重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理的研究進(jìn)展

磨冬林

（南寧市第九人民醫(yī)院，廣西 南寧，530409）

重型顱腦受損是臨床十分常見的一類外傷，患者因長時間昏迷，同時呼吸道內(nèi)分泌物無法經(jīng)咳嗽排到體外易引發(fā)呼吸困難，進(jìn)而導(dǎo)致呼衰。因此，該類患者常需行氣切處理。然而氣切后呼吸道和外界相通，易因細(xì)菌入侵引發(fā)感染，最終加重患者的病情[1]。因此，氣切后做好呼吸道護(hù)理十分重要。本文就重型顱腦受損者氣切后的呼吸道護(hù)理進(jìn)行綜述，具體如下：

1 氣切后的呼吸道護(hù)理方法

1.1 合理氧療 氧療屬于氣切后一類常用支持措施，受呼吸道改路影響，患者的上呼吸道失去溫度調(diào)節(jié)、濕潤功能，吸入未加溫和濕化氧氣時間過久，能使支氣管中的分泌物過于黏稠，難以咳出痰液，最終會使呼吸道的阻塞現(xiàn)象加重，引發(fā)肺部感染。而吸入經(jīng)濕化和加溫氧氣，能提升氧療的效果，有助于排痰。當(dāng)前，臨床常見氧氣濕化液有生理鹽水和蒸餾水等，每日進(jìn)行1次更換[2]。陳子瑤[3]提出，采取0.1-0.5%洗必泰溶液對氧氣開展?jié)窕扇〈麴s水、生理鹽水，間隔3-4d開展1次更換，不僅能防止細(xì)菌生長，同時能減少院感出現(xiàn)，使更換次數(shù)減少；通常氧療時濕度應(yīng)控制在50%，劉欣等[4]提出，氣切者選擇恒溫濕化氧，獲取的氧療效果更佳。

1.2 呼吸道濕化 濕化方法:(1)超聲霧化和氧氣霧化;超聲霧化即通過超聲波聲能使藥液變?yōu)榧?xì)小氣霧，后吸入到呼吸道內(nèi)[5]；氧氣霧化即利用高速的氧氣氣流將藥液變?yōu)殪F狀，后吸入呼吸道內(nèi)[6]。雖超聲霧化屬于國內(nèi)傳統(tǒng)霧化方法，然而氧氣霧化更易操作，且能減少感染出現(xiàn)[7]。張娟等[8]提出，經(jīng)短時間、小霧量和間歇式的霧化方法，間隔2h開展10min霧化，維持管口的氣霧溫度在32-35°C，能防止霧化時間過長引發(fā)的血氧分壓降低。(2)氣管內(nèi)給藥;通常包含以下幾種方法：（1）間斷性推注方法：經(jīng)注射器間隔30min或者1h往氣管中慢慢滴注3-5mL濕化液，也能結(jié)合患者呼吸道中的分泌物狀態(tài)對間隔的時間和使用量開展調(diào)整。王小玲等[9]經(jīng)注射器抽取3-5mL的濕化液，于吸氣時從氣管套管口位置迅速加壓注射至氣道內(nèi)，促進(jìn)痰液咳出。（2）持續(xù)輸液管滴注方法：剪掉靜脈輸液器附帶針頭，并將頭皮靜脈針的軟管插進(jìn)人工氣道，氣管插管者插進(jìn)深度15-18cm，氣切者插進(jìn)深度5-8cm，做好軟管的固定工作，后控制滴注速度在0.2-0.4mL/min[10]。該方法方便且經(jīng)濟(jì)，能將氣道維持在濕潤狀態(tài)，效果較間斷性給藥更優(yōu)，但存在滴注速度、濕化過程很難準(zhǔn)確控制等缺陷[11]。（3）持續(xù)泵注方法：選擇50mL的注射器開展?jié)窕撼槿?，后做好延長管連接，連接至導(dǎo)管中，深度和持續(xù)性滴注方法相同，經(jīng)膠布固定在外周，固定注射器到微量泵內(nèi)，通常調(diào)節(jié)后的推注速度在4-6mL/h，能結(jié)合室內(nèi)的溫度和呼吸道內(nèi)的分泌物黏稠度、量對速度開展隨時調(diào)節(jié)，通?！?0mL/h[12]。(3)人工鼻濕化;人工鼻是經(jīng)呼氣、吸氣間的墊濕能量交換，對吸入氣體加溫，能使氣切生成的開放氣道轉(zhuǎn)為密封氣道，確保氧療同時使痰液濕潤便于清除，維持呼吸道暢通，提升氧療效果。濕化液選取:濕化液選取應(yīng)堅持滲透壓合理同時刺激較小的原則，有關(guān)等滲0.9%的氯化鈉溶液，經(jīng)研究證實對痰液的稀釋劑溶解作用無效[13]。杜偉嫻等[14]提出，經(jīng)0.45%的氯化鈉溶液取代生理鹽水，吸入之后于氣道中再次濃縮，促使其和生理鹽水接近，不會對氣道生成刺激作用，效果滿意。戴小華[15]認(rèn)為，氣切者存在干痂或者血痂時選擇1.25%的碳酸氫鈉溶液對痰液開展稀釋效果較好，原因可能和該溶液的pH值呈堿性相關(guān)。龍妙甜[16]發(fā)現(xiàn)，1.25%的碳酸氫鈉當(dāng)作濕化液能軟化痰痂，稀釋痰液，濕化作用比生理鹽水更佳。常見護(hù)理方法是單次注進(jìn)4-8mL的1.25%碳酸氫鈉溶液，間隔5-10min開展1次注射，重復(fù)進(jìn)行2-3次。

