腫瘤整形技術(shù)在保乳手術(shù)中的應用與進展

馬天怡 王海波

外科治療是乳腺癌治療的基石，保乳手術(shù)是早期乳腺癌病人手術(shù)治療的標準術(shù)式之一。隨著乳腺癌病人生存時間的延長，病人對乳房外形美觀度的要求增加。腫瘤整形技術(shù)將傳統(tǒng)保乳手術(shù)與整形外科技術(shù)相結(jié)合，兼顧切緣安全和美學效果，更有利于病人的身心健康。

一、腫瘤整形技術(shù)的發(fā)展

NSABP B-06、EORTC 10801等多項前瞻性臨床研究已經(jīng)證實，乳腺癌的保乳手術(shù)聯(lián)合輔助放療與全乳切除術(shù)具有相同的腫瘤安全性，同時可通過保留乳房的完整性而使病人獲得更高的生活質(zhì)量[1-2]。保乳手術(shù)適用于有保乳意愿、切緣陰性且術(shù)后能夠達到良好乳房外形的病人。目前，國內(nèi)外的保乳手術(shù)專家共識中均將“切緣腫瘤無著色(no ink on tumor)”作為浸潤性癌的陰性切緣，將“手術(shù)切口2 mm內(nèi)切緣無腫瘤”作為導管原位癌的陰性切緣[3-4]。但在臨床實踐中，受到病人乳房體積、腫瘤大小、腫瘤位置等多種因素的影響，為了保證手術(shù)陰性切緣，接受傳統(tǒng)保乳手術(shù)的病人術(shù)后可能難以獲得滿意的乳房外形。

隨著病人對乳房外形美觀度的要求增加，整形技術(shù)逐漸被應用于乳腺外科領(lǐng)域?！癘ncoplastic surgery”一詞指的是利用整形和重建外科技術(shù)修復保乳手術(shù)造成的乳房缺損[5]。Hoffmann等[6]根據(jù)手術(shù)復雜程度，提出了系統(tǒng)化的手術(shù)分類方法；Clough等[7]根據(jù)切除腺體體積和整形技術(shù)的復雜性劃分了腫瘤整形技術(shù)分級，設計了基于腫瘤位置的手術(shù)圖譜；Munhoz等[8]根據(jù)乳房體積、下垂程度和罩杯尺碼，提出了3型9類的腫瘤整形技術(shù)分類方法。根據(jù)MD Anderson癌癥中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2007年到2014年間保乳整形手術(shù)占所有乳腺癌手術(shù)的比例增加了近4倍[9]，2018年保乳整形手術(shù)約占全美國乳腺癌手術(shù)的12%[10]。2017年一項國內(nèi)多中心的調(diào)查結(jié)果顯示，在乳腺癌年手術(shù)量大于200例的110家中心中，保乳整形手術(shù)占乳腺癌手術(shù)量的9.8%[11]。2018版的《中國乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識》和2020版的《中國保留乳房治療專家共識》均對腫瘤整形技術(shù)的適應證和技術(shù)方法進行了規(guī)范。

二、保乳整形手術(shù)常用技術(shù)方法

腫瘤整形技術(shù)分為容積移位和容積替代兩大類。國內(nèi)多中心的調(diào)查結(jié)果顯示，目前國內(nèi)保乳整形手術(shù)中，容積移位技術(shù)使用比例顯著高于容積替代技術(shù)。根據(jù)Clough等的腫瘤整形技術(shù)分級法，容積移位包括Ⅰ類技術(shù)和Ⅱ類技術(shù)，一般用于即刻保乳整形手術(shù)，適用于腫瘤體積較小或乳房體積較大的病人，主要技術(shù)方法包括腺體推進、腺體瓣轉(zhuǎn)移、乳房上提術(shù)和乳房縮小術(shù)等，通過對切除后剩余的腺體組織進行移位而實現(xiàn)美容效果。其中Ⅰ類技術(shù)切除組織量不超過乳房的20%，一般沒有皮膚缺損，不運用乳房成形技術(shù)；Ⅱ類技術(shù)切除組織量達20%～50%，需要進行皮膚切除和乳房重塑，技術(shù)方法較為復雜，并且可能需要同期或二期進行對側(cè)乳房的對稱性手術(shù)。容積替代是應用腺體以外的自體組織來填充殘腔的一種部分乳房重建技術(shù)，供區(qū)組織根據(jù)來源不同可分為鄰位皮瓣和遠位皮瓣，可用于即刻保乳整形，也可用于延期或延期-即刻的部分乳房重建[12]。

