室內(nèi)裝修甲醛超標(biāo)與新生兒出生缺陷因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定1 例

程亦斌，高東，劉寧國

司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，2012年10月16日出生，2020年3月30日鑒定時7 歲5 個月。2012 年5 月，張某的母親王某懷孕3 個月時搬入單位新裝修好的辦公室工作，2012 年10 月16 日生下張某。2013 年6 月，張某8 個月時被某兒童醫(yī)院（三級甲等）診斷為腦性癱瘓（以下簡稱腦癱）、腦發(fā)育遲緩、運(yùn)動智力發(fā)育落后等，2014 年2 月被另一家三級甲等醫(yī)院診斷為難治性癲癇，此后又陸續(xù)被診斷為基因缺失、染色體病等。

王某的辦公室在其搬入工作27 個月后（2014 年8 月下旬）經(jīng)第三方檢測，甲醛含量為0.2 mg/m3，9 月中旬再次請另一家機(jī)構(gòu)做第三方檢測，甲醛含量為0.142 mg/m3。王某至今未再生育。

在這28 個月內(nèi)，與王某同一辦公室工作的同事，有5 人懷孕，除王某外，其余4 位中：1 位生女，被確診為“先天性腦發(fā)育不良、腦發(fā)育遲緩”；1 位生子，被確診為“復(fù)雜性先天性心臟病、先天性胸腺缺如、肺動脈高壓”，病因?yàn)榛蛲蛔?，于出?個月后去世；還有2位無故流產(chǎn)。

王某認(rèn)為張某的損害后果是由于自己懷孕時辦公室內(nèi)甲醛超標(biāo)引起的，以張某的名義向法院起訴，要求單位予以侵權(quán)責(zé)任賠償。單位未舉證王某在懷孕期間有其他危害氣體接觸史。委托人委托本院對張某所患疾病與甲醛超標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性（因果關(guān)系）進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1 王某病史

2012 年4 月11 日某區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)：巨細(xì)胞抗體IgM 陰性，巨細(xì)胞抗體IgG 陽性；風(fēng)疹病毒抗體IgM 陰性，風(fēng)疹病毒抗體IgG 陽性。

2012 年5 月25 日某區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)報告：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）187 U/L（正常參考值5～35 U/L）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）96 U/L（正常參考值8～40 U/L），囑注意休息、清淡飲食，口服水飛薊賓（益肝靈）保肝治療，1 周后復(fù)查：ALT 123 U/L，AST 51 U/L，其他檢測血生化指標(biāo)正常。

2012 年6 月19 日至9 月14 日某區(qū)婦幼保健院3 次超聲，均提示胎兒生長小于孕周，胎兒臍血流監(jiān)測未見明顯異常。

2012年10月12日因“停經(jīng)9月余，胎監(jiān)異常0.5 d”入住某區(qū)婦幼保健院?，F(xiàn)病史：2012 年10 月7 日停經(jīng)40 d 查尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）陽性，孕4+月感胎動至今，孕12+1周行首次產(chǎn)檢，至今共檢10 余次，孕期中胎心胎動好，宮高、腹圍、血壓正常，孕23 周發(fā)現(xiàn)霉菌性陰道炎，予克霉唑治療后好轉(zhuǎn)。現(xiàn)孕40+5周，來院產(chǎn)檢，無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test，NST）不滿意，自覺胎動正常，門診擬“胎兒窘迫？”收入院。孕早期否認(rèn)有腹瀉、感冒、發(fā)熱史，無化學(xué)毒物、放射學(xué)接觸史。既往史：平素健康良好，否認(rèn)重要器官疾病史，無高血壓、糖尿病等，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾、傷寒等傳染病史。家族史：1 姐1 弟均體健，否認(rèn)家族遺傳性病史。查體：腹隆，無宮縮，宮高33 cm，腹圍103 cm，枕左橫（left occipito transverse，LOT；╂+），胎心142 次/min。胎膜未破，宮口未開。尿常規(guī)、酮體、蛋白、隱血均陰性，空腹血糖4.11 mmol/L。當(dāng)日胎心監(jiān)護(hù)：胎心116 次/min，評分6 分，輕度胎心過緩。治療經(jīng)過：于10 月16 日陰道分娩一活男嬰，體質(zhì)量3 050 g，Apgar 評分9～10 分，術(shù)中出血220 mL。出院診斷：G1P1，孕41+2周，枕左前（left occipito anterior，LOA）平產(chǎn)術(shù)，霉菌性陰道炎（治療后）。

