王金榜教授平脈辨證治療寒凝證型腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)*

彭光遠(yuǎn)，何曉辰，蘇敬彬，劉英杰，王金榜

（河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)藥特色研究室，石家莊 050011）

腰椎間盤突出癥（LIDH），是指腰部的椎間盤發(fā)生退行性改變，在多種因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)發(fā)生變薄、破裂，髓核組織從破裂之處突出，刺激和壓迫相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，從而產(chǎn)生腰腿疼痛為主要表現(xiàn)的一種綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”腰椎間盤突出癥是臨床常見慢性疾病之一，屬于中醫(yī)“痹病”范疇，臨床多見寒凝證。傳統(tǒng)的手術(shù)療法創(chuàng)傷大、花費(fèi)高，對于部分患者難以耐受，而中醫(yī)藥的治療則對此具有相對的優(yōu)勢。

國醫(yī)大師李士懋先生創(chuàng)立平脈辨證的思辨體系，凡見痙脈、惡寒、疼痛即可辨證為寒凝證，并遣制寒痙湯專方治療。王金榜教授師承國醫(yī)大師李士懋先生，為李士懋先生的開門弟子，是河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)骨傷專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師、原骨科主任，現(xiàn)任中醫(yī)藥特色和國醫(yī)大師李士懋研究室主任。主張堅(jiān)持中醫(yī)理論指導(dǎo)下的現(xiàn)代中醫(yī)臨床，中西醫(yī)融合互鑒，突出中醫(yī)藥特色，提高綜合服務(wù)能力和救治水平的理念。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各類骨科疾病[2-7]。基于平脈辨證思辨特點(diǎn)，創(chuàng)新性應(yīng)用寒痙湯治療寒凝證型骨科疾病，臨床廣泛用于治療頸肩腰腿痛疾病，效果顯著。現(xiàn)就平脈辨證治療寒凝證型腰椎間盤突出癥總結(jié)如下。

1 寒痙湯的理論依據(jù)

《素問·舉痛論篇》中云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止。”寒性凝滯，寒邪侵?jǐn)_在脈外，經(jīng)脈受寒而蜷縮不展，蜷縮不展后進(jìn)而痙攣，從而形成李士懋先生所謂的“痙脈”形態(tài)，即沉弦拘急，表現(xiàn)出一種痙攣的形態(tài)。經(jīng)脈蜷縮不展，外在的細(xì)小脈絡(luò)也不能避免，表里引攻，氣血凝滯，不通則痛，所以發(fā)生疼痛，《張氏醫(yī)通》曰：“諸寒為痛?！碧岢觥安粶貏t痛、不松則痛”的觀點(diǎn)[8-9]，即陽氣受寒邪克襲，陽氣餒弱而經(jīng)筋不舒引起疼痛，筋骨肌肉受寒引起軟組織的攣縮黏連，引起疼痛。得溫則溫散寒邪，使經(jīng)脈舒展，氣血得以運(yùn)行，所以使疼痛得到了緩解。此條文也說明了寒凝證痙脈、疼痛、畏寒、得熱痛減等臨床表現(xiàn)。

2 寒痙湯的由來

《金匱要略·水氣病脈證并治篇》曰：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之?！背松鲜霭Y狀，還記載了手足厥逆，腹脹腸鳴，骨痛，惡寒等臨床表現(xiàn)?！吨T病源候論·氣病諸候》曰：“夫氣分者，由水飲搏于氣，結(jié)聚所成?！边@里所說到的氣分，是因陽氣虛弱而寒氣水飲趁機(jī)乘之，郁結(jié)于人體之氣分。方以溫陽散其寒邪，行氣化其水飲，陽氣行而寒邪自除、水飲自散，氣化可行，陰陽和而愈?？v觀此方，具備溫陽散寒、通氣化飲之功效。止痙散收錄于《方劑學(xué)》教材，由全蝎、蜈蚣兩味藥物組成，具有通絡(luò)止痛、息風(fēng)止痙之功效。由此李士懋先生綜合兩方之功效，合為寒痙湯。寒痙湯組成和參考用量如下：桂枝10～12 g，生姜 6～15 g，大棗 3～10 枚，炙麻黃 6～12 g，細(xì)辛 3～10 g，炮附子 6～15g（先煎），炙甘草 6～10 g，全蝎2～10 g，蜈蚣1～20條[10]。麻黃、桂枝相須為用，溫肌膚腠里，有解表散寒之效；細(xì)辛入腎，有麻黃相助更可發(fā)越腎陽；炮附子可溫補(bǔ)陽氣、補(bǔ)火助陽；生姜、大棗顧護(hù)胃氣，更從中、上二焦加強(qiáng)祛寒助陽之力；全蝎味辛而性平，蜈蚣味辛而性溫，兩藥都具有息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，解毒散結(jié)之功效，兩藥相配，上行達(dá)頭面，下行達(dá)足膝，行里走臟腑，行表達(dá)經(jīng)絡(luò)，亦可散寒通絡(luò)，又可平肝息風(fēng)；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。由此寒痙湯全方共湊溫陽散寒、解表化飲、通絡(luò)止痛之功。

