淺析賈英杰教授運(yùn)用“升降學(xué)說(shuō)”治療肺癌經(jīng)驗(yàn)*

劉筱迪 ，李小江 ，牟睿宇 ，鄔明歆 ，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

肺癌是原發(fā)性支氣管肺癌的簡(jiǎn)稱，目前在世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率均位列惡性腫瘤之首，據(jù)2020年美國(guó)癌癥中心統(tǒng)計(jì)全美新發(fā)肺癌病例228 820例，且病死率在男性和女性惡性腫瘤患者中均位于首位[1]。中國(guó)最新研究亦表明，2015年全國(guó)病死率及發(fā)病率中肺癌高居首位[2]。肺癌患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀體征受到多個(gè)因素的影響，如腫瘤生長(zhǎng)部位、病理種類、并發(fā)癥和是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等。由于肺癌早期癥狀不典型容易漏診，大多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，預(yù)后差，5年生存率僅有18%[3]。

肺癌常規(guī)治療方式包含手術(shù)治療、放化療、靶向治療、免疫治療等，手術(shù)是早中期肺癌的主要治療方式。放化療雖然在一定情況下可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但存在較大的毒副作用，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且未明顯降低病死率[4]。靶向及免疫治療雖然不良反應(yīng)相對(duì)較小，且可以提高生存率，但是也存在個(gè)體差異大、價(jià)格昂貴以及獲得性耐藥等問(wèn)題。傳統(tǒng)治療手段已進(jìn)入瓶頸期，綜合治療已經(jīng)成為肺癌主流治療方式，中醫(yī)藥依托其改善臨床癥狀、穩(wěn)定瘤灶，增強(qiáng)化療的療效、減輕放化療的毒副作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量等方面的優(yōu)勢(shì)，成為肺癌治療的重要組成部分[5]。

肺癌屬中醫(yī)“痞癖”“息賁”“肺積”等范疇，肺癌發(fā)病雖具有多樣性、復(fù)雜性，均不外乎內(nèi)因外因兩個(gè)方面，外因包括六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食勞倦；內(nèi)因主要為正氣虛損。邪毒入侵，正氣虛損，臟腑氣血功能失調(diào)，以致肺氣失于宣降，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，痰凝濕聚，痰毒瘀互結(jié)，久成肺積[6]。

氣機(jī)升降理論作為中醫(yī)理論的重要組成部分，是指導(dǎo)中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的基本理論，其從動(dòng)態(tài)角度高度概括了臟腑特性、氣化功能及人體的生命活動(dòng)?！端貑?wèn)·舉痛論》中提到“百病生于氣也”，《素問(wèn)·六微旨大論》中也指出：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！惫噬祵W(xué)說(shuō)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就早有闡述，由此可見在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中氣機(jī)升降失常起到了重要的作用。目前認(rèn)為，腫瘤的形成主要?dú)w為虛、痰、瘀、毒等病理因素導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失衡，并提出相應(yīng)的扶正培本、清熱解毒、活血化瘀、化痰散結(jié)等治法，其中“正氣內(nèi)虛”是導(dǎo)致毒、瘀、痰病理產(chǎn)物的基本原因，而致使這一基本病理過(guò)程則是氣機(jī)升降失調(diào)[7]。賈英杰教授認(rèn)為肺癌的基本病機(jī)是“正氣內(nèi)虛，痰、毒、瘀三者并存”[8]，并重視氣機(jī)升降理論在肺癌治療中的應(yīng)用。術(shù)后、放化療后或晚期肺癌患者多用中醫(yī)治療，此類患者經(jīng)過(guò)多種西醫(yī)治療后脾胃升降功能失調(diào)，中焦疏利失司，且內(nèi)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，氣機(jī)失調(diào)，氣滯血瘀、氣血運(yùn)行不暢[9]。賈英杰教授運(yùn)用升降學(xué)說(shuō)汲取李東垣與朱丹溪之精華，同重脾胃升降理論與氣血升降理論。

