國際ERAS協(xié)會外陰和陰道手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理指南的解讀

萬子賢 歐陽振波 尹倩 張秋實

按手術(shù)部位的不同，婦科手術(shù)可分為盆腹腔手術(shù)、陰道手術(shù)和外陰手術(shù)。外陰和陰道手術(shù)不僅是治療外陰和陰道良惡性病變以及盆腔器官脫垂等的重要方式，也是婦科有別于其他外科的獨(dú)特操作［1］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after sur?gery，ERAS）是一系列以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理，以減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，從而促進(jìn)患者的快速康復(fù)。ERAS 現(xiàn)已成為一種全球性的外科質(zhì)量改進(jìn)倡議，以實現(xiàn)臨床結(jié)局改善及醫(yī)療成本獲益［2-4］。近年來，ERAS 在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用也逐漸增多，為指導(dǎo)及規(guī)范ERAS 的應(yīng)用，國際ERAS 協(xié)會于2016 年發(fā)布了ERAS 在婦科/婦科腫瘤中的應(yīng)用指南［2］，并于2019年對其進(jìn)行了更新［3］。2019年其又提出了ERAS在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用指南［4-6］。2019年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會ERAS 協(xié)作組也發(fā)布了婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識［7］。顯然，目前ERAS 在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用指南僅聚焦于盆腹腔手術(shù)，不涉及外陰和陰道手術(shù)。外陰和陰道手術(shù)由于其解剖部位及手術(shù)操作的獨(dú)特性，圍手術(shù)期管理的很多方面都有別于盆腹腔手術(shù)。因此，為拓展及完善ERAS 在婦科手術(shù)中的應(yīng)用，國際ERAS 協(xié)會于2020 年首次提出了ERAS 在外陰和陰道手術(shù)的指南［8］?，F(xiàn)將該指南進(jìn)行解讀，以促進(jìn)和規(guī)范ERAS在外陰和陰道手術(shù)中的應(yīng)用。

該指南制定時主要參照了2019年ERAS在婦科/婦科腫瘤應(yīng)用指南的基本框架。專家組檢索了1975 年至2020 年間Embase 和PubMed 中所有的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)審查及討論后，基于現(xiàn)有的證據(jù)最終確定了11個最具代表性的ERAS要素，并提出了28項具體建議。指南參照GRADE 標(biāo)準(zhǔn)將所有證據(jù)分為了低、中、高三個質(zhì)量等級［2，8］。建議強(qiáng)度則分為強(qiáng)和弱兩個等級，其中強(qiáng)的建議表明專家組認(rèn)為遵循建議所帶來的有效性大于不良影響，弱的建議則表明專家組認(rèn)為遵循建議所帶來的有效性可能大于不良影響，但對證據(jù)的總體信心不足。需要注意的是，由于最終建議的給予還涉及專家組的意見及偏好，因此在某些情況下，低質(zhì)量等級的證據(jù)也可能給出強(qiáng)的建議，反之亦然［2，8］。

一、術(shù)前信息教育和咨詢

術(shù)前教育的目標(biāo)是為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時為達(dá)到患者所期待的術(shù)后狀態(tài)做準(zhǔn)備。術(shù)前教育有助于患者了解手術(shù)流程，規(guī)范自身行為并減輕術(shù)后疼痛和焦慮，甚至減少住院時間。獲得信息的方式可以是口頭、書面或多媒體，并且需要與當(dāng)?shù)匚幕蜕鐣诖噙m應(yīng)。一項隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)，以患者滿意度、住院天數(shù)和疼痛為評價標(biāo)準(zhǔn)時，書面信息均優(yōu)于單獨(dú)的言語信息［3，8］。因此指南建議：患者應(yīng)常規(guī)接受專門的術(shù)前信息、教育和咨詢（低/強(qiáng)）。

二、術(shù)前優(yōu)化

術(shù)前優(yōu)化是指患者在手術(shù)前的一系列生活方式的改善及合并癥的糾正等，以減少手術(shù)的并發(fā)癥及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，是ERAS 的重要組成部分［2］。2019 年國際ERAS 協(xié)會關(guān)于ERAS 在婦科/婦科腫瘤應(yīng)用指南中的術(shù)前優(yōu)化主要包括戒煙、戒酒及改善貧血狀況等［2-3］。除此之外，對于外陰和陰道手術(shù)的術(shù)前優(yōu)化，還需特別考慮陰毛的去除和陰道雌激素的使用［8］。

