維持性血液透析高磷血癥患者的臨床治療研究進(jìn)展

吳成枝

（桂平黎明醫(yī)院，廣西 桂平，537200）

慢性腎病屬于臨床發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病。近年來，維持性血液透析在該疾病治療中的應(yīng)用得到重視及認(rèn)可，雖然治療效果顯著，但出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等不良情況的可能性較大。隨著患者的病情發(fā)展至終末期階段，維持性血液透析療法所造成的骨代謝與礦物質(zhì)代謝異常，會(huì)導(dǎo)致療效顯著降低。維持性血液透析療法最常見的并發(fā)癥為高磷血癥，該種并發(fā)癥的出現(xiàn)，會(huì)對患者甲狀旁腺原有功能亢進(jìn)性特征造成影響，且會(huì)發(fā)生低鈣血癥，使心血管或軟組織的鈣化程度加重[1]。高磷血癥患者的治療為慢性腎病-礦物質(zhì)和骨代謝異常起到管理效果，對于該疾病患者的治療需采取防治措施，其中包括藥物治療、飲食干預(yù)、調(diào)整透析方式及選擇透析器械等。本文就維持性血液透析高磷血癥患者的治療進(jìn)展展開綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 限制日常飲食中磷的攝入

磷是以磷酸鹽的形式出現(xiàn)在礦物質(zhì)成分及自然環(huán)境中，人體內(nèi)的磷在各種生理活動(dòng)中承擔(dān)著重要的作用[2]。人體對于磷的攝入主要通過日常飲食，需經(jīng)腎臟代謝。在患者接受血液透析治療早期，為平衡人體內(nèi)磷的穩(wěn)定，會(huì)使用成纖維細(xì)胞生長因子23造成患者尿磷升高，增加人體對磷的排泄[3-4]。而在礦物質(zhì)骨代謝異?；颊咧?，其體內(nèi)的磷只能通過糞便或透析的方式排出體外。維持性血液透析患者發(fā)生高磷血癥的原因?yàn)樯眢w中磷的攝取及排泄沒有達(dá)到平衡。日常飲食是人體攝取磷的主要途徑，在防治維持性血液透析高磷血癥患者中控制磷的攝取具有十分重要的作用。腎臟病患者生命質(zhì)量指南公布對該類患者的日常磷的攝取量控制在800mg以內(nèi)，若不對日常飲食加以控制，攝入量易達(dá)到1000mg以上，即使使用磷結(jié)合劑也僅能結(jié)合300mg磷[5-6]。因此在臨床工作中需加強(qiáng)患者在日常飲食中蛋白質(zhì)及磷攝取量的平衡，由于在富含蛋白質(zhì)食物中磷含量相對較高，因此在臨床護(hù)理時(shí)通過對患者蛋白質(zhì)攝入量實(shí)施控制可顯著降低高磷血癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

有研究表明[9]，在患者飲食中攝取的蛋白質(zhì)含量高而磷含量低可明顯降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。形式不同的磷在腸道內(nèi)吸收率也不同，其中無機(jī)磷的吸收率為80%以上，而患者在普通飲食中對磷的吸收率僅為40%左右。此外，植物蛋白與動(dòng)物蛋白相比在機(jī)體內(nèi)的吸收率較低。因此，在患者日常飲食中，需考慮到磷的來源，盡量選擇植物蛋白成分，可在保證蛋白質(zhì)攝入的情況下，降低患者血磷濃度。

2 通過調(diào)整透析方式以降低患者體內(nèi)血磷

傳統(tǒng)的血液透析僅能對血磷的清除產(chǎn)生效果，其需較多的時(shí)間經(jīng)血液透析才可降低血磷濃度。有研究顯示[10]，透析處方通過調(diào)整時(shí)間及頻率等，才可降低高磷血癥的發(fā)生。例如常規(guī)透析延長夜間透析時(shí)間能使其患者機(jī)體內(nèi)血磷濃度降低。據(jù)相關(guān)研究[11]，大部分患者體內(nèi)血磷降低至1.67mmol/L，且之后有將近1/3的患者逐漸停服降磷藥劑。表明長時(shí)間透析能夠有利于患者降低血磷和臨床恢復(fù)的磷結(jié)合劑的使用頻率。但由于該種透析方式需消耗大量的物力及人力，在臨床應(yīng)用受到限制。