1 調(diào)理脾胃升降

李東垣的升降理論突出脾胃在機(jī)體中的樞紐地位。凡治病多注意其胃氣與脾陽(yáng)的升發(fā)，擅長(zhǎng)升清降濁、益氣瀉火。而五行學(xué)說(shuō)中脾土能生肺金，所以肺為脾之子臟，脾為肺之母臟。李東垣言“脾胃一虛，肺氣先絕”；李中梓則提出了“肺氣受傷者，必求之于脾土”的理論。肺癌的主要病機(jī)是肺的宣肅功能失常以致痰濁、瘀血等生成。而氣機(jī)升降的主要活動(dòng)場(chǎng)所是臟腑，核心臟腑是脾胃，《四圣醫(yī)源》提出“脾升則腎肝亦升，胃降則心肺亦降”，肝肺在機(jī)體調(diào)節(jié)氣機(jī)升降中起到了重要作用。在治療肺癌時(shí)應(yīng)當(dāng)抓住主要病機(jī)，順應(yīng)臟腑特性，同時(shí)注重調(diào)脾胃，以協(xié)調(diào)機(jī)體氣機(jī)升降，維持正常的生理功能[10]。賈英杰教授認(rèn)為肺癌的發(fā)生與中焦脾胃升降失常關(guān)系密切，“中、下焦道路壅塞，則上焦通降無(wú)由”，中焦為樞，可旁及四維，遂醫(yī)家用藥，應(yīng)首重中焦。臨證時(shí)“占據(jù)中焦，方可一統(tǒng)天下”，旨在使脾胃升降相因，樞機(jī)通利，從而使得一身氣機(jī)暢流無(wú)礙。故在治療肺癌患者方藥中常用陳皮，陳皮味辛、苦，性溫，歸脾、肺經(jīng)，用以健脾理氣，燥濕化痰。肺癌患者，脾胃久失調(diào)和，運(yùn)化受阻，痰濕內(nèi)阻，故陳皮與半夏同用可理氣健脾，燥濕化痰，同時(shí)以枳殼、厚樸、炒萊菔子3味藥通降中焦氣機(jī)，使邪去而正氣得復(fù)。中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，上焦道路暢然無(wú)礙，肺氣得以肅降，咳嗽、喘憋隨之消，大疴乃散。

2 調(diào)燮氣血升降

“肺者，相傅之官，朝百脈、主治節(jié)”，肺臟是氣血交換的重要場(chǎng)所，正氣內(nèi)虛，外邪侵犯，肺氣的宣發(fā)肅降、津液輸布、氣血交換受到影響，肺失宣肅、津液輸布失常，從而凝聚成痰。痰易阻滯于肺部經(jīng)絡(luò)以至血流不暢，故而形成血瘀，痰既能阻滯血脈，又可影響氣機(jī)調(diào)達(dá)，致其血行不暢而成瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)于肺內(nèi)?！捌樯抵?，肺為儲(chǔ)痰之器”，肺氣衰弱，子盜母氣，則脾氣虧虛，脾主運(yùn)化，加上肺氣無(wú)力宣化，以致水飲痰濕留滯于脾，脾不能化生氣血，反生痰濕，痰濕伏于脾中，則宗氣生化不足，痰濕伏于肺中，則無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行而致氣滯血瘀?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”，肺癌患者久病后母病及子，則出現(xiàn)氣短喘息，腎虛氣化功能失司，難以蒸騰水液，溫煦臟腑，津液留滯于人體局部而成痰瘀?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣滯則血瘀，氣停則血止，氣行則血行，故活血?jiǎng)t氣滯易消，肺氣得暢?；钛鲋烧{(diào)暢氣機(jī)，改善肺部血液瘀滯狀態(tài)及肺氣宣降功能的恢復(fù)。肺癌血瘀證患者舌質(zhì)大多紫暗或淡暗，提示瘀滯嚴(yán)重，此與氣血升降失常、運(yùn)行不暢關(guān)系密切[11]。遇到此類患者，賈英杰教授常用香附、川芎等調(diào)理氣血升降，常佐行入氣血分之品，如郁金、姜黃以行氣活血。遇見焦慮、精神壓力大的患者，常郁郁寡歡，肝氣不舒，則加入玫瑰花、代代花，有助于氣血調(diào)暢，精神乃佳。

