脛骨高位截骨術(shù)或膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎圍手術(shù)期患者隱性失血情況等比較

宋文聯(lián) 單正宜 徐奎帥 付海濤 李淳樸 孫申杰 于騰波 陳進(jìn)利

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 骨科醫(yī)療中心； 2 病理科)

脛骨高位截骨術(shù)(HTO)和單髁置換術(shù)(UKA)是單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有效的手術(shù)治療方式，相較于全膝關(guān)節(jié)置換，HTO和UKA能夠在最大程度上保留膝關(guān)節(jié)的自然運(yùn)動(dòng)方式和關(guān)節(jié)自身的本體感覺，同時(shí)能夠延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)程，緩解關(guān)節(jié)炎癥狀。

隱性失血是指圍術(shù)期除去術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等顯性失血量之外，機(jī)體內(nèi)丟失的無法直接計(jì)量的失血部分。隱性失血作為圍術(shù)期失血量的重要組成部分，越來越受到重視，目前臨床上對(duì)隱性失血的研究主要集中在膝、髖關(guān)節(jié)置換以及骨折等手術(shù)[1-3]，HTO和UKA由于手術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，術(shù)中失血較少，其隱性失血常被忽視。過多的隱性失血不但會(huì)引起貧血、感染等癥狀，還會(huì)影響傷口愈合，延長康復(fù)時(shí)間，甚至?xí)T發(fā)中老年人群潛在的心臟病變，或加重原有疾病[4],因此對(duì)其圍術(shù)期隱性失血的情況進(jìn)行研究很有必要。本研究旨在分析比較脛骨高位截骨術(shù)(HTO)和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(UKA)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎圍術(shù)期患者隱性失血情況，對(duì)臨床上兩種手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

回顧性分析2019年1月—2020年8月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者157例，按照手術(shù)方式的不同分為HTO組68例和UKA組89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，首次行單側(cè)HTO或UKA手術(shù)治療者；②外側(cè)間室及周圍韌帶結(jié)構(gòu)完整者；③膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮<15°且內(nèi)翻畸形<15°者；④無血栓病史、出血性疾病及凝血功能障礙者；⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有非退行性病變性關(guān)節(jié)炎，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等者；②合并心、肝、腎功能異常及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③有術(shù)前出血史及長期抗凝藥服用史者；④慢性出血性疾病及血液系統(tǒng)疾病者；⑤惡性腫瘤者。

所有患者均于術(shù)前及術(shù)后1～2天行血常規(guī)檢查，記錄血細(xì)胞比容；記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)；記錄兩組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。應(yīng)用Gross方程[5]計(jì)算圍術(shù)期總失血量，并進(jìn)一步計(jì)算患者隱性以及顯性失血量。計(jì)算方法如下：紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量(PVB)×(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后血細(xì)胞比容)，PVB通過NADLER等[6]方法計(jì)算?？偸а?紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前血細(xì)胞比容。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量；隱性失血=總失血量-顯性失血量。

2 結(jié) 果

2.1

兩組患者年齡、性別、側(cè)別、BIM等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2

HTO組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間顯著高于或長于UKA組(t=1.879～4.120，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時(shí)間比較

2.3

HTO組患者總失血量、隱性失血量均顯著高于UKA組(t=8.582、9.795，P<0.05)，兩組隱性失血占比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者總失血量、隱性失血量情況比較

2.4

兩組患者術(shù)后1年內(nèi)均未發(fā)生感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。HTO組患者發(fā)生合頁骨折1例，給予患肢制動(dòng)后合頁愈合，無感覺活動(dòng)異常。UKA組患者發(fā)生墊片脫位1例，給予更換墊片后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2.5

重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析結(jié)果顯示，組別對(duì)VAS、HSS、WOMAC均無明顯影響(P>0.05)，而時(shí)間、時(shí)間與組別(交互作用)對(duì)VAS、HSS、WOMAC均具有明顯的影響(F時(shí)間=435.52～2 942.11，F(xiàn)時(shí)間*組別=3.232～7.642，P<0.05)。單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS以及WOMAC均低于術(shù)前，HSS均高于術(shù)前(F=17.25～41.26，P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月，兩組患者VAS、HSS、WOMAC相比均無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS、HSS、WOMAC比較

3 討 論

3.1

長期以來，臨床上評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)圍術(shù)期失血量的指標(biāo)主要是術(shù)中失血量及術(shù)后引流量，對(duì)圍術(shù)期的隱性失血不太關(guān)注，尤其對(duì)于HTO和UKA這類術(shù)中出血量較少的手術(shù)，隱性失血更是容易被忽視。本研究表明，HTO組和UKA組患者圍術(shù)期均存在較大比例的隱性失血，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[7-8]。術(shù)后隱性失血量增多，會(huì)引起患者貧血、感染等不良事件的發(fā)生，影響傷口愈合，延長恢復(fù)時(shí)間[4]。因此，臨床工作中必須重視圍術(shù)期患者隱性失血的問題。

