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    腓骨近端截骨術(shù)治療高齡、晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果

    2021-12-02 07:20:40王豐坤林文蔚楊國棟于騰波張英澤
    精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:腓骨高齡膝關(guān)節(jié)

    王豐坤 林文蔚 楊國棟 于騰波 張英澤,2

    (1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科,山東 青島 266100; 2 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心)

    近年來,隨著我國人口老齡化的加劇,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)患者日趨增多,65歲以上老年人的KOA患病率可達(dá)85%[1],以內(nèi)側(cè)間室KOA最為常見,其中保守治療無效的患者多考慮手術(shù)治療。受中國傳統(tǒng)思想的影響,膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)對于部分患者難以接受,特別是高齡患者合并癥較多,手術(shù)風(fēng)險較大,患者往往對于“大手術(shù)”具有恐懼心理[2],拒絕手術(shù),從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腓骨近端截骨術(shù)(PFO)具有“創(chuàng)傷小、費用低、技術(shù)難度低”等諸多優(yōu)勢[3-7],近年來被眾多外科醫(yī)生所推崇。張英澤等[8]提出“不均勻沉降理論”,將PFO應(yīng)用于臨床,給KOA患者提供了一種新的選擇。本研究旨在探討PFO對高齡、晚期KOA患者的療效及患者術(shù)后滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況等,以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

    1 對象與方法

    1.1

    2019年7月—2020年8月于我院運動醫(yī)學(xué)科擬行PFO的高齡、晚期KOA患者共50例(72膝),其中男19例,女31例;年齡 75~84歲,平均年齡(79.2±2.6)歲。40例患者合并有其他臟器疾病,其中合并心血管系統(tǒng)疾病26例,呼吸系統(tǒng)疾病18例,腎功能不全5例,肝功能不全7例,糖尿病22例,腦血管后遺癥3例。只伴有1種合并癥者14例,同時伴有2種合并癥者12例,伴有3種及以上合并癥者13例。術(shù)前患者根據(jù)K-L影像學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級,Ⅲ級患者40膝,Ⅳ級患者32膝?;颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):①以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鞯腒OA者;②測量下肢力線,患肢存在膝內(nèi)翻畸形,X線檢查示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄者;③K-L影像學(xué)分級Ⅲ~Ⅳ級者;④保守治療3個月以上無效者?;颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):①外側(cè)間室病變嚴(yán)重者;②存在膝外翻畸形者;③患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;④髕股關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者。

    1.2

    在腓骨頭下方四橫指處用一根黃針頭進(jìn)行腓骨干定位,縱行切開腓骨外側(cè)皮膚,長度約為3 cm,剝開淺筋膜及腓骨長肌、比目魚肌肌肉間隙,暴露腓骨(圖1A);使用電鋸片進(jìn)行腓骨截骨,截除骨段長度約1.5 cm(圖1B);明膠海綿止血,碘附、大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口,逐層縫合,清潔輔料包扎,下肢彈力繃帶加壓包扎。

    A:從腓骨長肌、比目魚肌肌肉間隙暴露腓骨,利用拉鉤保護(hù)腓骨周圍血管神經(jīng);B:截除的腓骨骨段

    1.3

    患者術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛,術(shù)后第1天即可嘗試下地負(fù)重行走,并進(jìn)行踝泵訓(xùn)練及股四頭肌收縮練習(xí),加強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織力量。待患者生命體征平穩(wěn)、切口愈合良好、無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)后,出院行院外康復(fù)并進(jìn)行隨訪,平均隨訪時間(1.5±0.5)年。

    1.4

    記錄所有患者的手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)日?;顒訒r間及術(shù)后并發(fā)癥情況。所有患者均于術(shù)前和隨訪時行全下肢負(fù)重位X線、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查,測量并且記錄患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙寬度(JSW)、髖-膝-踝角(HKAA)及腓骨高度(FH)(圖2)。記錄患者術(shù)前和術(shù)后1年的疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)、膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)(臨床)及KSS(功能)。術(shù)前采用New KSS[9]對患者緩解疼痛、恢復(fù)日常功能、參與娛樂活動3項進(jìn)行期望值評估,每項總分為5分,評分越高表示期望值越高;對于期望值為4~5分的患者,于術(shù)后1年詢問患者的期望實現(xiàn)情況,期望實現(xiàn)率為術(shù)后1年實現(xiàn)期望的人數(shù)/期望值4~5分患者總?cè)藬?shù);術(shù)后1年采用New KSS評估手術(shù)滿意度,共設(shè)有5個問題(0~40分),每個問題有5個選項,分別為非常不滿意,0分;不滿意,2分;中立,4分;滿意,6分;非常滿意,8分。并計算總體滿意度評分,總體滿意度評分≥20分的患者被認(rèn)為對于手術(shù)效果滿意,反之則為不滿意。

    A:JSW指脛骨邊緣至股骨邊緣之間垂直線的最小距離;B:FH指腓骨頭尖到外側(cè)脛骨平臺邊緣的垂直距離

    1.5

    2 結(jié) 果

    2.1

    納入患者術(shù)前和術(shù)后1年FH、HKAA、JSW比較差異均具有顯著性(t=-7.6~-5.6,P<0.01)。見表1。

    表1 患者術(shù)前及術(shù)后1年影像學(xué)指標(biāo)比較

    2.2

    術(shù)后大部分患者于腫脹消退后患肢疼痛得到明顯緩解,屈伸活動度得到部分改善。術(shù)前及術(shù)后1年患者的HSS、KSS(臨床)、KSS(功能)、VAS評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-13.4~22.5,P<0.01)。見表2。

