70 例經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)庫(kù)欣病患者的多學(xué)科融合模式護(hù)理

金煜峰 殷志雯 石衛(wèi)琳 唐書婕 張黎艷

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院虹橋院區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室 上海 201401）

庫(kù)欣病（Cushing’s disease，CD），即促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）依賴型垂體瘤，僅占垂體腺瘤的5%~8%。近年來(lái)，新診斷的庫(kù)欣綜合征中80%的CD 由該病引起。由于瘤細(xì)胞分泌過(guò)量的促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及有關(guān)多肽，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生高皮質(zhì)醇血癥，呈現(xiàn)典型的庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)［1］。疾病不僅影響患者糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)等各種物質(zhì)代謝的平衡，如果未能及時(shí)治療，嚴(yán)重的低血鉀、感染及心腦血管并發(fā)癥還會(huì)危及患者的生命［2］。由于發(fā)病率低、病情復(fù)雜、診斷困難，以往在神經(jīng)外科中病例極少，也僅作為垂體瘤進(jìn)行護(hù)理。隨著復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科一體化診療中心的成立，對(duì)該疾病通過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤精細(xì)化手術(shù)，術(shù)后內(nèi)分泌功能評(píng)估及重建，庫(kù)欣病的治療及專病護(hù)理都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。我院于2018 年12 月至2019 年11 月共收治了70 例經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)的庫(kù)欣病患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

資料和結(jié)果

病例資料 本組患者中男性13 例，女性57 例，平均年齡（38.67±13.10）歲。病程 2 個(gè)月~20 年，平均41 個(gè)月，14 例為術(shù)后復(fù)發(fā)。合并有腎上腺增生或腺瘤可能8 例，ACTH 增高42 例。平均住院時(shí)間（12.68±5.46）天?；颊咦蠲黠@的臨床表現(xiàn)為體貌改變，包括向心性肥胖（65/70）、皮膚紫紋（25/70）、痤瘡（17/70）、浮腫（13/70）及毛發(fā)增多（12/70）等，多合并有高血壓（46/70）、高血糖癥（31/70）、高膽固醇血癥（21/70）及下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）（5/70），女性還存在閉經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則（16/57）。

70 例均在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除腫瘤。13 例術(shù)中存在腦脊液漏，取大腿外側(cè)筋膜填塞。術(shù)后病理均為ACTH 腺瘤。

療效和預(yù)后 70 例患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇（4.56±6.70）μg/dL（正常值：6.2~19.4 μg/dL），較術(shù)前（32.12±73.48）μg/dL 有顯著下降（P<0.01）；術(shù)后血清ACTH（19.62±22.33）pg/mL（正常值：7.2~63.3pg/mL），較術(shù)前（87.37±51.60）pg/mL 有顯著下降（P<0.01）。術(shù)后無(wú)腦脊液漏及手術(shù)死亡病例，并發(fā)內(nèi)分泌功能低下61 例、鼻腔滲血滲液56例，尿崩癥41 例，頭痛33 例，精神性驚恐發(fā)作1 例。由病區(qū)專職隨訪護(hù)士在患者出院后6 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，失訪6 例，接受回訪的64 例患者平均體重較術(shù)前有顯著下降，從入院時(shí)的（69.06±14.52）kg 下降至（61.84±13.01）kg（P<0.01）。患者根據(jù)庫(kù)欣綜合征生活質(zhì)量量表［3］進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，58 例自訴有顯著好轉(zhuǎn)，4 例認(rèn)為輕微改善，3 例認(rèn)為與術(shù)前一樣，1 例自覺(jué)生活質(zhì)量比術(shù)前差。截至2020 年6 月30日，來(lái)院綜合隨訪率91.43%，住院隨訪率82.86%（58 人），人均住院隨訪2.47 次，平均住院天數(shù)（3.81±2.67）天。58 例住院隨訪患者中，生化緩解53 例，腫瘤復(fù)發(fā)及腫瘤殘余各1 例；垂體功能低下35 例、甲狀腺功能減退3 例、腎上腺皮質(zhì)功能減退3例；中樞性尿崩癥 7 例、新發(fā) DVT 9 例，肺栓塞 1 例，鼻出血1 例。