1.2.2 張某父母病史

2013 年11 月14 日某三級甲等醫(yī)院外周血細(xì)胞染色體檢查報告：母親（王某，采集日期2013 年9 月26 日）G 顯帶核型分析，染色體數(shù)均為46 條，未見明顯異常。父親（采集日期2013 年9 月26 日）G 顯帶核型分析，染色體數(shù)均為46 條，未見明顯異常。

1.2.3 張某病史

2013 年3 月7 日某兒童醫(yī)院（三級甲等）腦干誘發(fā)電位報告和耳聲發(fā)射檢查報告：雙耳聽腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）閾值為30 dB nHL，提示雙耳ABR 閾值異常。雙耳畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE）未引出。

2013 年5 月29 日某兒童醫(yī)院（三級甲等）放射診斷報告：兩側(cè)額顳頂部腦外間隙略增寬，兩側(cè)腦白質(zhì)少，余大腦實(shí)質(zhì)和小腦未見異常信號，各腦池、腦室未見擴(kuò)大和閉塞，腦溝腦裂無增寬，見胼胝體膝部略薄，中線結(jié)構(gòu)無移位。頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示雙側(cè)頸內(nèi)動脈各段及其分支，雙側(cè)椎動脈、基底動脈及其分支顯示基本清晰，各血管走行未見明顯異常。放射學(xué)診斷為兩側(cè)額顳頂部腦外間隙略增寬，兩側(cè)腦白質(zhì)少，請結(jié)合臨床隨訪除外腦發(fā)育障礙。

2013 年6 月18 日某兒童醫(yī)院（兒童保健所，三級甲等）疾病診斷書診斷：腦癱，腦發(fā)育遲緩。

2014 年2 月22 日至4 月8 日以“抽動38 d”入住某三級甲等醫(yī)院，出院診斷為癲癇、腦發(fā)育遲滯、支氣管炎。

2014 年3 月4 日某三級甲等醫(yī)院視頻腦電圖監(jiān)測報告印象：異常腦電圖、癇樣放電、監(jiān)測期間多次癲癇事件。

2014 年5 月17 日某兒童醫(yī)學(xué)中心（三級甲等）出生缺陷研究室全基因芯片掃描檢測報告：缺失染色體的位置為chr1q43-44。

2018 年11 月9 日某三級甲等醫(yī)院病情摘要/證明，初步診斷：多發(fā)畸形（先天性胎兒畸形），染色體?。?q44 缺失綜合征）。

1.3 鑒定意見

被鑒定人張某于2012 年10 月16 日出生，其母親（王某）孕中期（尤其是2012 年5 月上旬開始）有在某辦公室的超標(biāo)甲醛接觸史，與張某出生缺陷的后果之間可以存在因果關(guān)系。

2 討論

2.1 關(guān)于張某所患疾病

根據(jù)病史記載，被鑒定人張某出生后，臨床先后診斷其患有“腦癱、腦發(fā)育遲緩、癲癇、先天性胎兒畸形、染色體?。?q44 缺失綜合征）”等。

腦癱并不是一種獨(dú)立的疾病，而是一組復(fù)雜的臨床癥狀、體征；腦癱的定義是出生前到出生后1 個月內(nèi)，因各種原因?qū)е碌哪X損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙及姿勢異常，常伴有智力低下、發(fā)育遲緩、癲癇、視聽覺、進(jìn)食、吞咽、言語、行為等多種障礙，會嚴(yán)重影響兒童的一生。新生兒腦癱的原因復(fù)雜多樣，按照發(fā)生時間可以分為產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后和未知因素4 個方面。近年來研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前因素是腦癱的主要原因，其次為產(chǎn)時因素。