1.術(shù)前陰毛的去除

既往認(rèn)為術(shù)前去除毛發(fā)可以降低手術(shù)部位的感染。然而，一個Cochrane綜述顯示并無研究支持毛發(fā)去除，甚至根本沒有檢驗陰毛去除價值的具體研究［8］。一個小型研究顯示術(shù)前剃刮陰毛和不去除陰毛的術(shù)后感染率無差異［8］。但是如果需要去除陰毛以暴露手術(shù)視野，則應(yīng)選擇修剪而不是剃刮，以防止因皮膚損傷導(dǎo)致的手術(shù)部位感染。因此指南建議：術(shù)前常規(guī)去除陰毛并不能減少手術(shù)部位的感染率（低/強(qiáng)）；如果需要去除陰毛，應(yīng)選擇修剪而不是刮剃（高/強(qiáng)）。

2.絕經(jīng)后女性陰道雌激素的使用

盡管絕經(jīng)后女性術(shù)前陰道內(nèi)使用雌激素可增加陰道上皮的成熟指數(shù)及厚度，但是該轉(zhuǎn)變可改善脫垂手術(shù)結(jié)局的假設(shè)仍缺少證據(jù)。有RCT研究表明在使用網(wǎng)片的陰道脫垂手術(shù)中，未使用雌激素組的手術(shù)結(jié)局并不劣于使用雌激素組［9］。因此指南建議：很少有證據(jù)支持絕經(jīng)后女性陰道使用雌激素以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（低/弱）。

三、術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，在婦科手術(shù)中，尤其是有潛在的腸切除可能時，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechani?cal bowel preparation，MBP）可減少腸吻合口漏的發(fā)生以及預(yù)防圍手術(shù)期感染。一項調(diào)查了21 568名腸道手術(shù)患者的Meta 分析顯示，MBP 與吻合口漏、手術(shù)部位感染和腹腔積液的發(fā)生率，以及再次手術(shù)或留院時間之間不存在任何相關(guān)性［10］。一項包含了5 個RCT 婦科手術(shù)的Meta 分析也得出了類似的結(jié)論［11］。盡管關(guān)于MBP 在陰道手術(shù)中的價值證據(jù)有限，但最近的一項RCT表明腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)術(shù)前接受MBP對術(shù)后的排便功能恢復(fù)有益［12］。盡管沒有關(guān)于感染率的更深層次的證據(jù)，但鑒于灌腸也并沒有表現(xiàn)出對術(shù)后恢復(fù)及電解質(zhì)的不良影響，而且還可能在外陰和陰道手術(shù)中減輕胃腸負(fù)擔(dān)。因此指南建議：不建議在外陰（中/強(qiáng)）和陰道手術(shù)（低/弱）術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；但若希望在陰道手術(shù)中減輕胃腸負(fù)擔(dān)，也可考慮在術(shù)前進(jìn)行灌腸。

