急性闌尾炎患者手術(shù)切口感染的預(yù)防研究進展

李建華

（桂林市靈川縣潮田鄉(xiāng)衛(wèi)生院，廣西 桂林，541205）

急性闌尾炎已經(jīng)成為臨床普外科當中常見急腹癥的一種，在醫(yī)院外科手術(shù)治療患者中，該病患者占15%左右[1]。手術(shù)切除是目前公認的對急性闌尾炎進行治療的最佳方法，但患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染的可能性較大，屬于闌尾炎切除術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥[2]。切口感染事件的發(fā)生，會使患者所承受的痛苦和心理負擔增強，明顯延長住院治療時間，使其家庭和社會均受到一定的不良影響，甚至有時候還會導致醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生[3]。如何能夠?qū)﹃@尾炎手術(shù)切口感染進行有效的預(yù)防，使手術(shù)切口感染率水平降低，長期以來始終普外科領(lǐng)域所關(guān)注的一個熱門性課題[4]。本文主要從早期診斷并及時手術(shù)、完善術(shù)前準確、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、手術(shù)操作中預(yù)防等幾個層面出發(fā)，對急性闌尾炎手術(shù)患者術(shù)后切口感染預(yù)防研究的進展情況實施綜述。

1 早期診斷并及時手術(shù)

管壁處于充血、水腫狀態(tài)，導致大量炎性細胞浸潤，相關(guān)組織受到不同程度地破壞，屬于急性闌尾炎的一個基本病理改變。因此，在臨床上該病又被進一步具體的分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎[5]。闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎，屬于其中最為嚴重的病理學變化，病變的發(fā)生，會使患者機體在短時間出現(xiàn)膿毒血癥，病情迅速轉(zhuǎn)為危重，甚至還有導致死亡的可能；還會使手術(shù)切口感染發(fā)生的可能性進一步加大，比例能夠達到50%左右。因此，對于闌尾炎，特別是急性、化膿性、壞疽性闌尾炎患者而言，在早期階段對病情進行診斷，并及時實施手術(shù)治療，不僅僅可以為患者贏得更多的有效救治時機，還能夠防止病變程度進一步加重發(fā)展，是使切口感染率降低的一個關(guān)鍵[6]。但該病在診斷過程中與其他腹部急癥混淆和并存的可能性極大，誤診、誤治率較高[7]。對于該病不但要對診治給予充分重視，還需要通過各種宣傳教育方式，對相關(guān)知識進行普及，利于疾病的早期診治，以便更好的控制切口感染[8]。

2 術(shù)前準備

在手術(shù)操作開始前做好充分的準備，是有效預(yù)防手術(shù)切口感染事件發(fā)生的一個非常重要的措施。準確工作主要包括以下幾方面的內(nèi)容：（1）積極改善全身情況，主要包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)，對存在營養(yǎng)不良問題的患者，要適當?shù)慕o予營養(yǎng)支持，可以通過輸注方式給予復合氨基酸、白蛋白、新鮮血等，以使患者對手術(shù)的耐受能力提高[9]。（2）基礎(chǔ)疾病的治療要積極進行，特別是糖尿病。術(shù)前需要對血糖水平進行連續(xù)監(jiān)測，如果患者服用過降糖藥，需要改為分次注射胰島素。當血糖水平達到11.2mmol/L以上的時候，白細胞的生理功能會受到抑制[10]。另外，糖尿病患者存在微血管病變，毛細血管的基底膜的厚度會明顯增加，對正常組織毛細血管滲出和炎癥反應(yīng)造成不利影響，使細胞和體液免疫功能出現(xiàn)障礙，從而顯著削弱防衛(wèi)機制。所以，對血糖水平進行控制，有利于機體抗感染能力的提高[11]。（3）對手術(shù)區(qū)域范圍內(nèi)的皮膚進行清潔，如果患者的病情允許，可以在術(shù)前進行洗澡，對手術(shù)操作區(qū)域的皮膚進行反復沖洗，并更換衣服，術(shù)前按照常規(guī)方法備皮[12]。