1.腺體瓣旋轉(zhuǎn)成形技術(shù)：腺體瓣旋轉(zhuǎn)成形技術(shù)主要適用于切除組織量不超過乳房體積20%的保乳手術(shù)。術(shù)中將殘腔缺損附近腺體表面的皮下脂肪層及乳房后間隙兩個層次進行充分游離，形成腺體瓣并進行滑行、旋轉(zhuǎn)或交錯，達到修復、填充殘腔的效果。該技術(shù)一般不受腫瘤位置限制，不需要進行皮膚切除，技術(shù)方法簡單。但在應用時也要根據(jù)病人實際情況綜合考慮，例如對于乳腺脂肪化程度較高的病人，組織的過度游離有可能導致脂肪壞死的發(fā)生；對于腫瘤位置在乳房內(nèi)側(cè)的小乳房病人，即使切除組織體積較少，僅僅使用腺體瓣旋轉(zhuǎn)成形也可能無法填充局部缺損，必要時可以考慮使用腺體重塑或容積替代技術(shù)以求達到更滿意的美容效果[13]。

2.腺體重塑技術(shù)：(1)網(wǎng)球拍法：網(wǎng)球拍法是最常用的腫瘤整形技術(shù)之一。手術(shù)切口在雙環(huán)乳暈的基礎(chǔ)上可延伸至乳房各象限，適用于各象限的腫瘤切除。同時，由于手術(shù)切口包含腫瘤皮膚投影的區(qū)域，對于腫瘤距皮膚較近的病人，也可采用該技術(shù)方法。(2)“Ω”整形法：也稱為“蝙蝠翼法”，手術(shù)切口由沿乳暈邊緣的半圓與上方半圓平行線加兩側(cè)傾斜切口組成，主要適用于腫瘤位于乳房上方靠近中央?yún)^(qū)的病人，乳房下垂的病人使用該技術(shù)可同時獲得良好的上提效果。(3)乳房下皺襞整形法：主要適用于腫物位于下皺襞及附近的病人，手術(shù)切口設計經(jīng)乳房下皺襞入路，術(shù)后瘢痕不明顯，并且可以改善乳房下極形態(tài)，對于乳房下垂的病人具有較好的美容效果。但是對于乳暈距下皺襞距離較短的病人以及腫瘤較大的病人，手術(shù)有導致乳頭乳暈移位的可能性。

3.乳房上提術(shù)和乳房縮小術(shù)：(1)倒T縮乳術(shù)：根據(jù)乳頭血供蒂的位置，倒T縮乳術(shù)可以分為上蒂法和下蒂法。上蒂法可用于位于乳房下方及鄰近下皺襞的腫瘤，下蒂法可用于位于乳房上方鄰近乳暈的腫瘤。該技術(shù)可以同時達到縮乳和乳房提升的效果，適用于乳房體積較大且伴有下垂的病人，對側(cè)乳房可接受對稱性的手術(shù)以達到更好的美容效果(圖1)。(2)垂直切口縮乳術(shù)：垂直切口縮乳術(shù)類似于柄向下的網(wǎng)球拍法，其適應證比較局限，主要用于乳頭正下方的腫瘤。J形、L形切口將該術(shù)式的手術(shù)范圍擴大至外下或內(nèi)下的腫瘤切除[14]。多用于小乳房或不下垂的中等體積乳房。(3)雙環(huán)法縮乳術(shù)：雙環(huán)法最初用于乳房上象限腫瘤的保乳整形手術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展和成熟，目前該技術(shù)已被應用于任何象限腫瘤的保乳整形中，輕中度乳房下垂的病人使用該技術(shù)可同時達到縮乳和輕度上提乳房的效果。手術(shù)采用乳暈周圍的兩個同心圓切口，根據(jù)需要上提的程度決定兩切口間的距離。該術(shù)式的優(yōu)點是切口隱蔽，瘢痕位于乳暈外緣，術(shù)后美容效果好。手術(shù)時需重點關(guān)注乳頭乳暈區(qū)的血供情況(圖2)。