四、靜脈血栓預(yù)防

靜脈血栓（vein thrombus embolism，VTE）是患者圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥和死亡原因之一。文獻(xiàn)表明外陰癌和陰道癌手術(shù)的VTE風(fēng)險與其他婦科癌癥相似。外陰手術(shù)的種類繁多，包括門診激光消融、廣泛性局部切除術(shù)以及需要切除腹股溝淋巴結(jié)的根治性切除術(shù)及重建術(shù)等，使得指南的制定十分復(fù)雜。在利用美國外科醫(yī)師學(xué)會國家外科手術(shù)質(zhì)量改善計劃（ACS-NSQIP）數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的分析顯示，497名接受外陰癌手術(shù)的患者30天內(nèi)深靜脈血栓和/或肺動脈栓塞的發(fā)生率為1.2%，低于卵巢癌（3.0%）、宮頸癌（1.4%）和子宮內(nèi)膜癌（1.5%）［13］。但是數(shù)據(jù)庫中接受外陰切除術(shù)的患者中，僅僅有不足三分之一同時進(jìn)行了腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，這表明外陰癌手術(shù)患者的VTE發(fā)生率應(yīng)該更高?？赡苁怯捎谛辛馨徒Y(jié)切除術(shù)的比率更高和/或隨訪時間更長，一項為期10 年的單中心研究發(fā)現(xiàn)外陰癌和陰道癌手術(shù)患者的VTE發(fā)生率高于ACS-NSQIP中的報告，分別為3.7%和0.7%［8］。美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）建議外陰癌或陰道癌患者，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)之前使用包含低分子肝素或普通肝素在內(nèi)的雙重（機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防）VTE 預(yù)防，并應(yīng)貫穿患者的整個住院期［14］。為遵循該建議，持續(xù)時間大于30 分鐘的手術(shù)應(yīng)采取上述預(yù)防措施。利用NSQIP數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的大型回顧性分析表明，26 103名因盆腔器官脫垂行手術(shù)治療的女性中有81.7%采取了陰道入路，其VTE的總體發(fā)生率均<1%，且陰道組最低為0.17%（P<0.01）［15］。因此指南建議：手術(shù)時間>30分鐘的癌癥患者應(yīng)接受包含低分子肝素或普通肝素在內(nèi)的雙重（機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防）VTE 預(yù)防（中/強(qiáng)）；癌癥患者的VET 預(yù)防應(yīng)于術(shù)前開始，并貫穿整個住院期（外陰-中/強(qiáng)；陰道-低/強(qiáng)）。外陰和陰道良性病變的手術(shù)，VTE的發(fā)生率非常低，但仍需考慮進(jìn)行預(yù)防（低/弱）。對于良惡性病變的外陰和陰道手術(shù)，是否需延長術(shù)后預(yù)防仍需進(jìn)一步的研究（低/弱）。

五、預(yù)防性使用抗生素

現(xiàn)已明確，同經(jīng)腹子宮切除術(shù)一樣，行陰式子宮切除術(shù)的患者也需要在切皮1 h 內(nèi)接受單劑量的預(yù)防性抗生素。一個綜述表明，相較于安慰劑，在行陰式子宮切除術(shù)術(shù)前使用抗生素的患者術(shù)后感染率（包括尿路感染）更低［16］。但對于僅行陰道內(nèi)手術(shù)，而不切除子宮的患者（如陰道前/后壁修補(bǔ)術(shù)），術(shù)前使用抗生素的證據(jù)尚不明確。鑒于該類手術(shù)為污染-清潔切口，因此預(yù)防性使用抗生素理論上應(yīng)該是有益的。由于目前沒有足夠的證據(jù)提出具體的建議，因此由醫(yī)生決定是否使用。外陰癌癥的相關(guān)手術(shù)存在較高的感染風(fēng)險，根治性外陰切除術(shù)的手術(shù)部位感染率（surgical site infection，SSI）與經(jīng)腹子宮切除術(shù)相似。雖然沒有隨機(jī)研究支持在該類手術(shù)中預(yù)防性使用抗生素，但鑒于SSI 的高發(fā)生率，給予單劑量的預(yù)防性抗生素是合理的。因此指南建議：行陰式子宮切除術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前1 h內(nèi)靜脈使用預(yù)防性抗生素（高/強(qiáng)）；僅行陰道內(nèi)手術(shù)而不切除子宮的患者應(yīng)考慮靜脈使用預(yù)防性抗生素（低/弱）；外陰手術(shù)，尤其是感染率高的根治性外陰切除術(shù)也應(yīng)考慮預(yù)防性使用抗生素（低/強(qiáng)）。

六、標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉方案和液體管理

外陰和陰道大手術(shù)患者進(jìn)行麻醉的目的是提供麻醉以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提供鎮(zhèn)痛作用并促進(jìn)活動及進(jìn)食能力的快速恢復(fù)。此外，行外陰和陰道手術(shù)的患者，麻醉存在術(shù)后嘔吐的高風(fēng)險，因此需要進(jìn)行多模式止吐預(yù)防，同時應(yīng)避免嚴(yán)重的體液紊亂和器官功能障礙。