3 以降為主，降中有升

肺居高位，為五臟六腑之蓋，以降為主，肺失宣肅，則內(nèi)生痰瘀，瘀久蘊(yùn)毒，而致肺癌。肺屬金，以降為順，治則上則應(yīng)以降為主。賈英杰教授分析中指出肺主宣發(fā)肅降，畢竟以降為主，正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中提及：“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之?！币虼嗽谶\(yùn)用升降理論治療肺癌時(shí)，當(dāng)以降為主，往往用桔梗與枳殼配伍，枳殼用量往往大于桔梗，并佐以姜黃10 g，大黃5 g，以治療癌邪所致胸中脹滿不通，桔梗宣肺氣，枳殼降腸氣，升降相衡，以通達(dá)胸中之氣機(jī)，便可行氣寬胸。朱丹溪有云：“善治痰者，不治痰而治氣?！惫式M方用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)注重疏通氣機(jī)，常配陳皮、伍萊菔子等辛開苦降之品以理氣平喘。賈英杰教授在肺癌的治療中常配合宣肺通腑的中藥，輔以止咳化痰藥。對(duì)于肺癌咳喘、痰色黃黏稠且兼有便秘的患者，通過(guò)組方中加用大黃、黃芩、萊菔子等通腑瀉熱之品治療以保持其大便通暢，這樣既可順達(dá)大腸之通降，清瀉肺之痰熱，阻遏之肺氣亦能隨之而平。

4 典型病案

患者女性，66歲，2019年6月29日初診，主訴：間斷咳嗽5月余。2019年2月患者主因“間斷咳嗽2月余”就診于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，查胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：1）右肺下葉團(tuán)塊影，考慮周圍型肺癌可能大，請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。2）雙肺少許炎癥。3）雙肺上葉局限性肺氣腫。4）縱膈淋巴結(jié)鈣化。遂就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院行胸腔鏡右肺下葉癌根治術(shù)，術(shù)后病理（715508D）示：浸潤(rùn)性非角化型鱗狀細(xì)胞癌，中分化，PTNM：T2bN2M0，病理分期：ⅢA 期（AJCC 2017）；免疫組化：Ki-67（+50%），CK5/6（+），CK7（灶區(qū)弱＋），CgA（-），P63（+），Syn（-），TTF-1（-）。術(shù)后未行其他治療。刻癥：患者時(shí)煩躁不快，間斷咳嗽咳痰，痰少質(zhì)稠色黃，周身乏力，胃脘部不適，口干口苦，周身皮膚瘙癢，納少，寐欠安，易醒，小便少，大便秘結(jié)，舌紅暗苔白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：支氣管或肺惡性腫瘤，中醫(yī)診斷：肺癌病，辨證：痰瘀互結(jié)證，治法：活血化瘀、理氣開痰。處方：黃芪30 g，川芎 30 g，郁金 10 g，姜黃 15 g，雞血藤 15 g，柴胡 10 g，赤芍 15 g，浙貝母 15 g，枳殼 15 g，雞內(nèi)金15 g，大黃 10 g，半夏 15 g，白鮮皮 15 g，凌霄花 10 g，遠(yuǎn)志15 g，玫瑰花6 g。

2診：患者仍訴咳嗽咳痰，痰量未減，瘙癢減輕，胃脘不適得緩，周身乏力，二便調(diào)，舌紅苔白微膩，脈沉細(xì)，去大黃、赤芍、凌霄花，增黃芪用量至60 g，加瓜蔞皮、桑白皮、百部。