3 預(yù)防性使用抗生素

闌尾炎手術(shù)的切口主要分為Ⅱ-Ⅳ類等幾種。預(yù)防性使用抗生素類藥物，可以使手術(shù)切口發(fā)生感染的可能性降低，這一點已經(jīng)得到廣泛認同[13]。應(yīng)用該類藥物的主要目的在于，防止手術(shù)操作過程中，有細菌感染發(fā)生，但在抗生素類藥物具體選擇的過程中，還需要注意以下幾點問題：（1）盡可能選用廣譜、效果確切、毒副作用小的藥物：闌尾炎患者的病情程度普遍較為嚴重，且病程時間較短，抗生素類藥物的應(yīng)用大多數(shù)是憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，沒有一定要等待細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果的必要?？蛇x用一些對革蘭陰性菌較為敏感的廣譜抗生素類藥物，以哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢美他醇、頭孢曲松、頭孢噻肟等最為常用，也可以選用氨基糖苷類抗生素，主要包括阿米卡星、奈替米星[14]。（2）給藥時機的把握：在抗生素類藥物應(yīng)用的過程中，在血液和組織當中的高濃度期，需要與手術(shù)中污染高危期保持同步，因此給藥的時間通常不宜過早或過晚，術(shù)前15min通過靜脈途徑給藥最為適宜。當細菌對手術(shù)野造成污染的時候，組織內(nèi)或流出的血液和組織液當中，高濃度抗生素類藥物就能夠?qū)毦a(chǎn)生極強的殺滅作用。美國的相關(guān)指南當中要求，必須在手術(shù)開始前1小時內(nèi)完成抗菌藥物的應(yīng)用，用藥的持續(xù)時間要控制在術(shù)后24小時內(nèi)。另有研究證實，預(yù)防切口感染發(fā)生，應(yīng)在切開皮膚前30min給藥，保證在細菌污染前，血清及組織當中的藥物能夠達到理想的高濃度水平，從而對細菌繁殖過程進行抑制，有效預(yù)防切口感染事件的發(fā)生[15]。（3）給藥劑量把握：為了能夠切實保證血液和組織當中的抗生素藥物濃度處于高水平狀態(tài)，必須保證做到足量給藥，哌拉西林、頭孢曲松、頭孢唑啉用藥劑量要達到2g，阿米卡星的用藥劑量要控制在0.6-0.8g之間，奈替米星的用藥劑量要控制在0.2-0.3g之間。頭孢菌素類藥物雖然價格相對較貴，但由于只需要使用1次，與術(shù)后數(shù)日用藥的傳統(tǒng)方法相比，仍然能夠表現(xiàn)出較為理想的費用-效益關(guān)系[16]。

4 術(shù)中預(yù)防

術(shù)中預(yù)防措施主要包括以下方面：（1）重視器械、術(shù)者、操作區(qū)域的無菌化：污染的手、手術(shù)器械、敷料是切口感染的主要傳播途徑。醫(yī)護人員術(shù)前洗手的步驟雖然簡單，但切不能夠輕視。傳統(tǒng)的洗手程序及規(guī)則不能認為已達到消毒效果，因為其只能使手表面的細菌減少，但由于術(shù)中出汗，深層細菌會被釋放到手的表面，手套如果有刺破針眼，則可通過針眼對手術(shù)造成污染。各種醫(yī)療器械、紗布、敷料等能夠直接進入到手術(shù)野當中，必須嚴格執(zhí)行無菌操作的相關(guān)規(guī)，進行妥善的處理[17]。（2）操作技巧：操作必須強調(diào)規(guī)范化，切口大小要保證適當，避免拉鉤對腹壁軟組織造成牽拉性損傷；分離操作需要仔細，止血要盡量徹底，皮下出血點需要使用紗布在壓迫條件下進行止血，盡量不進行結(jié)扎，使異物留存誘發(fā)的感染事件減少；術(shù)中“手不碰闌尾、闌尾不碰切口”，避免對切口造成污染；手術(shù)的各項操作要嫻熟，操作時間控制在45min以內(nèi)，減少切口組織受腹腔滲液污染的機會，同時使污染細菌繁殖的時間縮短，最終達到控制切口感染的目的[18]。（3）切口保護：小口切開腹膜，如腹腔當中存在滲液，需要迅速將其吸凈，再對腹膜切口進行擴大處理，并將腹膜切緣進行常規(guī)外翻，在切口保護巾進行固定，使“切口腹膜化”，完全隔離腹腔與切口，防止切口被污染。對闌尾炎癥狀程度較為明顯，且腹腔深部并發(fā)黏連的患者，需要盡可能不進行闌尾逆行切除，以免使污染的機會增加。闌尾切除后，盡量在腹腔內(nèi)處理殘端，實施荷包縫合操作的時候，縫針僅透入盲腸漿肌層，避免過深經(jīng)過腸腔[19]。（4）局部沖洗：闌尾穿孔導致出現(xiàn)的，局限性或彌漫性腹膜炎、膿液易對切口造成污染，操作過程中出現(xiàn)的組織破壞、缺血、線結(jié)異物、血腫、引流不暢等問題，均會使局部組織的抗感染能力降低。局部用藥可形成細菌難以生存的環(huán)境，從而方式感染的發(fā)生[20]。