    表2 患者術(shù)前和術(shù)后1年HSS、KSS、VAS比較

    2.3

    納入患者平均手術(shù)時間為(23.6±7.9)min,平均住院時間為(3.9±1.2)d,恢復(fù)日?;顒拥臅r間為(12.3±8.4)d。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中1例患者出現(xiàn)淺表感染,經(jīng)局部清創(chuàng),抗炎1周后切口愈合良好;1例患者出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷,口服甲鈷胺1個月后神經(jīng)癥狀消失;1例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不適感,考慮為截骨后力線重新分布導(dǎo)致,患者經(jīng)肌肉力量訓(xùn)練后癥狀減輕。

    2.4

    納入患者對于術(shù)后緩解疼痛的期望評分平均為4.8±0.4,恢復(fù)日常功能的期望評分為4.7±0.3,參與娛樂活動的期望評分為2.6±0.9。術(shù)后1年患者緩解疼痛、恢復(fù)日常功能和參與娛樂活動的期望實現(xiàn)率分別為97.3%、90.0%和60.0%?;颊咝g(shù)后1年滿意度評分為32.1±7.3,總體滿意度為90%。

    3 討 論

    KOA是中老年人常見的慢性退行性疾病,隨著人口老齡化和人類平均壽命的延長,KOA的發(fā)病率呈上升的趨勢,該病隨病情發(fā)展可致殘,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。調(diào)查顯示,我國65歲以上老年人KOA的發(fā)病率約高達(dá)85%[1]。目前國內(nèi)外臨床治療KOA的手術(shù)方法主要包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(UKA)以及脛骨高位截骨術(shù)(HTO)等[10-11],通過手術(shù)患者均能達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)功能的目的,但受中國傳統(tǒng)思想影響及患者經(jīng)濟(jì)能力的限制,并不是所有的患者均能接受。另外,部分晚期KOA患者因高齡或合并心腦血管疾病等因素使TKA、UKA、HTO等手術(shù)風(fēng)險大大增加,部分患者無法耐受。因此本研究嘗試對高齡、晚期KOA患者行PFO治療,臨床效果良好。

    3.1

    本研究結(jié)果顯示,高齡、晚期KOA患者PFO術(shù)后HKAA、JSW及FH均增加,該結(jié)果提示對于高齡、晚期的KOA患者,PFO可以部分糾正患者的內(nèi)翻畸形,使關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增加,與之前的研究結(jié)果一致[6,12-13]。原因可能與術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡有關(guān),術(shù)后股二頭肌、外側(cè)副韌帶等產(chǎn)生的向上的張力與比目魚肌、趾長伸肌、腓骨長肌等肌肉產(chǎn)生的向下的拉力相對抗,再平衡的結(jié)果是腓骨近端向下外移位[14]。本研究中PFO術(shù)后FH增加且近端腓骨外翻也證實了上述推測。近端腓骨下移必將使外側(cè)副韌帶產(chǎn)生更強的張力,并把張力傳遞至股骨外側(cè)髁,使負(fù)重區(qū)向外側(cè)轉(zhuǎn)移,可部分糾正膝內(nèi)翻畸形,減輕疼痛[5,13,15]。同時,PFO術(shù)后去除了外側(cè)腓骨的支撐作用,延緩了KOA的進(jìn)一步發(fā)展[15-17]。

    3.2

    本研究納入的患者年齡均大于75歲,且80%伴有一種及以上的合并癥,手術(shù)風(fēng)險較高,但本研究中所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)心腦血管系統(tǒng)意外事件等嚴(yán)重并發(fā)癥;3例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)過對癥治療后癥狀均得以改善。由此可見PFO是一種安全的手術(shù)方式,手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快是其最大的優(yōu)勢[18-20]。較短的手術(shù)時間減少了術(shù)中患者出現(xiàn)心腦血管意外以及血流動力學(xué)不穩(wěn)的概率,患者術(shù)后的第2天即可嘗試下地負(fù)重行走,無需臥床,從而降低了深靜脈血栓以及呼吸系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

    3.3

    滿意度的影響因素除了與患者疼痛緩解、功能恢復(fù)有關(guān)外,還包括術(shù)前期望、患者年齡、性別、慢性疾病、手術(shù)費用等[21]。目前TKA是KOA終末期患者的首選治療方案,但是仍有10%~34%的患者對于手術(shù)效果并不是非常滿意[22]。因此本研究采用New KSS 滿意度評分對患者的術(shù)后滿意度進(jìn)行評估,結(jié)果顯示,患者的總體滿意度為90.0%。本研究認(rèn)為: ① “低風(fēng)險、高回報”這一特點是PFO術(shù)后患者滿意度評分比較高的原因。相比較于傳統(tǒng)的TKA、UKA或HTO,PFO創(chuàng)傷小、見效快,費用低廉,且患者術(shù)后康復(fù)時間短,幾乎不影響患者術(shù)后正?;顒覽23]。②術(shù)前期望是影響患者滿意度的關(guān)鍵因素。高齡、晚期的KOA患者術(shù)前對于參與娛樂活動的期望較低,沒有較高的功能要求,而且大部分高齡患者伴有高血壓、冠心病等并發(fā)癥,僅要求能夠達(dá)到緩解疼痛、維持日常生活所需即可。所以,對于這類沒有較高功能要求的高齡、晚期的KOA患者,PFO術(shù)后可以使其達(dá)到較高的滿意度。

    綜上所述,對于高齡、晚期的KOA患者,PFO是一種安全高效的手術(shù)方式,術(shù)后早期即可達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)功能的效果,患者接受度高,往往能獲得較高的滿意度。但由于本研究樣本量較小,患者隨訪時間短,后續(xù)應(yīng)加大樣本量進(jìn)行研究。

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