1.標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉方案

盡管對于很多患者來說，全身麻醉和/或局部麻醉均可選用，但很少有證據(jù)支持哪種更優(yōu)。如果選擇全身麻醉，則可以采用基于揮發(fā)性的方法或完全靜脈麻醉進(jìn)行維持。由于一氧化二氮會增加惡心嘔吐反應(yīng)，因此不建議使用。全身靜脈麻醉由于可減少術(shù)后嘔吐的發(fā)生并且可以提高癌癥患者的長期生存率，因此更受歡迎。如果使用全身靜脈麻醉，應(yīng)進(jìn)行腦電圖監(jiān)測，以確保術(shù)中麻醉的深度，以便意識的迅速恢復(fù)。如果使用了神經(jīng)肌肉（neuromus?cular，NM）阻斷藥，則必須在手術(shù)結(jié)束時進(jìn)行客觀的NM 監(jiān)測，以確認(rèn)NM 功能已完全逆轉(zhuǎn)。使用潮氣量為6～8 mL/kg的保護(hù)性機(jī)械通氣和使用呼氣末正壓通氣可能是有益的。局部麻醉（如椎管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉）也可提供不錯的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但是運(yùn)動阻滯、低血壓和尿潴留等副作用限制了其在術(shù)后的應(yīng)用。由于局麻手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求通常不高，如果使用了硬膜外置管，應(yīng)在手術(shù)后立即停用。超前鎮(zhèn)痛即通過使用阿片類藥物或神經(jīng)阻滯等方法阻止外周損傷沖動向中樞傳遞以及傳導(dǎo)建立的鎮(zhèn)痛療法，可抑制疼痛刺激對脊髓和腦內(nèi)疼痛傳遞的增強(qiáng)以及對疼痛感知的提高，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。三項小型的RCT均證實了超前子宮頸旁阻滯在陰道子宮切除術(shù)中的有效性［8］。一系列的研究表明，局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑可以成功地用于陰道脫垂手術(shù)。因此指南建議：應(yīng)使用短效麻醉劑（低/強(qiáng)），應(yīng)對神經(jīng)肌肉阻滯水平進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測并確保完全逆轉(zhuǎn)（高/強(qiáng)）。建議在陰式子宮切除術(shù)時使用超前鎮(zhèn)痛，在陰道脫垂手術(shù)中也可考慮使用超前鎮(zhèn)痛（中/強(qiáng)）。

2.液體管理

液體管理旨在替代術(shù)中失血以保證體液平衡，從而避免體液負(fù)載過重或體液不足導(dǎo)致的相關(guān)問題。一旦達(dá)到體液平衡，需要使用血管活性藥物控制血壓以避免體液過多。不建議常規(guī)使用新輸出量監(jiān)測和/或目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。因此指南建議：保持液體平衡以實現(xiàn)體液總量正常（中/強(qiáng)）。

