秋水仙堿中毒致死法醫(yī)學(xué)鑒定1 例

安永明，黃惠結(jié)，張志威

1.定西市人民檢察院，甘肅 定西 743000；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京210029

1 案 例

1.1 病史摘錄

牛某，女，29 歲，某年12 月25 日13：00 許，不明原因出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，繼而出現(xiàn)疲乏無(wú)力、發(fā)熱、尿量減少、四肢肌力下降、右前臂瘀斑等臨床表現(xiàn)。12 月26 日08：50 入住某院，查體：脈搏117 次/min，呼吸19 次/min，血壓12.0/8.0 kPa（90/60 mmHg），全身皮膚干燥，脫水貌，口唇、顏面略蒼白，全腹輕壓痛。既往有乙型肝炎、右腎慢性腎盂腎炎病史。入院當(dāng)日至12 月31 日，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、總蛋白、白蛋白均呈進(jìn)行性下降，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酐、血漿凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間比值、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間均高于正常值。乙型肝炎病毒DNA 定量測(cè)定4.70×106IU/mL（正常為陰性）。12 月26 日上腹部CT 平掃示：部分腸管脹氣。12 月31 日胸部CT 平掃示：右肺炎癥，雙肺間質(zhì)滲出并雙側(cè)胸腔積液。髂后骨髓穿刺檢查：骨髓增生低下，粒系細(xì)胞占3%（正常參考值40%～60%）、紅系細(xì)胞占3%（正常參考值20%左右）、粒紅比值1∶1（正常參考值2∶1～4∶1）。粒系細(xì)胞以中性桿狀核、分葉核粒細(xì)胞為主，紅系細(xì)胞增生降低，成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，血紅蛋白填充良好。淋巴細(xì)胞無(wú)明顯增減，全片未見(jiàn)巨核系細(xì)胞，血小板少見(jiàn)。血液涂片檢查：白細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞減少，血小板少見(jiàn)。成熟紅細(xì)胞形態(tài)不一，血紅蛋白填充良好，每個(gè)高倍視野平均可見(jiàn)5 個(gè)白細(xì)胞，未見(jiàn)有核紅細(xì)胞。診斷“急性胃腸炎”，血培養(yǎng)未檢到病原微生物，予以抗感染、抑酸、護(hù)肝、保腎補(bǔ)液、糾正凝血功能、維持電解質(zhì)穩(wěn)定等對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。6 d 后出現(xiàn)血壓驟降、心臟停搏，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ撸ㄐ?、肺、肝、腎衰竭）。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：尸斑呈深紫紅色，尸斑內(nèi)見(jiàn)大量散在的暗紅色出血點(diǎn)，以背部為著。雙眼球結(jié)膜下見(jiàn)點(diǎn)片狀出血。右前臂前側(cè)及右側(cè)大魚(yú)際肌處廣泛出血，注射針孔周?chē)鲅黠@。

尸體解剖：頭皮下見(jiàn)多量點(diǎn)狀出血，右顳部蛛網(wǎng)膜下腔出血。雙側(cè)胸腔見(jiàn)血性液體約200 mL。雙肺表面及葉間裂點(diǎn)片狀出血，雙肺高度淤血，心外膜下見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血，肝體積增大，顏色淡黃，胃黏膜下見(jiàn)點(diǎn)片狀出血，小腸、結(jié)腸漿膜下及腸系膜可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀出血，宮腔內(nèi)見(jiàn)凝血塊。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦膜及腦實(shí)質(zhì)小血管高度擴(kuò)張淤血。全腦各葉蛛網(wǎng)膜下腔均可見(jiàn)出血，以額、顳葉為著。部分蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)單核細(xì)胞。部分區(qū)域?qū)嵸|(zhì)可見(jiàn)灶性出血。血管周隙及神經(jīng)周隙明顯增寬。心肌纖維廣泛斷裂，間質(zhì)血管高度擴(kuò)張淤血。全肺各葉見(jiàn)彌漫性的肺泡腔多量水腫液及紅細(xì)胞，部分肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)多量纖維素滲出，未見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。間質(zhì)血管及肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血。肝小葉中央靜脈周?chē)鄶?shù)肝細(xì)胞脂肪變性。部分區(qū)域匯管區(qū)纖維結(jié)締組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。右腎可見(jiàn)多個(gè)腎小球玻璃樣變性，腎小管萎縮消失，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。左腎未見(jiàn)明顯異常。間質(zhì)血管及腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血。胰腺周?chē)M織多量出血。胃腸黏膜層見(jiàn)散在數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肝、脾、胃腸等器官間質(zhì)血管擴(kuò)張淤血。

法醫(yī)病理學(xué)診斷:肺淤血、水腫伴彌漫性肺泡內(nèi)出血，腦水腫伴多發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，腸黏膜壞死伴出血，右腎慢性腎盂腎炎，慢性胃炎，肝細(xì)胞脂肪變性，子宮黏膜、宮頸黏膜出血，胰腺周?chē)浗M織灶性出血，全身多器官淤血。

1.3 毒（藥）物檢驗(yàn)

擦拭疑似嘔吐物的衛(wèi)生紙、胃壁及胃內(nèi)容物、心血中均檢出秋水仙堿，心血中秋水仙堿質(zhì)量濃度為8.05 ng/mL。胃內(nèi)容物及心血中未檢出其他毒（藥）物。

