髖部骨折圍手術期麻醉的研究進展

趙芳梅

（廣西來賓市武宣縣人民醫(yī)院，廣西 來賓，545900）

經(jīng)調(diào)查顯示[1]，隨著人們年齡的增長，機體器官的儲備功能會隨之降低，加之骨質(zhì)疏松癥狀發(fā)生，更易增加患者下肢骨折的發(fā)生率，嚴重影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量。目前，臨床對于下肢骨折患者多采用手術方式進行治療，但鑒于老年患者普遍存在不同的程度的心血管疾病，而且隨著器官功能的退行性改變，更使其機體的代償功能下降，對麻醉和手術的耐受性也隨之降低，因此麻醉方式的選擇顯得尤為重要[2]。目前髖部手術的麻醉主要為全身靜脈麻醉和外周區(qū)域阻滯麻醉兩種，兩種麻醉方式的藥物選擇各不相同，產(chǎn)生的效果及意外風險也不盡相同。但不論何種麻醉方式，均要求術中做到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維持呼吸通暢、保持血流動力學穩(wěn)定等要求。為了更好地提升讀者對不同麻醉方式在髖部骨折圍手術期中的應用認識，本文進行如下闡述。

1 髖部骨折手術的麻醉

1.1 椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)麻醉是臨床工作中常用的麻醉方式，陳良、劉麗[3]等人展開的回顧性分析中，將髖部骨折分為全身麻醉組與椎管內(nèi)麻醉組，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉與術前等待時間與術后住院時間無明顯相關性，說明該麻醉方式不會延長術前等待時間和術后住院時間。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是椎管內(nèi)麻醉較為常見的方式，且效果確切，經(jīng)過多年的改進使得蛛網(wǎng)膜下腔麻醉技術愈發(fā)成熟；尤其在近年來，隨著科學技術的發(fā)展，各類麻醉穿刺設備及監(jiān)護設備的成功研發(fā)，使得蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的可實施性進一步提升，安全性進一步增漲。對于無椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者可以優(yōu)先考慮。其次連續(xù)硬脊膜外腔阻滯可作為第二選擇，相比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯其需要的局麻藥容量更大，阻滯范圍有限，置管期間可能出現(xiàn)阻滯不全的情況。

1.2 全身麻醉 該麻醉方式主要應用于不適用椎管內(nèi)麻醉、精神高度緊張或合并其他精神類疾病的患者。全麻優(yōu)勢在于麻醉誘導快，且擁有良好的術中通氣質(zhì)量，這就使得患者術中低血壓發(fā)生率下降。但全麻手術下，患者容易發(fā)生返流誤吸事件，這就更加要求麻醉醫(yī)師具備快速的不良事件響應力?？梢酝ㄟ^術前禁食、術中藥物干預食管括約肌張力等辦法，預防誤吸問題。臨床對全麻手術的另一擔憂，是在全麻操作下，患者容易出現(xiàn)呼吸抑制問題，因此需要注意控制麻醉藥物、劑量與深度。而隨著骨科技術的不斷完善，手術用時逐漸縮短，這也在某種程度上降低了患者呼吸系統(tǒng)受全麻藥物的影響，從側(cè)面提升了全麻的可用性[4]。

1.3 周圍神經(jīng)阻滯 周圍神經(jīng)阻滯相比上述兩種麻醉，對患者的生理功能影響更小，且血流動力學更穩(wěn)定，術后鎮(zhèn)痛更完善。王君婷、劉山業(yè)[5]等人對比了不同麻醉方式在老年髖部骨折患者中的應用發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎麻醉可以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果,同時對患者意識影響輕微,明顯提早了患者術后進食時間,促進了患者術后早期的臨床恢復，證實其有效性。常用方法有腰叢神經(jīng)阻滯、腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯等，金冉[6]在研究中對比了腰硬聯(lián)合麻醉與腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果顯示后者可有效延長阻滯時間,降低術后麻醉藥品用量,對血流動力學的影響較小,安全性較高。周圍神經(jīng)阻滯麻醉可以根據(jù)手術部位的不同對支配手術區(qū)域的特定神經(jīng)進行阻滯，從而可以快速發(fā)揮麻醉效果；不僅如此，神經(jīng)阻滯麻醉僅用于患者的單側(cè)肢體，更利于其術后肢體運動功能的恢復，減輕因麻醉對機體造成的損傷，從而有效減輕患者術后的疼痛癥狀[7]。然而在麻醉實施期間，越來越多人倡導使用超聲引導的方式，可清楚觀察到麻醉藥物擴散情況，相比較常規(guī)阻滯方式，減少30%～40%的阻滯麻醉藥物及患者因麻醉藥物所致并發(fā)癥率。周勤、謝敏[8]等人即指出采用超聲引導下腰叢復合坐骨神經(jīng)阻滯可穩(wěn)定老年髖部骨折患者麻醉前后血流動力學水平，不僅減輕疼痛程度，且防止精神狀況受到影響。