討論護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者所處的治療階段，為患者提供個(gè)體化的專病護(hù)理［4］。團(tuán)隊(duì)根據(jù)原有垂體瘤臨床路徑，循證設(shè)立經(jīng)鼻蝶手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、肺栓塞預(yù)防及處理流程等，協(xié)作制作了庫(kù)欣病、經(jīng)蝶手術(shù)、高血糖、高血壓及DVT 等宣傳冊(cè)置于病區(qū)宣傳角，供患者隨時(shí)翻閱。同時(shí)參與疑難病例MDT 討論會(huì)、專病教育工作坊及微信庫(kù)欣病病友群的工作。在本院垂體瘤公眾號(hào)上，每周推送垂體瘤治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)，在指定時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一回答患者的疑問(wèn)［5］。由于庫(kù)欣病患者多存在至少兩種以上合并癥，醫(yī)護(hù)共同設(shè)置了亞?？谱o(hù)理培訓(xùn)方案，縱向針對(duì)各型垂體瘤進(jìn)行細(xì)化，橫向加入內(nèi)分泌、眼科、感染科及呼吸科等相關(guān)知識(shí)，根據(jù)方案對(duì)進(jìn)入融合病區(qū)的護(hù)士實(shí)施培訓(xùn)及考核。

術(shù)前全面評(píng)估患者、合并癥的護(hù)理及手術(shù)前準(zhǔn)備是該階段的重點(diǎn)。入院后評(píng)估患者的生活自理能力、對(duì)慢性合并癥的認(rèn)知等，了解患者的心理及社會(huì)支持狀況，給予針對(duì)性指導(dǎo)。協(xié)助患者及家屬關(guān)注本院垂體瘤公眾號(hào)，協(xié)助安排隨訪入群。指導(dǎo)患者飲食以低脂、低鈉、高蛋白、高維生素的易消化食物為主，尤其術(shù)后激素替代治療時(shí)，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食可減少激素的蛋白分解作用所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良［6］。囑患者病衣褲以合身為宜，洗浴時(shí)選擇性質(zhì)溫和、有滋潤(rùn)作用的沐浴產(chǎn)品，避免使用皂類清潔劑［7］。告知午夜一次法小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)或48 h 標(biāo)準(zhǔn)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)的目的，期間需要準(zhǔn)時(shí)給藥、采血、留取尿標(biāo)本，正確記錄24 h 尿量。巖下竇采血檢查后注意觀察患者足溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。由于皮質(zhì)醇水平的增高，約2/3 患者可存在精神癥狀，輕者失眠，情緒不穩(wěn)定，易受刺激，記憶力減退［1］。本組患者中 2 例確診焦慮癥，1 例曾 3 次因中度抑郁發(fā)作住院。在交談時(shí)注意隱私保護(hù)，避免激惹患者情緒的言行。日常護(hù)理時(shí)一視同仁，交接班時(shí)重點(diǎn)交接，加強(qiáng)巡視，尤其伴有高血壓、低血鉀、睡眠異常等癥狀的患者以及精神癥狀明顯、程度較重者。術(shù)前3 天開(kāi)始實(shí)施術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，在舒緩的音樂(lè)中逐漸放松全身肌群，改善心理應(yīng)激狀況［8］，指導(dǎo)經(jīng)口呼吸鍛煉以逐漸適應(yīng)術(shù)后因紗條填塞造成的經(jīng)鼻呼吸困難。為預(yù)防內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔并發(fā)癥，術(shù)前1 天剪鼻毛，清潔鼻腔，開(kāi)始交替使用抗生素和呋麻滴鼻液滴鼻，每日4 次，每次4 滴。術(shù)前1 天手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士共同訪視患者，講解鞍區(qū)手術(shù)的常規(guī)流程、手術(shù)體位及術(shù)中配合要點(diǎn)等。

體位安置及手術(shù)配合是術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)。本組65 例患者存在向心性肥胖，其中8 例體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）>32 kg/m2，最嚴(yán)重的患者半年體重增加40 kg，且患者皮質(zhì)醇分泌過(guò)多導(dǎo)致皮膚脆弱和骨質(zhì)疏松，擺體位的過(guò)程中，應(yīng)注意墊好關(guān)節(jié)和受壓點(diǎn)，局部適當(dāng)加軟墊，或使用水膠體敷料保護(hù)皮膚。經(jīng)蝶手術(shù)為二類切口，臺(tái)上所用器械不可用于取脂肪。取下的脂肪、筋膜或肌肉組織選擇無(wú)菌容器保存，防止二次污染。

