圈套器聯(lián)合α-糜蛋白酶和5%碳酸氫鈉治療胃石癥臨床療效

高佰新 李芳芳

隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南 746000

胃石癥是指因進(jìn)食大量柿子或黑棗、山楂等鞣質(zhì)含量較高的食物，在胃內(nèi)積聚而形成固體性的團(tuán)塊。胃石癥患者的臨床表現(xiàn)可因胃石的大小、形態(tài)、性質(zhì)及對(duì)人體消化、運(yùn)動(dòng)功能影響程度而表現(xiàn)不同，并且與酸相關(guān)疾病密切相關(guān)。因胃石大小、硬度、出現(xiàn)部位及患者本身耐受性等因素的差異，臨床表現(xiàn)各異，少數(shù)患者無任何癥狀，大多數(shù)患者出現(xiàn)一些與其他胃腸道疾病相似的非特異性臨床表現(xiàn)，例如上腹部不適、反酸、燒心、噯氣、厭食、全身乏力、體重減輕等。胃石癥一般治療方法有手術(shù)治療，藥物治療及內(nèi)鏡下治療，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，大多數(shù)患者及家屬都不接受。胃鏡是診斷胃石的一種最常用的檢查手段，而且可以行內(nèi)鏡下治療，以往內(nèi)鏡下碎石所用時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)鏡下碎石不成功，部分患者因崩解后的胃石排入小腸容易導(dǎo)致腸梗阻，增加患者痛苦。我院采用圈套器聯(lián)合α-糜蛋白酶、5%碳酸氫鈉治療胃石癥58例，取得滿意效果，現(xiàn)將治療體會(huì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2020年6月年我院共收治58例胃石癥患者，其中男性37例，女性21例，年齡23～68歲，平均年齡47.6歲。58例患者起病前均有食柿子或黑棗、山楂史，56例患者有不同程度的上腹部不適、腹痛及腹脹；10例患者有反酸、燒心，7例患者有惡心、嘔吐，其中3例患者有黑便，2例患者為術(shù)后常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃石；58例患者中5例為食管癌術(shù)后，3例為胃大部切除術(shù)后，治療前均已行胃鏡檢查確診為胃石癥。

1.2 治療方法

1.2.1 器械。奧林巴斯GIF-H260或Q260，圈套器。

1.2.2 藥物。α-糜蛋白酶（長(zhǎng)春天誠(chéng)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022112，4000單位），5%碳酸氫鈉（安陽九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021050，10mL：0.5g）。

1.2.3 具體方法。所有患者均禁食，給予α-糜蛋白酶8000Ubid、5%碳酸氫鈉60mLbid早空腹、晚飯后口服，口服后左側(cè)臥位半小時(shí)，其余給予抑酸、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，3～5天后復(fù)查電子胃鏡，若胃石直徑大于2cm，再將圈套器經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入胃內(nèi)，連接并固定圈套器于手柄部，抽吸盡黏液，用圈套器將胃石套牢，在外力下對(duì)胃石分次切割，使胃石直徑逐漸縮小，直至碎石的最大直徑在1cm以下，胃石的碎塊可隨著大便排出，24小時(shí)后再次復(fù)查電子胃鏡。

1.3 觀察指標(biāo) 患者癥狀，胃石個(gè)數(shù)，胃石大小，圈套器治療后預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 圈套器聯(lián)合α-糜蛋白酶、5%碳酸氫鈉治療，58例患者中57例復(fù)查胃鏡胃石消失，均無賁門黏膜撕裂、胃出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。24小時(shí)后復(fù)查胃鏡未再出現(xiàn)胃石癥。1例小腸梗阻轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，無死亡病例。

2.2 具體情況 58例患者中單枚結(jié)石44例，2枚結(jié)石11例，3枚結(jié)石以上者3例。結(jié)石最大約5cm×4cm×4cm，最小約1.0cm×0.8cm×0.8cm，類圓形，個(gè)別形態(tài)不規(guī)則，表面呈褐色或灰色，表面光滑或粗糙。所有患者胃黏膜均伴有不同程度充血、糜爛，其中8例患者胃黏膜潰瘍形成。見表1。

表1 胃石癥患者狀況

3 討論

隴南地區(qū)位于甘肅省東南部，氣候溫和，盛產(chǎn)柿子、黑棗、山楂，因此胃石癥病例較多。胃石癥是指不消化的團(tuán)塊狀物質(zhì)在胃內(nèi)的潴留，發(fā)病率為0.07%～0.4%，屬于少見病［1］。胃石形成是由多種因素綜合作用的結(jié)果，進(jìn)食方式、飲食因素、易患人群、服用藥物、機(jī)體狀況、精神心理因素、潛在疾病等多方面因素均與胃石的形成有關(guān)［1-2］。植物性胃石是最常見的一種胃石癥［3］，一般是進(jìn)食不易消化的食物引起，多見于水果及植物纖維，如山楂、柿子、黑棗、芹菜、韭菜等。柿石是植物性胃石癥的一種形式，一般是由于進(jìn)食未成熟的、帶皮的柿子或大量吃柿子或柿子制品而形成的胃石。