3 寒痙湯的適應(yīng)證

寒痙湯適用于一切疾病中的寒凝證。李士懋先生在多年的臨床研究與實(shí)踐中創(chuàng)立了平脈辨證理論，提出寒凝證脈診為“痙脈”，寒凝證的診斷標(biāo)準(zhǔn)為以下三點(diǎn)：一是脈診為“痙脈”，二是有惡寒怕冷癥狀，三是有身體有疼痛的表現(xiàn)。其中，痙脈為診斷標(biāo)準(zhǔn)的最重要部分[11]，占診斷標(biāo)準(zhǔn)的80%以上。痙脈，即是脈沉弦拘急，診脈時(shí)醫(yī)者感覺指下脈象搏動不舒展，如轉(zhuǎn)繩索，緊張度很高。關(guān)于痙脈，乃是由于寒邪收引，氣血不得暢達(dá)所致[12]。惡寒，指身體出現(xiàn)惡寒怕冷癥狀，如腰背胸腹、四肢關(guān)節(jié)冷等，此因陽氣虛弱，寒邪凝滯，經(jīng)脈不通，溫?cái)z失司所致。疼痛，即是身體出現(xiàn)疼痛，如常見的腰背部疼痛、肘膝關(guān)節(jié)處疼痛、頸肩頭痛等，此因寒凝經(jīng)脈，氣血陽氣不能條達(dá)通暢，導(dǎo)致不松則痛，不通則痛。

4 寒凝證的轉(zhuǎn)歸

服用寒痙湯后要配合上輔汗三法，令其汗出?；颊吆钩鐾?，即正汗已出；未出現(xiàn)汗透則繼續(xù)服用。汗出后，再根據(jù)患者的脈象和癥候，做出下一步相應(yīng)的治療。輔汗三法即啜粥、溫覆、頻服，目的是為了使患者出正汗。正汗是指全身微似有汗、持續(xù)出現(xiàn)、全身汗出后而痙脈轉(zhuǎn)為平脈或其他脈象、身涼而靜四個(gè)特點(diǎn)[13]。在寒凝證中若出正汗，則是寒凝得解，陽氣已升，陰陽相合的特征，代表著疾病向治愈的方向發(fā)展。

5 典型病案

患者男性，55歲。2019年9月1日初診：腰背部疼痛1年，加重伴左下肢疼痛10 d，平素畏寒怕冷、易抽筋，咳嗽、打噴嚏腰部疼痛加重，每遇寒冷天氣疼痛加重，項(xiàng)背強(qiáng)急，小腹時(shí)有冷痛，無汗，納差，寐差，小便清長，大便稀，每日2～3次。脈沉弦拘急，舌淡苔白。體格檢查：腰椎生理曲度存在，左側(cè)（T12-L5）腰背肌緊張，L4-S1棘間及棘旁壓痛（+），叩痛（-），放射痛（+）。左側(cè)梨狀肌壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)左30°，右60°。左下肢肌力4級，右下肢肌力5級，左側(cè)小腿外側(cè)皮膚感覺較差。腰椎核磁共振成像（MRI）示：L4-S1椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：腰痹病陽虛寒凝證。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治以：溫陽散寒。方用：寒痙湯加減。組方：桂枝12 g，炙甘草8 g，干姜10 g，大棗7枚，麻黃8 g，細(xì)辛3 g，炮附子10 g（先煎），全蝎3 g，蜈蚣3條，仙靈脾10 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸5 g。3劑，水煎服。另囑患者輔汗三法取汗、堅(jiān)持腰椎健康管理處方。