產(chǎn)前因素[1-2]包括：（1）孕期感染。妊娠期宮內(nèi)感染是引起胎兒神經(jīng)發(fā)育異常的原因，常見巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、EB 病毒等。（2）母體因素。母親孕早期用藥是腦癱發(fā)生的高危因素；母親不良孕產(chǎn)史，如高產(chǎn)次、死胎史、死產(chǎn)史、早產(chǎn)史、習(xí)慣性流產(chǎn)史等也是腦癱的危險因素。母親暴露在不利其健康的環(huán)境下，如環(huán)境污染、電腦手機(jī)輻射等，以及母親精神壓力過重或不良生活習(xí)慣，如吸毒、吸煙、酗酒等均與腦癱的發(fā)病有關(guān)。孕婦患癲癇、孕前患甲亢，或者有2 次以上死胎者與腦癱明顯有關(guān)。孕期營養(yǎng)不良、貧血可阻礙胎兒大腦和其他組織器官的發(fā)育成熟，進(jìn)一步損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致使腦癱發(fā)生。孕早期葉酸、鋅、銅、錳等微量元素的缺乏也與腦癱密切相關(guān)。（3）遺傳因素。一些腦癱患兒可有家族遺傳病史，在同輩或上輩的母系及父系家族中有腦癱、智力障礙或先天畸形等。常見的產(chǎn)時因素[1-2]包括：（1）早產(chǎn)和低出生體重兒。（2）各種原因?qū)е碌膰?yán)重窒息是腦癱的重要原因。常見產(chǎn)后因素如新生兒高膽紅素血癥。當(dāng)然，除了上述因素以外，目前仍有部分腦癱患者尚未找到相關(guān)的危險因素或病因。

根據(jù)2014 年5 月17 日某兒童醫(yī)學(xué)中心出生缺陷研究室全基因芯片掃描檢測報告記載，張某存在染色體缺失，缺失位置為1q43-44，并提示存在1q43-44 缺失綜合征。1q43-44 缺失綜合征是人體1 號染色體長臂末端1q43-44 位置存在缺失，常涉及SDCCAG8、AKT3、ZBTB18、HNRNPU、ADSS等多個基因[3-4]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，1q43-44 缺失導(dǎo)致的受累基因與神經(jīng)發(fā)育表型相關(guān)，因此1q43-44 缺失的患者臨床上主要包括中度至重度智力低下、生長發(fā)育遲緩、特殊面容、小頭畸形、胼胝體發(fā)育異常、肌張力衰退及癲癇等。

2.2 關(guān)于甲醛超標(biāo)和危害作用

甲醛已被公認(rèn)為是室內(nèi)空氣污染的首要污染物，所致污染存在普遍性、嚴(yán)重性、持久性和隱蔽性等特點(diǎn)，主要由建筑材料、裝修材料及家具產(chǎn)生，具體來源于各種人造板材、墻面涂料、膠黏劑、處理劑等化學(xué)建材類建筑材料產(chǎn)品。室內(nèi)甲醛濃度可受到甲醛釋放情況、空氣流通情況、溫度和濕度變化、空間密集程度等因素影響，其中不同材料甲醛釋放情況又受到非常復(fù)雜的因素（如材料屬性、加工工藝等）影響，因此特定空間內(nèi)的甲醛濃度會隨時間發(fā)生變化。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究[5-8]結(jié)果，新裝修房間內(nèi)甲醛含量總體上呈由高到低逐漸變化的規(guī)律，裝修結(jié)束后1～3 個月時室內(nèi)甲醛含量最高，1 年之后才會開始逐步降低。

國家《民用建筑工程室內(nèi)環(huán)境污染控制規(guī)范》（GB 50325—2010）規(guī)定：學(xué)校教室等Ⅰ類民用建筑甲醛含量應(yīng)≤0.08 mg/m3，辦公樓等Ⅱ類民用建筑甲醛應(yīng)≤0.1 mg/m3。本例中，根據(jù)送檢的室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測報告記載，王某工作的辦公室2014年9月中旬檢測發(fā)現(xiàn)室內(nèi)甲醛含量為0.142 mg/m3，仍處于超標(biāo)狀態(tài)（大于0.08 mg/m3）。根據(jù)現(xiàn)有材料已無法對王某在該辦公室上班期間（如2012 年5 月上旬以后）的準(zhǔn)確甲醛含量進(jìn)行推測，但根據(jù)前文所述室內(nèi)甲醛含量變化規(guī)律可以分析得知，王某在該辦公室上班期間的甲醛含量高于檢測報告中的含量。因此，現(xiàn)有材料分析認(rèn)為，王某在辦公室上班期間（如2012 年5 月上旬以后）存在超標(biāo)濃度的甲醛接觸史。