3診：患者諸癥得緩，給予原方服用14劑。

按語(yǔ)：本患者為肺癌中晚期患者，術(shù)后病理為鱗狀細(xì)胞癌，初診時(shí)患者痰瘀互結(jié)于肺，蘊(yùn)久化熱，阻礙肺部氣機(jī)，故咳吐黃色黏痰，患者術(shù)后情緒不暢，肝氣郁結(jié)、疏泄失調(diào)，血虛肝旺、生風(fēng)生燥，由于阻滯于肝膽，肝疏泄失常，故周身皮膚瘙癢；痰瘀困于脾胃，中焦運(yùn)化故納少，胃脘部不適，口干口苦；病暗耗陰血，陰虛血少，心失所養(yǎng)，故失眠易醒；瘀熱蘊(yùn)結(jié)于下焦，故小便量少，大便秘結(jié)。病機(jī)的本質(zhì)虛實(shí)夾雜，但以邪實(shí)為主，方中黃芪、川芎為君，以益氣活血化瘀為主；雞血藤、浙貝母、柴胡、半夏為臣，治以活血化瘀，理氣開痰；佐以郁金、姜黃配伍助活血行血，雞內(nèi)金、大黃，枳殼通腑瀉熱，赤芍養(yǎng)血以助活血，遠(yuǎn)志、玫瑰花助柴胡疏肝解郁之力，凌霄花、白鮮皮祛風(fēng)止癢，共奏活血化瘀，理氣開痰之效。全方以柴胡舒肝散加減以行氣滯，重在理氣化瘀。2診患者瘙癢減輕，痰量未減，周身乏力，此時(shí)以正虛為本，痰壅為標(biāo)，故在前方基礎(chǔ)上加入理氣祛痰之品，以小陷胸湯化裁奏開胸滌痰之效，增加清肺化痰藥味，黃芪加量以加大補(bǔ)氣力度，標(biāo)本兼顧，3診療效顯著，癥狀緩解明顯，效不更方，繼予原方。賈英杰教授臨床中黃芪常配伍使用，黃芪與大黃兩者，一甘一苦，一溫一寒，一升一降，一補(bǔ)一攻，兩者祛邪不傷正，扶正不留邪，攻補(bǔ)兼施，體現(xiàn)扶正抗癌的基本思想。諸藥配伍，同時(shí)調(diào)理脾胃升降、調(diào)燮氣血升降，順達(dá)大腸之通降以清瀉肺熱，祛邪不傷正，扶正不留邪，使邪去而正氣得復(fù)。

5 小結(jié)

惡性腫瘤是全身疾病的局部表現(xiàn)，治療需要重視整體調(diào)理，并強(qiáng)調(diào)“氣”在人體中的重要性。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……男不過(guò)盡八八，女不過(guò)盡七七，而天地之精氣皆竭矣?！睔馐菢?gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，機(jī)體臟腑功能正常得益于氣的正常運(yùn)行?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“百病皆生于氣”。明·張景岳明確指出：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣?！比魏渭膊〉漠a(chǎn)生源于氣，惡性腫瘤也不例外，惡性腫瘤是由氣不和所致，氣不和無(wú)非是氣虛邪實(shí)和氣機(jī)失調(diào)兩種。

腫瘤是一種內(nèi)環(huán)境失衡的疾病，在中醫(yī)上表現(xiàn)為氣機(jī)升降失常，在治療惡性腫瘤的過(guò)程中補(bǔ)伐力度難以掌控，濫伐易致耗傷正氣，濫補(bǔ)則會(huì)閉門留寇。肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，肺部腫塊的形成與氣機(jī)升降失調(diào)關(guān)系密切，主要是由于各種外淫內(nèi)傷導(dǎo)致肺的升降功能失調(diào)，或是中焦脾胃受損，氣機(jī)樞紐功能失職，中焦不降，肺氣上逆，長(zhǎng)期引起癌濁膠著，而致腫塊。腫塊反過(guò)來(lái)又加重肺氣失宣，肅降失常，常引起咳嗽、喘息等癥狀，而后不僅會(huì)影響患者的治療效果，且會(huì)使生活質(zhì)量下降。氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)闡釋人與自然的活動(dòng)現(xiàn)象的方法之一，通過(guò)“天人相應(yīng)”的作用，達(dá)到防治疾病之目的。中藥的升降浮沉是中醫(yī)理論的重要內(nèi)容之一，是古代醫(yī)家結(jié)合臟腑的生理病理特點(diǎn)并歷經(jīng)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)逐步總結(jié)而成，并且在多次的臨床實(shí)踐中得到了驗(yàn)證。中藥的升降浮沉作用是中藥藥物在人體內(nèi)的作用趨向，并可與臟腑氣機(jī)升降的特性相順應(yīng)，防治因臟腑氣機(jī)失衡而產(chǎn)生的各類疾病，使人體處于升降平衡的狀態(tài)。正確地運(yùn)用調(diào)燮升降之藥，在肺癌的治療中可通過(guò)中藥升降浮沉的藥性糾正機(jī)體的升降失衡以達(dá)到“以平為期”的狀態(tài)。賈英杰教授在臨床運(yùn)用升降學(xué)說(shuō)，用藥攻伐和緩有度，扶正不留邪，祛邪不傷正，即“維穩(wěn)”原則。