七、尿液引流

術(shù)后即刻出現(xiàn)的排尿功能障礙是大多數(shù)盆腔手術(shù)的潛在并發(fā)癥，尤其是治療壓力性尿失禁等針對尿道的手術(shù)。一些中心會在術(shù)前教育中常規(guī)教導(dǎo)患者如何進(jìn)行清潔的間歇性自我導(dǎo)尿。壓力性尿失禁手術(shù)（如尿道中段懸吊術(shù)）后，需要通過排尿試驗（voiding trial，VT）來評估膀胱的排空情況。VT 包括排尿量及殘余尿量的測定。VT 前充盈膀胱的方法有很多，包括在手術(shù)室充盈膀胱，在麻醉復(fù)蘇室（post-anesthesia care unit，PACU）中逆行導(dǎo)管充盈或在PACU 中等待膀胱自然充盈。一項隨機(jī)試驗顯示在門診陰道手術(shù)中，與膀胱自然充盈相比，逆行導(dǎo)管充盈后患者更有可能成功排尿［17］。另一項研究表明與在手術(shù)室逆行充盈膀胱相比，在PACU 中充盈更加有效。有研究證明逆行導(dǎo)管充盈更加準(zhǔn)確和更受患者青睞，并可使患者提早27 分鐘脫離PACU［18］。一項包含100例行陰式子宮切除術(shù)患者的小型前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，雖然沒有必要進(jìn)行術(shù)后導(dǎo)尿，但是留置導(dǎo)尿24 h 也并不會增加并發(fā)癥［8］。一項隨機(jī)試驗通過對比行Burch 陰道懸吊術(shù)術(shù)后第1 天和術(shù)后第5 天拔除導(dǎo)尿管的結(jié)局發(fā)現(xiàn)延長導(dǎo)尿管留置時間并無益處［19］。另一項隨機(jī)試驗對比了陰道脫垂手術(shù)患者術(shù)后第1 天和第5 天拔除導(dǎo)尿管的結(jié)局，也得到了相同的結(jié)論，且術(shù)后第5天拔除組中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率更高、住院時間更長、需要再次導(dǎo)尿的比率更高［20］。一項納入了39項RCT（含多種手術(shù)類型）的Cochrane綜述表明：沒有留置導(dǎo)尿會增加再次導(dǎo)尿的風(fēng)險；相較于經(jīng)恥骨上方留置導(dǎo)尿，經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿的再次插管風(fēng)險更高；導(dǎo)尿管留置時間越短，感染率越低；相較于直接導(dǎo)尿，使用夾閉裝置導(dǎo)尿可導(dǎo)致更高的感染率和正常排尿的延遲［21-22］。因此指南建議：在陰道手術(shù)中應(yīng)考慮經(jīng)尿路逆行充盈膀胱以進(jìn)行VT，因為它似乎更受患者青睞，并且可以縮短在PACU 的停留時間（高/強(qiáng)）；在復(fù)雜的陰道手術(shù)后應(yīng)留置導(dǎo)尿，但簡單的陰式子宮切除術(shù)后可無需留置導(dǎo)尿；術(shù)后短期內(nèi)拔除導(dǎo)尿與更低的再次導(dǎo)尿、膀胱感染和更短的留院時間相關(guān)（陰道-高；外陰-低）；經(jīng)恥骨聯(lián)合上導(dǎo)尿發(fā)生感染的幾率更低，但導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更高，當(dāng)預(yù)計需長時間留置導(dǎo)尿時可以考慮使用。外陰手術(shù)中有關(guān)尿液引流的數(shù)據(jù)仍不足。

八、術(shù)后鎮(zhèn)痛

對于進(jìn)行外陰和陰道手術(shù)的患者，尤其是潰瘍/惡性病變的患者，疼痛是其抱怨的重要內(nèi)容。盡管目前尚無評估外陰手術(shù)患者術(shù)后最佳疼痛控制的研究，但是該類患者也應(yīng)采用ERAS 途徑中常用的多模式及少阿片類藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛［2-3］。應(yīng)在術(shù)前與患者一起探討術(shù)后鎮(zhèn)痛策略，以實現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效果和功能恢復(fù)，以及更低的不良反應(yīng)。術(shù)前口服對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥已被證實可以降低對阿片類藥物的需求，應(yīng)成為所有ERAS 途徑中的常規(guī)措施。由于行外陰手術(shù)的患者，尤其是外陰癌的患者，年齡通常較大，因此在PACU 中不應(yīng)常規(guī)使用抗驚厥藥和慢性止痛藥。在手術(shù)切口部位使用局部麻醉藥可能是可行的，但不提倡在某些進(jìn)行了區(qū)域麻醉（如骶管硬膜外麻醉）的患者中使用，因其可能與低血壓和外陰手術(shù)后尿潴留等術(shù)后問題有關(guān)。對于陰道手術(shù)，有研究者支持使用局部麻醉（尤其是使用宮頸旁和陰道袖套阻滯），但仍需進(jìn)一步研究?；颊咝g(shù)后應(yīng)按時口服對乙酰氨基酚和布洛芬，必要時可口服阿片類藥物，爆發(fā)性疼痛時可靜脈使用阿片類藥物。鑒于少有極度疼痛者，對于出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛的患者，應(yīng)仔細(xì)評估感染、傷口破裂以及并發(fā)癥的可能。對于在住院期間不需要使用阿片類藥物的患者，出院時也無需攜帶阿片類藥物，但應(yīng)囑患者繼續(xù)按時服用布洛芬和對乙酰氨基酚。對于出院時需要攜帶阿片類藥物的患者，建議開具最短時間的處方（如10片5 mg的羥考酮），以最大程度的降低阿片類藥物的依賴性和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。因此指南建議：應(yīng)常規(guī)使用多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛并盡量減少阿片類藥物的出院帶藥（高/強(qiáng)）；應(yīng)聯(lián)合使用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（高/強(qiáng)）。

九、圍手術(shù)期營養(yǎng)