室內(nèi)甲醛超標(biāo)可以對人體造成一系列損害，尤其對婦女（包括孕期）的生殖功能損害，近年來研究[6]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲醛能夠穿過胎盤進(jìn)入胎兒組織，且在胎兒體內(nèi)聚集濃度高于母體。關(guān)于甲醛的毒理研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，甲醛既可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成直接損傷，還可在不同細(xì)胞水平上造成DNA 損傷和基因突變，如在染色體水平上可致微核、姐妹染色體交換、染色體畸變，在DNA 水平上可使DNA 斷裂，誘導(dǎo)交聯(lián)以及非程序性DNA 合成，在堿基水平上可造成堿基突變和8-羥基鳥苷的形成等，從而嚴(yán)重影響胎兒的生長發(fā)育。有學(xué)者對接觸甲醛和未接觸甲醛孕婦進(jìn)行比較研究[9-10]，發(fā)現(xiàn)接觸甲醛的孕婦生育功能受到明顯影響，特別是子代出生缺陷發(fā)生率增高，出生缺陷以智力低下和先天性心臟病為主；另有研究[6]發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦居住環(huán)境空氣中苯和甲醛含量與胎兒畸形具有明顯的相關(guān)性。

2.3 關(guān)于本例中因果關(guān)系

母體孕期各時期有不同的發(fā)育特點(diǎn)，其中胚胎期（3～8 周或10 周）是致畸敏感期，孕中期到出生后18 個月是胎兒、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的快速發(fā)育期，因此也是神經(jīng)系統(tǒng)容易受損的時期。被鑒定人張某母親（王某）孕中期（尤其是2012 年5 月上旬開始）所處工作環(huán)境中存在甲醛超標(biāo)，因此王某的超標(biāo)甲醛接觸史在發(fā)生時間上與張某胎兒期的神經(jīng)系統(tǒng)快速發(fā)育階段緊密相關(guān)。同時，根據(jù)前文所述甲醛的毒理研究和危害，王某接觸超標(biāo)甲醛，在致病機(jī)制上具有造成張某胎兒期發(fā)生遺傳水平損害（如1q43-44 缺失）的可能，單獨(dú)1q43-44 缺失這一病因完全可以造成張某目前腦癱、腦發(fā)育遲緩、癲癇等一系列損害后果。另外，根據(jù)王某產(chǎn)前多次超聲檢查記錄，張某胎兒期于2012 年6月19日至2012年9月14日的3 次生長發(fā)育評估結(jié)果均落后實(shí)際孕期且落后程度呈加重趨勢，說明張某胎兒期已經(jīng)出現(xiàn)損害表現(xiàn)。因此，分析認(rèn)為王某孕中期（尤其是2012 年5 月上旬開始）在其辦公室的超標(biāo)甲醛接觸史，與張某的一系列損害后果（包括1q43-44缺失、腦癱等）可以存在因果關(guān)系。

根據(jù)病史記載，2012 年4 月11 日產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)張某母親（王某）巨細(xì)胞抗體IgM 陰性、巨細(xì)胞抗體IgG 陽性、風(fēng)疹病毒抗體IgM 陰性、風(fēng)疹病毒抗體IgG 陽性，提示其既往可能感染，但檢測時已無感染；2012年5 月25 日開始發(fā)現(xiàn)王某ALT、AST 等肝功指標(biāo)略有異常，接受藥物治療（如口服水飛薊賓），目前醫(yī)學(xué)研究尚未報道口服水飛薊賓存在胎兒致畸風(fēng)險。因此，根據(jù)現(xiàn)有材料，王某在懷孕期間因?qū)m內(nèi)感染、服用藥物造成張某胎兒畸形的依據(jù)不足。王某于2012 年10 月12 日順產(chǎn)分娩張某，產(chǎn)后新生兒（張某）Apgar評分9～10分，結(jié)果為正常，可以排除張某在圍產(chǎn)期和出生時發(fā)生缺血、缺氧性腦損傷。王某無明確家族遺傳性病史，且2013 年11 月14 日某三級甲等醫(yī)院對張某母親（王某）和父親進(jìn)行外周血細(xì)胞染色體檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

新生兒腦癱原因復(fù)雜，至今尚有未知因素，且尚無直接證據(jù)表明接觸超標(biāo)甲醛可以造成人體胎兒的1q43-44 缺失，但是，基于高度蓋然性學(xué)說和法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系理論綜合分析[11-13]，認(rèn)為在各種明確的、尚未明確的因素中，以張某母親（王某）孕中期（尤其是2012 年5 月上旬開始）在辦公室的超標(biāo)甲醛接觸史，導(dǎo)致張某一系列損害后果（包括1q43-44 缺失、腦癱等）的可能性較大，即二者之間可以存在因果關(guān)系（具體原因力大小無法判斷）。