瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展

貝桂平

（廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州，543000）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage PPH）指的是胎兒娩出后的24h內(nèi)，產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩者出血量≥500ml，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。隨著國(guó)家開(kāi)放二孩政策后，高危孕產(chǎn)婦的人群急速上漲，其中剖宮產(chǎn)后再孕人群顯著增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之升高[1]。產(chǎn)后出血主要原因包括胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力及凝血功能障礙，其中最多見(jiàn)的便是子宮收縮乏力，而且當(dāng)前仍無(wú)有效預(yù)防方式，產(chǎn)后出血是分娩期最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，有較高發(fā)病率，是國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦主要死亡原因，為此做好產(chǎn)后出血的預(yù)防措施，降低產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)孕產(chǎn)婦安全、順利分娩極為重要[2]。為此本文就瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)后出血的治療展開(kāi)以下簡(jiǎn)要綜述。

1.瘢痕子宮產(chǎn)后出血的預(yù)防措施

瘢痕子宮再孕產(chǎn)婦是產(chǎn)后出血的高危人群，瘢痕子宮主要在子宮肌瘤剔除后、剖宮產(chǎn)術(shù)后及子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生，其中剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致瘢痕子宮的常見(jiàn)原因。當(dāng)前臨床響應(yīng)世界衛(wèi)生組織的號(hào)召，倡導(dǎo)孕產(chǎn)婦遵循生理規(guī)律選擇陰道分娩，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的相關(guān)臨床適應(yīng)癥已達(dá)成共識(shí)，針對(duì)本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)至少超過(guò)18個(gè)月，產(chǎn)前B超顯示子宮下段連續(xù)性較佳、無(wú)上次剖宮產(chǎn)指征、無(wú)頭盆不稱、骨盆正常及無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥、并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦可在密切監(jiān)護(hù)下實(shí)行陰道試產(chǎn)[3]。鄭麗萍等[4]通過(guò)對(duì)比剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩與經(jīng)陰道分娩再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦后發(fā)現(xiàn)，陰道分娩組的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)相比剖宮產(chǎn)組均明顯降低，而兩組在新生兒窒息率及子宮破裂發(fā)生率無(wú)明顯差異，表明在嚴(yán)格明確陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠采取陰道分娩有一定可行性，使母嬰結(jié)局得到有效改善；劉學(xué)淵等[5]將瘢痕子宮依照分娩方式分為經(jīng)陰道分娩的實(shí)驗(yàn)組與經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組滿意度、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥、首次哺乳時(shí)間及住院時(shí)間等相應(yīng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示瘢痕子宮再次分娩采取陰道試產(chǎn)有較高成功率，產(chǎn)婦有較高滿意度，且可有效降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，促使產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早哺乳，減少其住院時(shí)間，繼而促進(jìn)母嬰良好結(jié)局[6]。陰道分娩是因產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒及社會(huì)心理等各方面因素互相適應(yīng)、協(xié)助的結(jié)果，子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血的首要原因，對(duì)子宮肌收縮與縮復(fù)功能產(chǎn)生的任何因素均會(huì)誘發(fā)子宮收縮乏力性出血，在瘢痕子宮產(chǎn)婦中，由于手術(shù)破壞了子宮肌纖維結(jié)構(gòu)，使得明顯加大產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良會(huì)引發(fā)諸多產(chǎn)后疾病，如產(chǎn)褥感染、惡露不凈及出血等，對(duì)女性身心健康構(gòu)成極大影響，而孕期合理控制體重、科學(xué)規(guī)范飲食及適當(dāng)展開(kāi)運(yùn)動(dòng)等，能有效提升陰道分娩的成功幾率，減少產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.產(chǎn)后出血的治療措施

2.1 藥物治療 產(chǎn)后出血主要采用卡前列甲酯栓、垂體后葉素、米索前列醇、縮宮素、益母草注射液、卡貝縮宮素、葡萄糖酸鈣、馬來(lái)酸麥角新堿、凍干人纖維蛋白粘合劑及卡前列素氨丁三醇等，其中縮宮素作為一線藥物具有價(jià)格實(shí)惠、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，但存在子宮縮宮素受體飽和情況，使用至一定用量后，即使再加大藥物用量，也不會(huì)提高子宮收縮的效果。其次部分藥物如卡前列素氨丁三醇在治療產(chǎn)后出血方面相比普通一線藥物效果更好，但其價(jià)格昂貴，會(huì)加大產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)壓力[8]。

2.2 手術(shù)治療 單純藥物治療效果欠佳時(shí)，可采取開(kāi)腹結(jié)扎、經(jīng)陰道結(jié)扎及介入治療等方法。經(jīng)陰道結(jié)扎是從陰道結(jié)扎宮頸處的子宮動(dòng)脈下行支并采用無(wú)齒圈鉗將宮頸前后唇鉗夾，有較好的止血效果；開(kāi)腹結(jié)扎主要為髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈及乳膠管的運(yùn)用、宮腔球囊填塞法、B-Lynch縫合術(shù)、傳統(tǒng)宮腔填塞紗布條，最后是子宮切除術(shù)。通常狀況下手術(shù)治療是產(chǎn)后出血的最終治療措施，具有恢復(fù)慢、創(chuàng)傷性與損傷性大及費(fèi)用高等特征，如切除子宮，患者失去生育功能，對(duì)其身心雙方面均有極大影響[9]。