在沒有證據(jù)支持的情況下，既往都建議患者在術(shù)前的午夜后禁食禁飲。事實上，新型術(shù)前禁食禁飲原則認(rèn)為術(shù)前僅需禁食6 h，禁飲2 h。術(shù)前口服碳水化合物還可改善患者的術(shù)前健康狀況以及降低術(shù)后胰島素抵抗。目前沒有專門針對外陰陰道手術(shù)的試驗，在新的證據(jù)出現(xiàn)之前，可以參照經(jīng)腹手術(shù)的原則。既往認(rèn)為在術(shù)后肛門排氣之前不可進(jìn)食，但目前證據(jù)表明術(shù)后24 h 內(nèi)的早期進(jìn)食是安全的，且并不會增加胃腸道問題和術(shù)后并發(fā)癥。由于外陰或陰道手術(shù)的患者較少發(fā)生腸梗阻，故更應(yīng)該進(jìn)一步提倡早期進(jìn)食。因此指南建議：應(yīng)鼓勵患者在麻醉的6 h之前食用少量食物，以及在麻醉的2 h之前飲用適量清流質(zhì)（包括口服碳水化合物飲料）（高/強(qiáng)）；建議在外陰/陰道手術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)進(jìn)食（中/強(qiáng)）。

十、術(shù)后傷口護(hù)理

外陰手術(shù)的切口緊鄰尿道口和肛門，被污染的可能性更大，因此術(shù)后對傷口護(hù)理的要求也更為嚴(yán)苛。在脫垂手術(shù)中，術(shù)后進(jìn)行陰道填塞被認(rèn)為可以減少陰道和穹窿血腫的形成，以及血腫導(dǎo)致的感染風(fēng)險。但是陰道填塞也會帶來疼痛、延長住院時間及填塞物遺留等問題。最近的趨勢是術(shù)后陰道填塞24 h，且同時需留置引流管。一項包含了190 例患者的RCT 研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后24 h 時，陰道填塞組（普羅黃素浸泡棉紗）與未填塞組的疼痛評分、感染率和血腫形成并無顯著性差異［23］。另一項較小的RCT研究則發(fā)現(xiàn)，盡管填塞組和未填塞組具有相似的疼痛等級，但是術(shù)后24 h內(nèi)填塞組使用的酮咯酸和進(jìn)行的護(hù)理報告更少［24］。兩項RCT均調(diào)查了填塞紗條的時長，發(fā)現(xiàn)紗條填塞3 h 和24 h 的結(jié)局并無明顯差異，兩者發(fā)熱和并發(fā)癥的發(fā)生率也無明顯差異，但是更短的填塞時間似乎與更高的尿潴留發(fā)生率相關(guān)。

盡管尚未對接受外陰激光治療的患者進(jìn)行具體的研究，但有幾項研究評估了激光皮膚磨削術(shù)后封閉式敷料的作用。一項小型回顧性研究對比了開放性傷口護(hù)理和使用穿孔硅膠封閉敷料的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)后者可減少外陰的紅斑、腫脹和結(jié)痂［25］。封閉式敷料可以通過營造潮濕環(huán)境促進(jìn)上皮再生并加速傷口愈合。真空輔助封閉（vacuum assisted closure，VAC）技術(shù)有時也被用于封閉根治性切除術(shù)后的外陰陰道傷口。一項包含54例患者的回顧性研究對比了根治性切除術(shù)后使用VAC技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后護(hù)理患者的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)前者傷口完全愈合所需的時間更短［26］。在外陰和會陰部使用VAC敷料時，必須避免糞便和尿液污染。VAC 技術(shù)也被用于復(fù)雜的腹股溝手術(shù)切口。盡管外陰激光汽化后磺胺嘧啶銀乳膏的使用仍十分普遍，但并沒有高質(zhì)量的證據(jù)證明其有效性。因此指南建議：陰道填塞并不會減少術(shù)后出血和血腫的形成，也不會增加術(shù)后疼痛感（高/強(qiáng)）；陰道填塞物放置超過24 h，可能會導(dǎo)致術(shù)后感染率的增加（低/強(qiáng)）；長時間的填塞物留置還可能延長尿管的放置時間，從而增加尿路感染率。外陰激光治療后可使用封閉式敷料以促進(jìn)傷口愈合（低/弱）。