3 磷結(jié)合劑的使用

患者每周3次透析及控制飲食對磷的攝取量無法使其體內(nèi)的血磷達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值，絕大多數(shù)患者需通過使用磷結(jié)合劑以對磷實(shí)施控制。為降低患者體內(nèi)血磷含量，可采用磷結(jié)合劑與腸道內(nèi)的磷相結(jié)合，進(jìn)而使患者在日常飲食減少對磷的攝入。含鋁磷結(jié)合劑能在較短的時(shí)間能降低患者體內(nèi)血磷濃度，但由于在患者身體中易造成鋁的堆積，誘發(fā)骨病及在神經(jīng)滲透產(chǎn)生毒性的潛在性危險(xiǎn)，在臨床治療中通常都會(huì)避免長時(shí)間且較頻繁的使用含鋁磷的結(jié)合劑[12]。目前較常用的含鈣磷結(jié)合劑包括醋酸鈣及碳酸鈣。鈣鹽不僅能有效控制日常飲食中磷的攝取，且能補(bǔ)充人體內(nèi)所需鈣。含鈣磷結(jié)合劑價(jià)廉且易獲取，因此在臨床被廣泛應(yīng)用。臨床治療中常用的非鈣磷結(jié)合劑有碳酸鑭及司維拉姆，兩種藥物均能降低劃患者的血磷，且不會(huì)造成并發(fā)癥的發(fā)生。其中含磷結(jié)合劑的常用藥物是碳酸鑭，是一種非鈣及不被吸收的磷結(jié)合劑，在磷結(jié)合劑的研究中，將碳酸鈣及磷結(jié)合劑能力定義為醋酸鈣、氫氧化鋁、司維拉姆及元素瀾對應(yīng)計(jì)數(shù)為1.00、1.50、0.75、2.00，說明鑭離子與磷具有較大的親和力，能結(jié)合人體腸道中90%的磷，其與鋁元素產(chǎn)生的作用相似。該藥物不僅能降低患者血磷，且能使顯微細(xì)胞生長因子23降低，對患者營養(yǎng)狀態(tài)等造成的影響較小。碳酸鑭不會(huì)對患者的胃腸功能造成較大的鈣負(fù)擔(dān)。有學(xué)者將碳酸鑭應(yīng)用于維持性血液透析患者的治療中，發(fā)現(xiàn)其具有較高的耐受性，可顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生[13-14]。該藥物的缺點(diǎn)是費(fèi)用相對昂貴，影響其在臨床的廣泛應(yīng)用。新型磷結(jié)合劑可幫助患者降低血磷的濃度，但其與其他磷結(jié)合劑有所不同。磷結(jié)合劑主要是發(fā)揮物理功效以降低患者進(jìn)食中含有的磷，從而達(dá)到降低磷吸收的作用，煙酰胺主要發(fā)揮控制腸道上皮細(xì)胞的作用，以達(dá)到轉(zhuǎn)運(yùn)磷酸根從而減少血磷吸收的功效[15-16]。

4 降低患者體內(nèi)磷的其他藥物

至今，在接受維持性血液透析高磷血癥患者的治療中仍無理想的磷結(jié)合劑，但新型結(jié)合劑已在實(shí)驗(yàn)，例如檸檬酸鐵及考來替蘭等，甚至部分藥物已批準(zhǔn)用于行維持性血液透析患者治療中[17]。但是上述藥物遠(yuǎn)期療效尚未確定，其藥效對患者身體產(chǎn)生的危害也在實(shí)驗(yàn)中，需更多的臨床試驗(yàn)以證實(shí)其長期療效，才能將其廣泛的應(yīng)用于臨床。因此，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需投入到臨床實(shí)踐工作中，正確選擇治療藥物，確?；颊咦畲蟪潭然謴?fù)健康水平，從而使其生活質(zhì)量得到改善。

5 臨床治療中透析器械的使用

在維持性血液透析高磷血癥患者的治療中需采用透析器械以降低其身體中血磷的含量，對于接受維持性血液透析治療的患者，治療目的十分明確，對于選擇不同的透析儀器可對患者體內(nèi)血磷的清除作用造成直接影響，且對患者自身疾病的好轉(zhuǎn)具有重要意義[18-19]。

6 小結(jié)

至今，我國醫(yī)療技術(shù)對維持性血液透析高磷血癥患者的治療方案尚不明確，由于透析療法尚在成熟及磷結(jié)合劑的使用對降低患者血磷濃度的效果有限，對于嚴(yán)格掌控患者日常飲食中磷的認(rèn)知水平尚未完善，且患者對自身疾病的認(rèn)知情況較差及缺乏如何在日常飲食中限制磷的吸收，高磷血癥的發(fā)生對患者的生活及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此。醫(yī)務(wù)人員在臨床護(hù)理中對需對患者開展健康宣教工作，使患者對自身疾病的相關(guān)知識有更清晰的認(rèn)識，并且在日常生活中加以預(yù)防。研究患者產(chǎn)生高磷的原因，并制定科學(xué)性及針對性的治療方案，使患者在治療早期最大限度降低透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減慢全身鈣化速率，才能使患者的生活及生存質(zhì)量得到整體改善。