膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者微創(chuàng)治療進(jìn)展

韋茂統(tǒng)

（廣西水電醫(yī)院，廣西 南寧，530219）

隨著社會發(fā)展及人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣變化，膽囊結(jié)石發(fā)病率不斷升高，10%-20%的膽囊結(jié)石患者均會合并膽總管結(jié)石，甚至?xí)l(fā)黃疸、胰腺炎等，嚴(yán)重危及了患者生命安全[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石特異性高，易引發(fā)膽石性胰腺炎，傳統(tǒng)治療術(shù)后并發(fā)癥多，住院時間長[2]。目前主要采取微創(chuàng)手術(shù)治療，包括腹腔鏡、內(nèi)鏡、膽道鏡，三鏡聯(lián)合治療也獲得一定進(jìn)展，本文通過綜述這類患者微創(chuàng)治療情況，報(bào)道如下。

1.臨床診斷

傳統(tǒng)膽總管結(jié)石診斷金標(biāo)準(zhǔn)為膽道造影，包括膽囊管或膽總管的術(shù)中膽道造影（IOC）。但自腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)后，術(shù)前膽總管結(jié)石診斷也不斷開始完善[3]。目前最為重要的術(shù)前診斷是膽道核磁水成像（MRCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS），均屬于目前較新的診斷方式，能夠準(zhǔn)確對患者診斷[4]。

2.傳統(tǒng)開腹手術(shù)

傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作簡單，更容易進(jìn)行，但手術(shù)期間對患者創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中出血量較大，術(shù)后并發(fā)癥較高，甚至存在較高病死率的情況，已經(jīng)不被臨床推薦[5]。但危及患者生命情況下，傳統(tǒng)開腹手術(shù)能夠發(fā)揮重要意義，包括經(jīng)皮穿刺失敗、取石期間出現(xiàn)異常，均可中轉(zhuǎn)開腹[6]。

3.LC術(shù)前聯(lián)合ERCP

臨床應(yīng)用較為廣泛的方案一般為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）手術(shù)、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）[7]。但有學(xué)者提出，EST存在十二指腸乳頭括約肌結(jié)構(gòu)破壞，存在遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)的情況，建議用于確切的膽管結(jié)石患者[8]。且ERCP后會使得患者膽囊炎發(fā)作，尤其是膽囊三角粘連嚴(yán)重，增加了LC手術(shù)難度。ERCP前需要營養(yǎng)支持，ERCP后需要間隔72h再進(jìn)行LC手術(shù)，這一情況使得醫(yī)院手術(shù)安排存在一定困難，患者需要經(jīng)過2次麻醉，會增加患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生。隨著內(nèi)鏡碎石網(wǎng)籃、子母鏡、內(nèi)鏡巨大球囊擴(kuò)張術(shù)不斷發(fā)展，提高了ERCP治療成功率。齊偉等[9]學(xué)者在研究中將LC聯(lián)合LCBDE為觀察組，通過對比LC聯(lián)合ERCP，術(shù)后3天白細(xì)胞數(shù)、腹痛緩解時間、并發(fā)癥發(fā)生率、CRP降至正常水平時間，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者具有微創(chuàng)、安全、有效，是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效治療方法。

4.LC術(shù)中聯(lián)合ERCP

一階段的內(nèi)鏡、腹腔鏡治療方案，包括LC手術(shù)中實(shí)施ERCP清除膽管結(jié)石。韓成彩等[10]學(xué)者研究中，聯(lián)合應(yīng)用LC及術(shù)中ERCP手術(shù)對患者病癥干預(yù)，取石成功率為94.44%，存在1例行插管干預(yù)后失敗的患者，整體療效較為理想。ERCP+十二指腸乳頭插管，導(dǎo)絲穿過乳頭進(jìn)入十二指腸腔實(shí)施。但這一方法經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)的十二指腸乳頭插管，能夠避免激惹胰管的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)期間需要改變患者體位，使得手術(shù)時間延長，但并不會影響患者術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間[11]。與LC聯(lián)合ERCP方案存在一定相似之處，但能夠減少一次麻醉量，住院時間減少2-3天。但該方案的實(shí)施，會對麻醉師、內(nèi)鏡醫(yī)師、手術(shù)主刀具有一定挑戰(zhàn)性，要求統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)安排。