柿子中含有多量的果酸、樹膠、紅鞣質(zhì)、矢布醇等物質(zhì)［4］，遇胃酸及蛋白質(zhì)發(fā)生凝結(jié)時(shí)易形成胃柿石。特別是沒有成熟的柿子富含的鞣質(zhì)具有較強(qiáng)的蛋白結(jié)合能力和收斂作用，若空腹?fàn)顟B(tài)下過量進(jìn)食柿子，柿子中多量的果膠及紅鞣酸質(zhì)，在胃酸作用下胃黏液蛋白和食物中的纖維素等結(jié)合形成稠厚的凝聚物，即為胃石。老年人、食管或胃術(shù)后、解剖結(jié)構(gòu)異常、胃輕癱（糖尿病胃輕癱、術(shù)后胃輕癱及自發(fā)性胃輕癱等）的患者，胃腸蠕動(dòng)不佳，胃內(nèi)容物滯留時(shí)間增加，胃酸分泌過多，在胃石的形成過長(zhǎng)中也起一定的輔助作用。形成胃石癥后如未積極治療，結(jié)石會(huì)逐漸增大、變硬，會(huì)導(dǎo)致黏膜充血、糜爛，甚至胃潰瘍形成［5］，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔，進(jìn)入腸道后會(huì)發(fā)生腸梗阻［6］。目前對(duì)于胃石癥治療報(bào)道有手術(shù)治療、藥物治療、內(nèi)鏡下治療［7］。單純行藥物治療療效不確切。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡治療，一般創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)較高，費(fèi)用費(fèi)高，術(shù)后并發(fā)癥多［8］，手術(shù)治療一般用于并發(fā)出血、腸梗阻、穿孔、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥者及內(nèi)科治療無效的患者。以內(nèi)鏡下治療為首選，常用藥物碎石，高頻電碎石術(shù)［9］，微波碎石，熱探頭碎石，電力液壓碎石，機(jī)械切碎胃石術(shù)等，對(duì)于體積較大，表面較硬的胃石，就給操作帶來不可操控性。

α-糜蛋白酶是一種絲氨酸蛋白水解酶，具有脂解酶作用，與5%碳酸氫鈉共同服用，改變胃腸道高酸環(huán)境，可促進(jìn)聚積物的松散，胃石變軟、變松，使圈套器容易套住胃石，且軟化的胃石更容易切割，碳酸氫鈉溶于水后為弱堿性，可有效中和胃酸，降低胃酸對(duì)胃黏膜的刺激，3～5天后復(fù)查電子胃鏡，若胃石大于2cm，用圈套器分次切割，最后崩解成小塊，可經(jīng)口取出或通過幽門經(jīng)腸道排出。在治療過程中可能出現(xiàn)黏膜誤切、出血、賁門黏膜撕裂、碎石不完全及腸梗阻甚至穿孔等并發(fā)癥，所以一定要仔細(xì)觀察，套取胃石前盡量胃腔充分注氣使胃腔充盈良好，以免套住位于視野盲區(qū)的胃石背面胃黏膜，套住胃石后將胃石移動(dòng)位置再切割，進(jìn)一步確定沒有套住胃石背面的胃黏膜。另外，胃石表面軟化內(nèi)部堅(jiān)硬的不可強(qiáng)取，術(shù)后建議繼續(xù)禁食，24h后復(fù)查胃鏡。僅給藥物軟化治療再未行胃鏡下治療前，一般不建議早期使用胃腸道動(dòng)力藥，以防排入空回腸引起腸梗阻可能。58例患者中1例小腸梗阻轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，無死亡病例。

近些年臨床中逐漸興起圈套器切除胃腸道息肉，對(duì)于胃石癥的治療，圈套器分次對(duì)軟化后的胃石切割，是一種有效的工具。本院地處甘肅省東南部，所在地盛產(chǎn)柿子、黑棗、山楂，所見胃石以植物性胃石尤其是胃柿石為主，本方法通過藥物聯(lián)合圈套器碎石，對(duì)于毛發(fā)性碎石療效限制，因毛發(fā)性結(jié)石較易導(dǎo)致幽門梗阻或高位腸梗阻，誘發(fā)穿孔及腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療毛發(fā)性胃石多需要同時(shí)使用內(nèi)鏡剪刀、異物鉗等其他工具，若內(nèi)鏡取出困難，需外科手術(shù)取出［10］。

總之，圈套器聯(lián)合α-糜蛋白酶、碳酸氫鈉治療胃石癥有效率高，痛苦小，費(fèi)用低，患者易接受，可取得滿意的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，盡力避免胃黏膜的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)做好宣教工作，囑患者不要空腹大量進(jìn)食柿子、山楂或黑棗等，吃，或吃沒有成熟的柿子、連皮一起吃柿子這些都會(huì)提高發(fā)生胃石癥的風(fēng)險(xiǎn)性。對(duì)于平時(shí)胃腸功能差以及胃酸分泌過多的人群及胃動(dòng)力差的老年人及兒童更應(yīng)該注意，以達(dá)到預(yù)防胃石癥的目的。