術(shù)后階段，以并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理為主。為保證患者安全，手術(shù)后至少在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)24 h。嚴(yán)密觀察生命體征、格拉斯哥昏迷評(píng)分、瞳孔及血氧飽和度，評(píng)估患者的頭痛情況、視力視野變化及四肢活動(dòng)度。視覺(jué)減退明顯者應(yīng)考慮鞍內(nèi)出血可能［6］。術(shù)后常規(guī)采用鼻導(dǎo)管經(jīng)口低流量吸氧1 天，不能耐受者可采用面罩給氧。一般經(jīng)鼻蝶術(shù)后的頭痛以額部為主，32 例患者在術(shù)后48 h 內(nèi)主訴額部、眉間有輕微脹痛，疼痛數(shù)字評(píng)估1~2 分，經(jīng)解釋、安慰，采取舒適體位后緩解。1例患者術(shù)后6 h主訴頭部間歇性脹痛，數(shù)字疼痛評(píng)分8 分，通知醫(yī)師，行頭部CT 顯示無(wú)異常，遵囑予氟比洛芬酯50 mg 加入生理鹽水100 mL 中靜脈滴注后，頭痛緩解。

為防治尿崩及水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)密觀察患者尿量和顏色的變化，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 h 出入量，按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。術(shù)后6 h，如患者清醒、無(wú)劇烈嘔吐，即可嘗試給水，次日逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，1~2 天后即可恢復(fù)正常飲食［9］。告知患者術(shù)后尿崩癥大多數(shù)為一過(guò)性，1 周內(nèi)逐漸恢復(fù)，2 周內(nèi)避免一次性大量飲水或進(jìn)食利尿食物，如西瓜、濃茶等。若每小時(shí)尿量>250 mL 連續(xù)2 h，尿色變淡，排除脫水藥物及入液量過(guò)多等因素，按醫(yī)囑使用去氨加壓素1 μg加0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注（40 mL/h起）。本組88.24%（30 例）的尿崩發(fā)生于術(shù)后24 h 內(nèi)，使用去氨加壓素溶液1 h 后，尿量恢復(fù)正常。同時(shí)注意區(qū)別術(shù)后惡心嘔吐與去氨加壓素相關(guān)低鈉血癥［10］。對(duì)于中樞性尿崩需長(zhǎng)期服用去氨加壓素片的患者，指導(dǎo)患者低鈉、低蛋白質(zhì)的低溶質(zhì)膳食，睡前服藥以減少夜尿，從而保證充足的睡眠［10］。

內(nèi)鏡手術(shù)后的鼻腔并發(fā)癥多為鼻腔通氣障礙、嗅覺(jué)減退或喪失、炎癥黏連及鼻出血等，一般術(shù)后2 周內(nèi)最為嚴(yán)重，3~6個(gè)月明顯緩解和恢復(fù)［11］。術(shù)后24~48 h醫(yī)師取出鼻腔填塞紗條后，囑患者避免用力咳嗽、擤鼻涕。若鼻腔內(nèi)有無(wú)色透明的液體流出，須警惕腦脊液漏的可能，立即去枕平臥，聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。遵囑予2%呋麻滴鼻液、左氧氟沙星滴眼液和復(fù)方薄荷腦滴鼻液［12］滴注雙側(cè)鼻腔，劑量及次數(shù)根據(jù)醫(yī)囑，也可使用生理性海水鼻腔噴霧［13］，以濕潤(rùn)鼻腔、止血、消炎。3 周后可采用洗鼻器，每天2 次清潔雙側(cè)鼻腔，連續(xù)3~6 個(gè)月。術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)避免用力和長(zhǎng)時(shí)間低頭，保持大便通暢，便秘者可使用酚酞、開(kāi)塞露等通便藥物。本組56 例患者術(shù)后3 天內(nèi)鼻腔有少量滲液，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重鼻出血及其他并發(fā)癥。1 例患者在出院1 個(gè)月后從事體力活動(dòng)，發(fā)生雙側(cè)鼻出血，當(dāng)即來(lái)院急診局麻下行黏膜切口出血點(diǎn)燙灼凝閉。