5.LC術(shù)后聯(lián)合ERCP

對于低風(fēng)險(xiǎn)的膽總管結(jié)石患者，選擇LC術(shù)后的ERCP會更加合理[12]。當(dāng)膽總管結(jié)石于LC術(shù)后，得到診斷，或者術(shù)中診斷為膽總管結(jié)石，由于醫(yī)院技術(shù)無法清除膽管結(jié)石情況下，該方案也是一種選擇。對于有ERCP治療病史，且非復(fù)雜膽總管結(jié)石的患者，可使用該方案，但主要風(fēng)險(xiǎn)在于ERCP清除膽管結(jié)石失敗后，患者需要二次進(jìn)行手術(shù)[13]。

6.腹腔鏡、內(nèi)鏡分期手術(shù)治療

腹腔鏡與內(nèi)鏡分期手術(shù)為內(nèi)鏡下取石后行LC，LC進(jìn)行時間一般為內(nèi)鏡取石術(shù)后的48-72h，或內(nèi)鏡取石術(shù)并發(fā)癥好轉(zhuǎn)后[14]。內(nèi)鏡下膽總管取石包括：EST、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開結(jié)合球囊擴(kuò)張（ESBD）。在首次內(nèi)鏡手術(shù)中，ESBD結(jié)石清除率會較高，且術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)率會高于EPBD；與單獨(dú)EST比較，EST聯(lián)合EPBD能夠清除膽總管結(jié)石，減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)[15]。內(nèi)鏡分期、腹腔鏡手術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)傷，會小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但需要進(jìn)行二次以上手術(shù)，延長了患者住院時間，且EST內(nèi)鏡下取石可能存在出血風(fēng)險(xiǎn)。

7.LCBDE聯(lián)合LC手術(shù)治療

LCBDE聯(lián)合LC手術(shù)治療，可避免患者進(jìn)行二次手術(shù)，保護(hù)了患者乳頭括約肌功能。與EST、LC相比，LCBDE聯(lián)合LC手術(shù)，患者手術(shù)時間段，且術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率更低[16]。LCBDE主要切開膽總管管壁取石，取石會更加方便，結(jié)石清除率較高，輔助相關(guān)碎石技術(shù)，能夠很好的清除部分較大結(jié)石[17]。但改手術(shù)需要切開膽總管，會對膽總管完整性造成影響，引發(fā)膽總管狹窄等并發(fā)癥。

8.T管引流（TTD）

TTD在LCBDE術(shù)中能夠?yàn)槟懣偣芷鸬浇祲盒Ч瑴p輕乳頭水腫，減小膽道壓力，有效預(yù)防術(shù)后膽總管狹窄的情況[18]?；颊咴诜翟汉笙冗M(jìn)行膽道造影，拔出T管后，直接顯示了膽道中情況，發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)是否存在殘留結(jié)石，存在殘留結(jié)石，需要通過竇道進(jìn)入膽總管取石。但TTD手術(shù)存在一定并發(fā)癥，包括膽道感染、電解質(zhì)紊亂、膽瘺等[19]。術(shù)后護(hù)理難度較大，患者容易存在負(fù)面情緒，對病情恢復(fù)存在一定影響。

9.膽總管Ⅰ期縫合（PS）

LCBDE后行膽總管PS，能夠避免T管引發(fā)的并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時間，有利于患者稅后恢復(fù)。但PS會對膽總管連續(xù)性出現(xiàn)影響，因此PS在臨床中適應(yīng)癥較高，對接診醫(yī)師也存在一定要求，才可減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。關(guān)于該手術(shù)，王昊[20]學(xué)者證實(shí)，LCBDE聯(lián)合PDC治療膽總管結(jié)石患者，可縮短胃腸道功能恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間，效果優(yōu)于LCBDE聯(lián)合TTD治療效果。

10.小結(jié)

面對多種臨床技術(shù)，不同組合聯(lián)合的手術(shù)方式，選擇標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)患者自身情況，了解膽管結(jié)石情況后，以及患者膽管、膽囊管解剖特點(diǎn)后，以及醫(yī)院專業(yè)水平?jīng)Q定手術(shù)方式。隨著多種微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，以及臨床經(jīng)驗(yàn)技術(shù)提高后，臨床醫(yī)師為患者制定了更加合理的微創(chuàng)診療方案，提高了治療成功率，減少并發(fā)癥幾率，縮短了患者住院時間。