十一、術(shù)后引流和新型術(shù)后療法

1.術(shù)后引流

在根治性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后通常會常規(guī)放置引流管，并且常保持至引流量<20～50 mL/24 h，有研究者建議引流管應(yīng)至少留置至術(shù)后5～7天。這種做法被認(rèn)為可以通過促進(jìn)傷口皮瓣與下方結(jié)締組織的粘連，從而減少淋巴囊腫的形成。尚無證據(jù)證明輔助產(chǎn)品如纖維蛋白封閉劑和白蛋白-戊二醛粘合劑可降低發(fā)病率。保留大隱靜脈可減少淋巴水腫、蜂窩織炎和傷口裂開的發(fā)生率。盡管有多項回顧性研究調(diào)查了基于時間或基于引流量的根治性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后引流管的拔除，但還沒有明確的結(jié)論?？傮w而言，引流管短時間的使用（<3 天）與較高的傷口破裂率相關(guān)，而長時間的使用（>7天）則與較高的淋巴水腫相關(guān)。引流管的使用還與較高的蜂窩織炎發(fā)生率相關(guān)。在拔除引流管的前一天具有較大的引流量是包括淋巴囊腫在內(nèi)的并發(fā)癥的危險因素。兩項前瞻性研究表明，當(dāng)引流量降至<30～50 mL/天時，拔除引流管可降低淋巴囊腫的形成以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。尚無前瞻性研究評估外陰癌患者腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢后引流的意義。沒有關(guān)于陰道手術(shù)或脫垂手術(shù)術(shù)中留置引流管價值的研究。因此指南建議：外陰癌患者腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后引流管應(yīng)持續(xù)至引流量<30～50 mL/天（中/強(qiáng)）；外陰癌患者在腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)中應(yīng)保留大隱靜脈（中/強(qiáng)）。

2.新型術(shù)后療法

根治性外陰切除術(shù)后的常規(guī)護(hù)理通常包括會陰沖洗和使用吹風(fēng)機(jī)或外陰鼓風(fēng)機(jī)/風(fēng)扇對會陰進(jìn)行干燥，但是尚無任何證據(jù)證明這些做法的有效性。一項包含了40 例患者的RCT 研究表明，與安慰劑相比，在外陰癌切除術(shù)患者中使用粒細(xì)胞集落刺激因子并不能降低傷口感染率［27］。有回顧性研究表明，血小板凝膠可減少根治性外陰切除術(shù)患者傷口并發(fā)癥的發(fā)生［28］。高壓氧被用于改善組織氧合作用，從而刺激愈合和血管生成。有研究表明對根治性外陰切除術(shù)患者進(jìn)行高壓氧治療可以減少傷口破裂的發(fā)生?？诜a(bǔ)充鋅被認(rèn)為可以減少根治性外陰切除及淋巴結(jié)切除術(shù)后患者的傷口破裂風(fēng)險及住院時間。

綜上所述，ERAS 包含了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一系列優(yōu)化處理，其要素眾多，鑒于外陰和陰道手術(shù)也屬于婦科手術(shù)的一部分，因此該指南與2019年版的ERAS在婦科/婦科腫瘤手術(shù)的應(yīng)用指南存在一定的共同之處。但由于外陰和陰道手術(shù)解剖部位及手術(shù)操作的獨(dú)特性，以及外陰和陰道疾?。òㄍ怅幓蜿幍腊?、盆腔器官脫垂）的患者多為老年女性，常合并多種慢性疾病，因此使得ERAS 在外陰和陰道手術(shù)中的應(yīng)用又有別于其他婦科手術(shù)。這些差別主要體現(xiàn)在術(shù)前優(yōu)化（術(shù)前去除陰毛和使用陰道雌激素）、術(shù)后引流和傷口護(hù)理等方面，需要引起足夠的重視。由于目前有關(guān)外陰和陰道手術(shù)的研究證據(jù)不足，甚至缺乏，指南的制定在某些方面不得不參照了其他領(lǐng)域的相關(guān)研究及ERAS 指南，在具體應(yīng)用時應(yīng)融會貫通。今后，需要加大對外陰和陰道手術(shù)圍手術(shù)期管理的重視及研究，促進(jìn)指南的不斷豐富和完善。