3.2

目前關(guān)于隱性失血的機(jī)制尚未明確，以往的研究認(rèn)為可能與血液滲入組織間隙、缺血再灌注損傷及溶血有關(guān)。ERSKINE等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TKA圍術(shù)期隱性失血主要是血液滲入周圍組織間隙及關(guān)節(jié)腔所致。另有分析認(rèn)為術(shù)中髓腔中脂肪、骨水泥及骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)會(huì)使毛細(xì)血管床異常開放，進(jìn)而導(dǎo)致失血增多[4]。膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中常規(guī)使用止血帶止血，局部缺血造成的缺氧引起體內(nèi)代謝中間物的聚集，松開止血帶血液再灌注以后，這些中間產(chǎn)物立即與充足的氧自由基反應(yīng)，將引起細(xì)胞多種組分的損傷，這也可能是造成隱性失血的重要原因[10-11]。

3.3

本研究結(jié)果顯示，盡管兩組患者隱性失血占比無顯著差異，但HTO組患者總失血量及隱性失血量明顯高于UKA組。HTO通過截骨改變力線，轉(zhuǎn)移內(nèi)側(cè)間室壓力進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)炎的癥狀。由于截骨破壞骨髓腔的完整性，致髓腔出血滲入周圍組織間隙，不僅引起術(shù)中出血量及術(shù)后引流量增加，長期慢性滲出更會(huì)導(dǎo)致隱性失血量進(jìn)一步增多，故理論上HTO術(shù)后總失血量及隱性失血量會(huì)更多，這與本研究所得結(jié)果相一致。另外，本研究結(jié)果還顯示，HTO組患者手術(shù)時(shí)間長于UKA組，這可能與術(shù)中反復(fù)透視等操作有關(guān)。手術(shù)時(shí)間長一方面會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)面暴露時(shí)間，使術(shù)中出血量增加，滲入周圍組織間隙的血液隨之增加[12-13]；另一方面止血帶應(yīng)用時(shí)間的延長也將加重缺血再灌注損傷，增加隱性失血量[14-15]。因此合理控制手術(shù)時(shí)間對(duì)減少隱性失血尤為重要。

年齡和術(shù)后抗凝藥物的使用也是隱性失血增加的重要因素。膝關(guān)節(jié)退行性變多發(fā)于中老年人，研究表明老年患者更容易發(fā)生隱性失血，這可能與老年人心血管代償、調(diào)節(jié)能力差有關(guān)[16]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生失血時(shí)，外周毛細(xì)血管無法進(jìn)行有效擴(kuò)張，使組織間隙內(nèi)血液無法回流進(jìn)入血液循環(huán)，從而導(dǎo)致隱性失血的增加。也有分析認(rèn)為高齡患者纖溶系統(tǒng)活性降低，血液中凝血物質(zhì)增多，術(shù)中出血凝固于周圍組織間隙，增加隱性失血量[4, 17]。本研究為預(yù)防下肢靜脈血栓形成，所有患者術(shù)后均使用低分子肝素抗凝治療，但抗凝的同時(shí)無疑增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，低分子肝素的使用會(huì)顯著增加圍術(shù)期隱性失血量[18]。因此術(shù)后使用抗凝藥物的同時(shí)，需密切關(guān)注隱性失血情況，檢測血液指標(biāo)的變化。

3.4

HTO和UKA均是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手術(shù)方式，尤其是治療單間室骨性關(guān)節(jié)炎，兩者都能在最大程度上保留膝關(guān)節(jié)本身的結(jié)構(gòu)，保持本體的感知覺及活動(dòng)度，是保膝治療的重要手術(shù)方式。脛骨高位截骨術(shù)通過關(guān)節(jié)外截骨，轉(zhuǎn)移下肢力線，重新分配膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室的負(fù)重，達(dá)到延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、緩解疼痛的目的[19-20]。而單髁置換是將磨損間室置換為人工假體，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[21]。盡管兩者的治療理念不同，但均能獲得較好的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，UKA組患者術(shù)后總失血量及隱性失血量均少于HTO組，而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3、6、12個(gè)月的VAS、HSS、WOMAC均無明顯差異，這提示兩組均能獲得較好的近期臨床療效，也與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[22]，但兩種術(shù)式長期療效有待進(jìn)一步研究。因此，臨床中選擇手術(shù)方式時(shí)，在考慮臨床療效的同時(shí)，還需綜合考慮患者年齡、對(duì)失血的耐受程度等個(gè)體化因素。

3.5

①本研究納入樣本量較少，有待后期納入更多樣本進(jìn)一步分析驗(yàn)證；②術(shù)后多次換藥紗布滲出血量忽略不計(jì)，可能對(duì)隱性失血量有所影響，之后可用稱量等方式進(jìn)一步精確這部分失血量，將誤差降到最低；③由于患者個(gè)體差異，術(shù)后康復(fù)措施并不完全相同，這可能造成失血量的差異，后期可綜合考慮個(gè)體化差異更精確評(píng)估患者失血情況；④術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量的差異也可能引起失血量差異；⑤本研究所有樣本均來自我院，屬于單中心研究，具有局限性。

綜上所述， HTO組及UKA組患者圍術(shù)期中均存在較大比例的隱性失血，在臨床工作中，必須重視隱性失血的存在，合理控制手術(shù)時(shí)間，關(guān)注高齡患者，術(shù)后及時(shí)評(píng)估分析并作出相應(yīng)處理。UKA在控制失血量方面具備更大優(yōu)勢，但兩種術(shù)式早期療效無明顯差異，臨床上應(yīng)綜合評(píng)估患者情況，遵循個(gè)體化原則選擇手術(shù)方式。