2 髖部骨折術后的鎮(zhèn)痛

2.1 靜脈自控鎮(zhèn)痛 靜脈自控鎮(zhèn)痛是解決術后疼痛十分有效的一種方式，患者根據(jù)自身疼痛耐受情況自行調(diào)整麻藥劑量與時間，能夠克服不同個體在藥物動力學方面的差異，相比肌注鎮(zhèn)痛劑效果更好，且更具人性化，是髖部骨折手術術后的主要鎮(zhèn)痛方法。常用藥物有右美托咪定、舒芬太尼等，其中以右美托咪定的應用頻率最高，因其對認知功能影響較小，能有效減少術后不良反應，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[9]。阿片類藥物雖具有一定鎮(zhèn)痛作用，但容易影響老年患者的呼吸和生理功能，應控制用量，加強監(jiān)測。

2.2 硬膜外鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛是將裝有局麻藥和鎮(zhèn)痛藥物的裝置通過硬膜外導管連續(xù)向硬脊膜外腔注入藥物，用藥量較低，能起到較好鎮(zhèn)痛作用。常用的鎮(zhèn)痛藥物有布比卡因、羅哌卡因等，其優(yōu)勢在于對患者的肺功能影響較小,且能降低術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。管昆、夏曉峰[10]等人使用舒芬太尼復合羅哌卡因行硬膜外自控鎮(zhèn)痛取得滿意效果，同時建議將舒芬太尼控制在0.5ug/ml，羅哌卡因濃度設為0.125%效果最佳，不會增加用藥量和副作用。

2.3 外周神經(jīng)阻滯 外周神經(jīng)阻滯技術亦屬于患者術后常用的鎮(zhèn)痛方式，其主要采用低濃度的長效局麻藥來阻滯感覺神經(jīng)，不會對患者的運動神經(jīng)造成影響，有助于術后早期的肢體功能活動，減少下肢深靜脈血栓形成的風險，并減少術后阿片類藥物的使用量，不僅具有較高安全性，且經(jīng)濟成本低，提高患者的舒適度。李翃斌、胡佳艷[11]等人提出，對于老年髖部骨折患者采用羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯，較嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛具有更高的安全性，表現(xiàn)為不良反應更少，術后譫妄發(fā)生率更低，運動VAS評分更低。趙麗艷、張衛(wèi)[12]等人通過對照性研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛，采用超聲引導下連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在老年髖部骨折術后0～12 h、12～24 h、24～48 h期間PCA次數(shù)和使用帕瑞昔布鈉的劑量及不良反應更少，鎮(zhèn)痛效果確切，患者滿意度更高。同時也從側(cè)面再次證實，超聲引導在未來麻醉領域的重要性。

3 小結(jié)

髖部骨折患者通常采用手術的方式恢復其髖部功能，但對于年齡較大的患者而言，受機體器官功能衰退的影響，其對手術和麻醉的耐受力降低，故而在麻醉方案的選擇上需慎之又慎[13]。既往臨床對下肢手術治療的患者多采用硬膜外阻滯麻醉的方式，雖然具備麻醉見效快，效果好的優(yōu)勢，但對于合并脊柱韌帶鈣化或者椎間隙狹窄的患者而言并不適用，甚至部分患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)還會受到影響，因此臨床應用受限[14]。相比之下，全身麻醉更便于對患者進行麻醉管理，但鑒于其對患者血流動力學的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，故而臨床多將其復合神經(jīng)阻滯麻醉以此提高麻醉整體效果。總之，髖部骨折的麻醉選擇一直是外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同關注的內(nèi)容，未來建議根據(jù)患者病情和身體情況，制定具有個體化麻醉和術后鎮(zhèn)痛方案，以期促進患者的預后康復。