2.3 物理治療 物理治療作為一種新興的治療措施具有一定優(yōu)點(diǎn)，具有依從性佳、易于接受、無(wú)創(chuàng)、實(shí)惠及安全等優(yōu)勢(shì)。仿生物電技術(shù)是鑒于生物電在生命活動(dòng)中關(guān)鍵作用，對(duì)神經(jīng)-肌肉-內(nèi)臟反射軸進(jìn)行刺激，隨機(jī)反饋性作用至子宮平滑肌，繼而起到促使產(chǎn)后子宮平滑肌收縮復(fù)舊的治療效果。

低頻電脈沖治療：因剖宮產(chǎn)術(shù)破壞了子宮肌層結(jié)構(gòu)，加之手術(shù)創(chuàng)傷，子宮收縮乏力的發(fā)生幾率相比正常陰道分娩的產(chǎn)婦較高。苑衛(wèi)欣等[10]通過(guò)研究剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦子宮復(fù)舊狀況，將采用低頻電脈沖治療的產(chǎn)婦作為試驗(yàn)組，并將自主恢復(fù)的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，在治療3d后對(duì)比患者間的宮底高度降低狀況、B超查看子宮宮腔積液狀況及惡露量狀況后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。表明低頻電脈沖治療能促使剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮縮復(fù)，減少惡露量，避免發(fā)生宮腔積液現(xiàn)象，低頻電治療能促使子宮縮復(fù)，減少子宮復(fù)舊不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能作為產(chǎn)后子宮康復(fù)較好的一種治療措施。趙紅艷等[11]采用低頻脈沖電治療產(chǎn)婦骶尾部，通過(guò)對(duì)局部進(jìn)行電刺激，加強(qiáng)子宮韌帶、骨盆肌肉的收縮力，促使子宮能夠縮回盆腔；而改善局部微循環(huán)能使淤血盡快排出，及早排空惡露，使子宮能夠加速修復(fù)；將其作用至產(chǎn)婦乳房，能使乳房形成與嬰兒吮吸的刺激，使泌乳素加強(qiáng)分泌，繼而確保乳腺分泌的平衡能力，其次能促使乳腺局部的血液循環(huán)、加強(qiáng)乳房組織的活性及通絡(luò)乳腺管，防止乳汁堆積，緩解產(chǎn)婦乳房的脹痛感，使其能夠順利泌乳；通過(guò)對(duì)比兩組產(chǎn)后出血量、子宮痛感、乳房脹痛感、子宮復(fù)舊狀況及泌乳量等指標(biāo)，均顯示經(jīng)低頻電脈沖治療的產(chǎn)婦優(yōu)于未經(jīng)低頻電脈沖治療的產(chǎn)婦[12]。表明低頻脈沖電治療能減少子宮復(fù)舊時(shí)間、降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、促使子宮復(fù)舊，且能加大泌乳量，促使乳腺快速得到疏通，避免乳汁出現(xiàn)堆積與乳房疼痛感，顯著提升母乳喂養(yǎng)的成功率。另外，因經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦有明顯的宮縮痛，劇烈的疼痛感會(huì)對(duì)產(chǎn)婦休息與睡眠產(chǎn)生影響，產(chǎn)婦易產(chǎn)生低落情緒，而低頻脈沖電治療能有效改善產(chǎn)后產(chǎn)婦的宮縮痛，且通過(guò)脈沖原理能加快產(chǎn)婦盆底血液的循環(huán)，繼而利于吸收局部水分，能對(duì)產(chǎn)后尿潴留會(huì)陰水腫起到良好的治療作用；其次低頻脈沖電磁波能興奮植物神經(jīng)，增加內(nèi)臟的平滑肌張力，利于子宮縮復(fù)，并被動(dòng)運(yùn)動(dòng)子宮韌帶，繼而提高子宮的縮復(fù)功能，促使子宮盡早復(fù)舊[13]。產(chǎn)后出血是臨床產(chǎn)科極為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦是產(chǎn)后出血的高危群體，藥物與手術(shù)治療在臨床廣泛應(yīng)用，而仿生物電刺激-低頻脈沖電治療屬于新型無(wú)創(chuàng)傷、非藥物的一種治療措施，能在產(chǎn)后早期應(yīng)用，可起到積極避免產(chǎn)后出血的效果，且其價(jià)格經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、存在便捷，值得臨床應(yīng)用普及[14]。

神經(jīng)肌肉刺激治療的治療：產(chǎn)后出血重點(diǎn)在于預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療、早處理能有效避免產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。王彩珊等[15]對(duì)產(chǎn)后24h產(chǎn)婦采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀治療，在其子宮體表投影位置與骶尾部實(shí)施電刺激，結(jié)果表明在早期采用仿生物電治療，不僅能促使產(chǎn)后24h惡露能有效排出，且利于產(chǎn)后42天產(chǎn)婦的子宮復(fù)舊，而早期24h惡露排出對(duì)避免產(chǎn)后出血、促使子宮收縮有重要意義。通過(guò)生理物理方式促使子宮收縮，與藥物治療不同，無(wú)需經(jīng)身體代謝，為產(chǎn)后產(chǎn)婦早期康復(fù)的治療提供了新的方案。

3.小結(jié)

瘢痕子宮產(chǎn)婦在分娩后，極大程度上會(huì)消耗其精力與體力，且在生理與心理方面均會(huì)出現(xiàn)較大改變，極易出現(xiàn)焦慮、緊張及抑郁等負(fù)面心理，繼而極易造成乳汁分泌不足、子宮復(fù)舊不良等現(xiàn)象，如何降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、促使產(chǎn)婦子宮的復(fù)舊，提升母乳喂養(yǎng)的成功率是臨床產(chǎn)科一直以來(lái)急需解決的問(wèn)題，為產(chǎn)婦選擇一種最佳的治療措施，以減少產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)母嬰良好結(jié)局，對(duì)母嬰雙方均有重要意義。