1.4 案件調(diào)查

本案破案后證實(shí)，牛某與男友何某因感情及債務(wù)產(chǎn)生矛盾，何某冒充制藥廠工作人員，利用假身份證從網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)某生物制品公司秋水仙堿標(biāo)準(zhǔn)品5 支（20 mg/支，純度≥98%），合計(jì)100 mg，于12 月25 日10：00，趁牛某喝冰糖茶時(shí)不備，將碾碎的秋水仙堿粉末約25 mg投放到牛某的茶杯內(nèi)，見(jiàn)牛某喝完后離開(kāi)。

1.5 鑒定意見(jiàn)

牛某符合秋水仙堿中毒致多器官功能衰竭死亡。

2 討論

秋水仙堿是從百合科植物秋水仙的球莖和種子中提取的一種有機(jī)胺類(lèi)生物堿，分子式為C22H25NO6。秋水仙堿是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的經(jīng)典藥物。秋水仙堿本身無(wú)毒，但其氧化產(chǎn)物具有劇毒。秋水仙堿中毒發(fā)病急速，一般潛伏期為1～3 h。秋水仙堿的致死量為8～25 mg[1]。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，口服劑量0.5～0.8 mg/kg，死亡率為10%，若劑量超過(guò)0.8 mg/kg，則100%死于心源性休克。有口服7 mg 出現(xiàn)致命性中毒的，亦有攝入約35 mg 搶救成功的案例報(bào)道[3]。本例死者口服秋水仙堿25 mg 左右，約0.5 mg/kg，已達(dá)致死量，且就診時(shí)間晚。秋水仙堿無(wú)嗅、味苦，溶于水[4]，投毒容易暴露。

秋水仙堿的毒理作用可能與其能有選擇地、可逆地與細(xì)胞微管結(jié)構(gòu)的亞單位結(jié)合，引起細(xì)胞微管結(jié)構(gòu)的功能改變有關(guān)。骨髓、胃腸道和毛囊是最脆弱、最容易受影響的器官[5-6]。急性秋水仙堿中毒的患者早期表現(xiàn)為胃腸道癥狀，并由此引起水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，外周血細(xì)胞增高，病情進(jìn)行性加重，2～7 d 即出現(xiàn)骨髓增生障礙，白細(xì)胞及血小板減少，肌肉、周?chē)窠?jīng)病變，肝腎功能?chē)?yán)重受損，凝血功能異常。早期死亡原因多為心源性休克、呼吸衰竭，晚期死亡原因?yàn)槎嗥鞴偎ソ吆蛿⊙Y[7-8]。組織病理學(xué)改變主要以出血性肺水腫、骨髓抑制、細(xì)胞少、肝小葉中央性脂肪壞死、腎遠(yuǎn)曲小管壞死為主。有肝腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積造成中毒的報(bào)道[9]。本例病原學(xué)檢查證實(shí)，被鑒定人生前患乙型肝炎，有病毒復(fù)制，但組織病理學(xué)檢驗(yàn)未見(jiàn)肝細(xì)胞壞死，說(shuō)明病變較輕。右腎慢性腎盂腎炎亦處于代償期，雖對(duì)秋水仙堿的代謝產(chǎn)生一定影響，但對(duì)死亡原因的影響較小，無(wú)慢性胃炎、營(yíng)養(yǎng)不良等病史。本例以胃腸道癥狀起病，白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板進(jìn)行性下降，凝血功能?chē)?yán)重障礙，肌酸激酶升高、肝腎功能受損，病程變化過(guò)程符合秋水仙堿中毒最終因多器官功能衰竭死亡。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肺淤血、水腫伴彌漫性肺泡腔內(nèi)出血，肝細(xì)胞脂肪變性，胰、腸、子宮出血。結(jié)合案情、尸體檢驗(yàn)情況綜合分析，牛某的死亡原因系秋水仙堿中毒致多器官功能衰竭死亡。秋水仙堿口服后在胃腸道迅速吸收，服藥后30 min～2 h 血藥濃度達(dá)峰值；血漿蛋白結(jié)合率低，僅10%～30%；體內(nèi)分布廣，在白細(xì)胞、腎、肝、脾、腸道內(nèi)濃度高；主要在肝內(nèi)代謝，從膽汁及尿液排出，停藥后藥物排泄持續(xù)約10 d 之久[10-11]。本例住院治療6 d，從死者心血中檢出秋水仙堿成分，代謝時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道吻合，并從嘔吐物中檢出秋水仙堿，有助于進(jìn)一步明確死者毒物接觸史。

利用秋水仙堿投毒案例報(bào)道罕見(jiàn)，在文獻(xiàn)報(bào)道的4 例[4，12-14]中，2 例投入飲料中，受害人飲用后發(fā)現(xiàn)苦味，未繼續(xù)飲用，致中毒但未引起死亡，1 例放入膠囊內(nèi)投毒造成死亡，1 例投入牛奶中造成死亡。本案之所以投毒成功，分析原因可能是茶葉味苦，加之茶水中放入冰糖，掩蓋了秋水仙堿的苦味。

通過(guò)網(wǎng)購(gòu)琥珀膽堿、秋水仙堿等有毒化學(xué)藥品進(jìn)行犯罪的案件已多有報(bào)道[15-16]，作案手段隱蔽性強(qiáng)、社會(huì)危害性大。目前，對(duì)有毒化學(xué)藥品監(jiān)管上存在漏洞，是本案發(fā)生的重要原因之一。建議相關(guān)職能部門(mén)加強(qiáng)處方藥物和生物制品的監(jiān)管并控制網(wǎng)上出售，防止類(lèi)似中毒案件的發(fā)生。

致謝：

在本文資料收集過(guò)程中得到甘肅中醫(yī)藥大學(xué)王勇副教授、定西市公安局馮建軍法醫(yī)的大力支持和幫助，謹(jǐn)此致謝！