4.容積替代技術(shù)：(1)鄰位皮瓣：包括胸外側(cè)皮瓣、胸側(cè)壁脂肪筋膜瓣、乳房皺襞下脂肪筋膜瓣等[15]，多用于較小的組織及皮膚缺損。鄰位皮瓣創(chuàng)傷較小、瘢痕隱蔽，但需修復的部位和范圍影響較大。(2)遠位皮瓣：背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移是常用的遠位皮瓣之一，具有血供穩(wěn)定、供區(qū)組織范圍大、瘢痕隱蔽、存活率高等優(yōu)點。根據(jù)手術(shù)需求不同，可選擇的組織包括背闊肌肌瓣、背闊肌肌皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣等[16]。手術(shù)設計時應注意，背闊肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后肌肉可能有32.4%～68.7%的萎縮率，需適當多切取部分組織[17]。手術(shù)醫(yī)生可選擇開放性手術(shù)，也可結(jié)合腔鏡技術(shù)以減少供區(qū)瘢痕，獲得更好的美容效果。隨著腔鏡技術(shù)的推廣，使用帶蒂大網(wǎng)膜組織進行乳房整形修復的方法近年來逐漸發(fā)展[18]。其他供區(qū)組織包括TRAM皮瓣、DIEP皮瓣等[19]。由于技術(shù)要求高、術(shù)后并發(fā)癥較多，目前應用仍存在爭議。

5.自體脂肪移植技術(shù)：近年來，自體脂肪移植技術(shù)逐漸應用于乳腺癌保乳手術(shù)的外形修復中。已有多項臨床研究表明了脂肪注射手術(shù)對乳腺癌保乳手術(shù)病人的安全性，腫瘤局部復發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風險沒有明顯增加[20-21]。該技術(shù)具有組織來源豐富、注射脂肪后乳房觸感自然、放療耐受力好等優(yōu)勢，應用時需注意以下技術(shù)要點：低負壓抽吸，脂肪提純，少量、多點、多層次注射，適量注射等。在對臨床病理特征進行充分評估后，腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移風險低的病人可選擇自體脂肪移植技術(shù)修復乳房外形。

三、腫瘤整形技術(shù)的安全性

雖然缺乏大規(guī)模的前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)，目前已有多項臨床研究和薈萃分析證實了腫瘤整形技術(shù)的安全性和可行性。MD Anderson癌癥中心對7年內(nèi)9 861例接受傳統(tǒng)保乳手術(shù)、保乳整形手術(shù)和全乳切除術(shù)的病人進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，保乳整形手術(shù)的切緣陽性率顯著低于傳統(tǒng)保乳手術(shù)，病人的無復發(fā)生存率和總生存率無明顯差異；與傳統(tǒng)保乳術(shù)相比，保乳整形手術(shù)后血清腫發(fā)生率更低，但傷口并發(fā)癥更高；與全乳切除后的乳房重建術(shù)相比，保乳整形手術(shù)的出血、傷口并發(fā)癥和感染都更低[9]。一項納入了55項研究的薈萃分析顯示，接受保乳整形手術(shù)病人5年的總生存率、無病生存率、局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率分別為93.4%、85.4%、6.0%和11.9%，表明腫瘤整形技術(shù)具有較高的腫瘤安全性[22]。Gulcelik等[23]對Ⅱ類腫瘤整形技術(shù)在新輔助化療后病人中應用的可行性進行了研究，認為腫瘤整形技術(shù)在不影響腫瘤學結(jié)果的情況下可以提高保乳率，并且術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率與未行新輔助治療的病人無明顯差異。一項針對亞洲女性乳腺癌病人的研究顯示，保乳整形手術(shù)可以獲得更高比例的陰性切緣，產(chǎn)生良好的美學效果，并且接受Ⅰ類技術(shù)的病人與Ⅱ類技術(shù)的病人相比，兩組的無病生存率和總生存率沒有顯著差異[24]。Zhou等[25]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤整形組的血清腫和切口愈合不良的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)保乳組。采用Harris量表、改良客觀評分法和主觀評價法比較的結(jié)果顯示，腫瘤整形組的術(shù)后美觀度和滿意率均高于傳統(tǒng)保乳組。Gulis等[26]通過BCCT core軟件證實了乳房縮小整形術(shù)能夠產(chǎn)生良好的美容效果。與傳統(tǒng)保乳相比，保乳整形手術(shù)可以通過切除更多的組織獲得更高比例的陰性切緣，切緣陽性率及再次手術(shù)比例較低，同側(cè)乳房復發(fā)風險沒有明顯差異，術(shù)后美觀度大大提高。

保乳整形手術(shù)是乳腺外科治療個體化、綜合化的體現(xiàn)。相較傳統(tǒng)保乳手術(shù)，保乳整形手術(shù)的優(yōu)勢明顯，可以減少全乳切除率，改善傳統(tǒng)保乳術(shù)后外形欠佳的情況。腫瘤整形技術(shù)要求醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗，學習周期較長。乳腺外科醫(yī)生應重視對腫瘤整形基礎(chǔ)的學習。