2診：患者服藥1劑后汗即出，另服2劑后腰背部疼痛伴下肢放射痛減輕，畏寒怕冷、抽筋、小腹冷痛癥狀也有所緩解，每凌晨腹痛腹瀉1次，納差，寐可。脈：沉弱無力。舌：舌淡苔白。辨證：腎陽虛衰。治以：溫陽補(bǔ)腎，澀腸止瀉。再囑患者不必刻意求汗，方用：予右歸丸加減，組方：熟地黃30 g，炮附子12 g，桂枝 12 g，山藥 15 g，山茱萸 10 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸 15 g，杜仲 15 g，鹿角膠 12 g，枸杞子 12 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸5 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，仙靈脾10 g。7劑，水煎服。

3診：患者服藥7劑后腰背部疼痛伴下肢放射痛、畏寒怕冷癥狀明顯緩解，腰椎活動度增大，偶有抽筋，大便每日1次，便成形，小便可。納可，寐可。體格檢查：腰椎生理曲度存在，未見腰背肌緊張，L4-S1棘間及棘旁壓痛（+-），叩痛（-），放射痛（-）。左側(cè)梨狀肌壓痛（-）。直腿抬高試驗(yàn)左60°，右70°。左下肢肌力5級，右下肢肌力5級，左側(cè)小腿外側(cè)皮膚感覺正常。處方加麻黃8 g，炮附子15 g，繼服，后隨證加減服用湯劑，囑堅(jiān)持腰椎健康處方而愈。2個(gè)月后電話隨訪患者，患者訴已無腰背疼痛伴下肢放射痛，腰椎活動度可，納可，寐可，二便調(diào)。

按語：患者腰背部畏寒、伴有腹部涼痛，脈為痙脈，辨證為陽虛寒凝。寒主凝泣，寒邪侵入機(jī)體則使氣血凝滯，不通則痛，陽虛不溫，不溫則痛，筋絡(luò)攣急，不松則痛，共同作用于機(jī)體，患者則見腰背部的畏寒疼痛，腹部涼痛等癥狀。氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，筋絡(luò)攣急，則見抽筋。腎陽不溫，則小便清長，大便稀。腎陽不足，無法上濟(jì)心陽，心腎不交，則寐差多夢。以寒痙湯加減，溫陽散寒，通絡(luò)止痛，再輔以“輔汗三法”，使寒邪隨汗而出，寒祛而陽升，脈絡(luò)通暢，氣血溫煦有力，則腰痛諸癥緩解。二診為何不再刻意求汗出？《傷寒論》中，張仲景提出正虛者為汗法的禁忌之一，寒痙湯汗法汗出后患者脈象已轉(zhuǎn)沉弱，寒邪已祛，為腎虛之證，予右歸丸溫陽補(bǔ)腎，故患者冷痛、腹瀉癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)?；颊叱踉\也有正虛之象，為何求汗出？李士懋先生認(rèn)為發(fā)汗法有廣義與狹義之分，廣義為運(yùn)用八法求取正汗，非必然汗出。而狹義汗法為必令其汗出。若發(fā)汗法與其他治療方法結(jié)合使用時(shí)，當(dāng)靈活運(yùn)用汗法，不必被張仲景汗法所局限[14]。此案扶正發(fā)汗，汗法祛邪的同時(shí)扶住正氣，王金榜教授靈活運(yùn)用李士懋先生之汗法，使患者寒邪盡祛，陽氣內(nèi)生，正氣存內(nèi)，故患者腰痛諸癥皆除。

6 小結(jié)

王金榜教授以平脈辨證思辨特點(diǎn)指導(dǎo)，靈活運(yùn)用寒痙湯治療寒凝證型骨關(guān)節(jié)疾病，臨床上倡導(dǎo)“人病合一，病證結(jié)合，平脈辨證，方證相應(yīng)”的治療理念，治療上遵循“藥法并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作，養(yǎng)治結(jié)合，治在養(yǎng)中”的原則，應(yīng)用寒痙湯治療寒凝證型腰椎間盤突出癥，有效的緩解腰椎間盤突出癥引起的疼痛，并在此基礎(chǔ)上總結(jié)出了一套集保護(hù)、鍛煉、治療三合一的腰椎健康管理處方，倡導(dǎo)“因病而異，辨證施養(yǎng)”，取得了良好的臨床效果?？傮w上，王金榜教授平脈辨證應(yīng)用寒痙湯治療寒凝證型腰椎間盤突出癥有效的治療了腰椎間盤突出癥引起的諸多癥狀，使腰椎關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)，寒凝證得到治愈，為今后中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)疾病開創(chuàng)了新的思路，值得臨床廣泛推廣。