1.3 有效適時吸痰 結(jié)合聽診明確痰液所處位置后予以適時吸痰，部分咳嗽反射良好者能予以合理刺激，促使其自行從氣管套管口位置噴出痰液，后在氣切口中將殘留痰液清理干凈。潘晗等[17]認(rèn)為，當(dāng)前吸痰原則是按需吸痰，僅存在吸痰必要時再予以操作。筆者認(rèn)為，按需吸痰和以往按時吸痰相比有效性更高，能減輕患者刺激和恐懼等不良心理，但對于痰液較多者需及時吸痰，防止耽誤其病情甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。吸痰管需要粗細(xì)合適，具備韌性同時柔軟，直徑應(yīng)在套管內(nèi)徑的1/2以下，可依據(jù)痰液性狀選擇相應(yīng)吸痰管，如稀薄痰液可選擇細(xì)、多孔硅膠吸痰管，痰液黏稠可選擇粗、硅膠吸痰管；吸痰開始前和結(jié)束后應(yīng)予以1-2min的高濃度吸氧，成人吸痰時的壓力不應(yīng)超過53.3kPa[18]；吸痰管的插入深度以剛超出導(dǎo)管長度較為適宜，吸痰期間堅持輕、快、轉(zhuǎn)、散的原則，嚴(yán)格依據(jù)無菌原則開展操作，單次吸痰后對吸痰管進(jìn)行及時更換，做好吸引器、呼吸機(jī)管道的消毒工作，以防出現(xiàn)感染；吸痰過程中和結(jié)束吸痰后做好心率、氧飽和度等指標(biāo)監(jiān)測，并對吸入的氧濃度進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。

1.4 并發(fā)癥預(yù)防 肺不張、肺部感染屬于重度顱腦受損行氣管切開后常見的并發(fā)癥類型，楊湘英等[19]通過對氣管切開后的60例患者開展研究，一組予以常規(guī)護(hù)理設(shè)置成對照組，一組除對照組護(hù)理外加以膨肺吸痰和甲鈷胺穴位注射（選取穴位為肺俞以及尺澤穴）設(shè)置成觀察組，發(fā)現(xiàn)觀察組的肺不張等并發(fā)癥出現(xiàn)少于對照組，肺功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合膨肺吸痰加甲鈷胺穴位注射能減少肺部并發(fā)癥出現(xiàn)，改善患者的肺功能，原因可能是膨肺吸痰期間迅速通暢呼氣能促進(jìn)支氣管中分泌物排出，而穴位注射能修復(fù)肺腑功能，減少氣道痙攣出現(xiàn)，進(jìn)而防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。周惠嫦等[20]發(fā)現(xiàn)，重度顱腦受損氣管切開者除開展基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練之外，佩戴上說話瓣膜進(jìn)行吞咽訓(xùn)練能改善其吞咽，減少誤吸導(dǎo)致的肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2 小結(jié)

重型顱腦受損屬于臨床一類常見疾病，而氣切是該類患者一項重要的搶救措施。對于氣切患者需做好呼吸道有關(guān)護(hù)理工作，以防出現(xiàn)各類并發(fā)癥危及患者生命。合理氧療、呼吸道濕化、有效適時吸痰屬于護(hù)理工作中不可缺少的三個環(huán)節(jié)，同時還應(yīng)做好并發(fā)癥預(yù)防工作，對患者病情開展動態(tài)化評估，結(jié)合其具體情況開展相應(yīng)的呼吸道護(hù)理，以提升呼吸道管理質(zhì)量，促使患者早期拔管，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，加快其康復(fù)進(jìn)程。