前宣教

術(shù)前宣教是TKA 圍術(shù)期護(hù)理中的重要組成部分，F(xiàn)TS 理念中提倡需針對(duì)不同的患者，采取多樣化的宣教方式，方式包括卡片、多展板、視頻、圖片等，內(nèi)容包括麻醉、手術(shù)、術(shù)后早期下床、功能鍛煉、飲食等一系列的處理措施，促使患者意識(shí)到自身在康復(fù)計(jì)劃中發(fā)揮的重要作用，促進(jìn)其配合。目前臨床上普遍認(rèn)為，術(shù)前宣教能夠糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，提升其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，提升其配合度；同時(shí)還能減輕知識(shí)缺乏引起的不良情緒，利于改善患者的身心狀態(tài)。

1.3 術(shù)前飲食

研究指出，人體在進(jìn)食固體6h、液體2h 后胃即可排空，故FTS 理念中提倡將禁食、禁飲時(shí)間分別延后至術(shù)前6h、2h，并提倡在術(shù)前2h 飲用少量（≤400mL）碳水化合物，不僅能夠有效減輕長(zhǎng)時(shí)間禁食引起的饑餓、口渴、緊張、煩躁等不適，還能降低術(shù)后胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.術(shù)中護(hù)理

術(shù)中低體溫是常見(jiàn)的并發(fā)癥，目前認(rèn)為術(shù)中加強(qiáng)體溫管理，在減少出血、心血管事件、切口并發(fā)癥、降低輸血需求、改善免疫功能、縮短術(shù)后全面清醒時(shí)間等方面均有著正面意義。在術(shù)中體溫護(hù)理中，主要是通過(guò)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、使用加溫床墊、輸液輸血加溫器、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）、循環(huán)水服加溫系統(tǒng)等確?；颊叩捏w溫不低于36℃。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后疼痛管理

FTS 提倡的是多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，主要包括冷療、口服鎮(zhèn)痛藥、局部神經(jīng)阻滯等。康樂(lè)[8]等通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予口服鎮(zhèn)痛藥、術(shù)中注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥不僅可降低術(shù)后靜息/活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛（VAS）評(píng)分、改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及鎮(zhèn)痛滿意度，還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種較為理想的鎮(zhèn)痛方案，并認(rèn)為術(shù)后無(wú)需采取PCIA。在護(hù)理中，主要是在術(shù)后2h 內(nèi)必須對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，并做好記錄；鼓勵(lì)患者以聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)等活動(dòng)方式避免對(duì)疼痛的過(guò)度關(guān)注[9]。

3.2 術(shù)后早期鍛煉

FTS 理念認(rèn)為術(shù)后早期下床活動(dòng)利于減少多種并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)多系統(tǒng)功能的恢復(fù)，提倡術(shù)后無(wú)須去枕平臥6h，待患者清醒后即可取半臥位，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第1d 可下床活動(dòng)，并根據(jù)康復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量[10-12]。但目前術(shù)后功能鍛煉的時(shí)機(jī)尚未得到統(tǒng)一，張陽(yáng)[13]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2d 開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉加重患者的局部疼痛，但在改善膝關(guān)節(jié)功能方面效果顯著，且術(shù)后3、6 個(gè)月的效果相當(dāng)，故認(rèn)為在臨床上，應(yīng)注重鍛煉時(shí)機(jī)的個(gè)體化。

3.3 術(shù)后早期飲食

FTS 理念中認(rèn)為，術(shù)后早期小劑量飲食可刺激胃腸粘膜，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，有利于能力的吸收，降低分解代謝，減少腸麻痹，同時(shí)還能有效避免腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)的發(fā)生；還可刺激胃腸道激素的釋放，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，利于胃腸功能的恢復(fù)，縮短肛門(mén)排氣、排便時(shí)間[14-15]。

4.小結(jié)

FTS 護(hù)理應(yīng)用于TKA 圍手術(shù)期的效果得到臨床的廣泛認(rèn)可，在術(shù)前主要是加強(qiáng)對(duì)患者全身狀況的評(píng)估，并通過(guò)術(shù)前鍛煉、術(shù)前鎮(zhèn)痛等提升患者對(duì)手術(shù)的耐受力，同時(shí)利用術(shù)前宣教加強(qiáng)患者的配合，并通過(guò)術(shù)前飲食指導(dǎo)減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)手術(shù)的順利；在術(shù)中主要是加強(qiáng)體溫管理減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，對(duì)減少出血、促進(jìn)術(shù)后蘇醒等方面發(fā)生積極作用；在術(shù)后主要是提倡多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛及早期功能鍛煉，能夠有效減輕術(shù)后疼痛情況，并提升患者的關(guān)節(jié)功能。但目前FTS 針對(duì)的是多類(lèi)疾病，應(yīng)用于TKA 中尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如在手術(shù)前后鎮(zhèn)痛方法、術(shù)后早期鍛煉的時(shí)機(jī)等方面仍存在一定的差異，故在今后的工作中尚需進(jìn)行更大規(guī)模的中心研究，為T(mén)KA 圍手術(shù)期的護(hù)理做出指導(dǎo)。