本組61 例患者術(shù)后存在內(nèi)分泌功能低下，由內(nèi)分泌科主導(dǎo)行激素替代治療，口服醋酸可的松或氫化可的松，其中35 例患者于術(shù)后第一天予甲潑尼龍20~40 mg 加入生理鹽水100 mL 中臨時(shí)靜脈滴注。護(hù)理中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征及意識(shí)狀況，按醫(yī)囑在術(shù)后3 天內(nèi)監(jiān)測(cè)清晨血清皮質(zhì)醇。警惕替代激素量不足出現(xiàn)的精神異常，如極度煩躁、定向力混亂，或意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、淡漠，可伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［14］。本組1 例抑郁癥患者，術(shù)前皮質(zhì)醇 48.36 μg/dL，術(shù)后皮質(zhì)醇 5.56 μg/dL，由于激素水平波動(dòng)，術(shù)后第二天凌晨出現(xiàn)精神性驚恐發(fā)作，BP 158/104 mmHg，HR 138 次/分，呼之不應(yīng)，面色紫紺，指脈血氧飽和度驟降至49%，立即去除鼻腔填塞紗條，開(kāi)放氣道后予呼吸皮囊輔助呼吸，緊急口腔氣管插管接呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，予右美托咪定靜脈維持鎮(zhèn)靜治療，2 天后患者清醒，拔除氣管插管，返回病區(qū)，由精神科繼續(xù)介入治療。

庫(kù)欣病患者多肥胖且高皮質(zhì)醇血癥，術(shù)后又處于高凝和免疫抑制狀態(tài)，0.4%~7.5%的患者發(fā)生DVT或肺栓塞［1］。在患者入院后，即常規(guī)行下肢超聲檢查，評(píng)估DVT 風(fēng)險(xiǎn)，采用簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（simplified Pulmonary Embolism Severity Index，sPESI）識(shí)別并處理潛在危重患者［15］，同時(shí)采用改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score，MEWS）作為緊急介入指標(biāo)。鼓勵(lì)患者白天盡可能下床活動(dòng)。按醫(yī)囑檢測(cè)高?；颊叩难?、血糖、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)［16］，每日測(cè)雙小腿腿圍，穿戴2 級(jí)壓力醫(yī)用彈力襪或抗凝劑治療。本組5 例患者術(shù)前血管超聲提示下肢肌間靜脈血栓。術(shù)后無(wú)新發(fā)DVT，但在住院隨訪患者中，發(fā)現(xiàn)新發(fā)DVT 9 例，肺栓塞1 例。該例肺栓塞患者，術(shù)后兩周不明原因雙下肢疼痛4 天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B 超示“雙下肢DVT”，即按照肺栓塞預(yù)防及處理流程入住我院融合病房，由呼吸科主導(dǎo)治療。住院第二天sPESI 3分，MEWS 5分，放射科危急值“肺動(dòng)脈栓塞”，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予抗凝、激素替代等對(duì)癥治療及護(hù)理后緩解。

由于庫(kù)欣病對(duì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)等各種物質(zhì)代謝的影響，合并癥可能長(zhǎng)期存在，術(shù)后的激素替代治療等因素，均對(duì)患者的生存及生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響。采用多學(xué)科融合模式提供圍手術(shù)期專病護(hù)理，針對(duì)患者的合并癥和可能的并發(fā)癥，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性及針對(duì)性護(hù)理，只是患者康復(fù)的起點(diǎn)。在住院隨訪患者中，存在新發(fā)DVT、肺栓塞及鼻出血患者，也反映了健康宣教的質(zhì)量和成效還有提升的空間。在多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的組織、管理和個(gè)案護(hù)理能力能反饋和提高住院期間的護(hù)理質(zhì)量，需要進(jìn)一步探究。

致謝馬增翼博士對(duì)本文初稿進(jìn)行了評(píng)論與指導(dǎo)。

作者貢獻(xiàn)聲明金煜峰 論文構(gòu)思、撰寫和修訂，數(shù)據(jù)收集。殷志雯 論文修訂和指導(dǎo)。石衛(wèi)琳 論文構(gòu)思和修訂，數(shù)據(jù)提供。唐書婕 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。張黎艷 隨訪和數(shù)據(jù)采集。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。