氨甲蝶呤治療異位妊娠并發(fā)骨髓抑制死亡醫(yī)療損害鑒定1 例

李家明，劉德軒

恩施硒都司法鑒定中心，湖北 恩施445000

1 案 例

1.1 簡要案情

王某，女，32 歲，某年6 月13 日因“停經(jīng)43 d，陰道不規(guī)則流血20 d”就診甲醫(yī)院。行血常規(guī)檢查未見異常，人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG）測定及彩色超聲檢查后診斷為“右側(cè)輸卵管異位妊娠”，予氨甲蝶呤注射終止妊娠治療。在治療過程中出現(xiàn)精神欠佳、惡心、嘔吐、腹瀉癥狀，予服用葉酸治療。癥狀體征加重，且出現(xiàn)顏面紅腫、口腔潰瘍、皮膚紅斑、畏寒發(fā)熱，血象檢查明顯異常。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，經(jīng)搶救無效，于7月10日死亡。

1.2 病史摘要

6月13日因“停經(jīng)43 d，陰道不規(guī)則流血20 d”入住甲醫(yī)院。血β-HCG 578.7 mIU/mL。彩色多普勒超聲檢查提示：子宮內(nèi)膜稍厚，宮內(nèi)節(jié)育器位置下移。6 月15 日彩色多普勒超聲檢查提示：宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，右側(cè)附件區(qū)見大小約1.57 cm×1.42 cm 混合回聲團(tuán)，邊界清晰。6 月16 日采用氨甲蝶呤85 mg 一次性肌肉注射終止妊娠。治療后第2 天患者精神、睡眠欠佳，惡心、嘔吐反應(yīng)明顯，第3 天予口服葉酸片劑對癥處理。第4 天出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)日22：00 查體見舌下直徑約4 cm 血腫。化療后第5 天02：07 體溫38.9 ℃，予雙氯芬酸鈉25 mg 塞肛后體溫降至正常；08：32 患者精神、睡眠欠佳，惡心嘔吐加重，顏面部輕微紅腫，口腔潰瘍。血常規(guī)示：白細(xì)胞2.62×109/L（正常參考值4×109～10×109/L），血小板88×109/L（正常參考值100×109～300×109/L），C 反應(yīng)蛋白58.27 mg/L（正常參考值＜2.87 mg/L）。予口服地榆升白片（升白細(xì)胞）。

6月21日入住乙醫(yī)院。查體見全身散在紅疹及紅斑，口腔可見大量潰瘍。血常規(guī)示白細(xì)胞0.83×109/L，中性粒細(xì)胞0.44×109/L（正常參考值0.04×109～0.5×109/L），血紅蛋白109.0 g/L（正常參考值110～150 g/L），血小板75.0×109/L。6 月24 日彩色多普勒超聲檢查考慮異位妊娠破裂出血，重度骨髓抑制，有全身出血傾向，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，死亡率極大。告知患者家屬，放棄手術(shù)。6月25 日體溫升高至38.5 ℃，血沉＞140 mm/h（正常參考值0～20 mm/h），C 反應(yīng)蛋白246.8 mg/L，白細(xì)胞0.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.03×109/L，血紅蛋白59.0 g/L，血小板19.0×109/L。6 月28 日腹腔穿刺引流深紅色腹腔積液，體溫升至39 ℃，血培養(yǎng)見真菌孢子。

6 月29 日入住丙醫(yī)院。7 月2 日血培養(yǎng)見真菌孢子（熱帶念珠菌）。患者仍反復(fù)發(fā)熱，下腹脹痛、咽喉痛，病情危重，治療難度大，與患者家屬溝通病情后，同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

7 月5 日入住丁醫(yī)院。體格檢查：體溫38.6 ℃，脈搏132 次/min，舌及口腔黏膜可見多處潰瘍，全身皮膚大量瘀點(diǎn)、瘀斑，雙肺呼吸音粗，全腹壓痛，右下腹為甚，腹肌緊張，反跳痛可疑，腹腔引流管引流血性液體。輔助檢查顯示白細(xì)胞進(jìn)行性下降及凝血功能下降；行彩色多普勒超聲檢查示：右側(cè)附件區(qū)混合性包塊（8.2 cm×5.7 cm），盆腹腔積液。7 月9 日氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，予大劑量升壓藥物維持生命體征。7 月10 日患者家屬要求出院。出院診斷：膿毒血癥（熱帶念珠菌、嗜麥芽假單胞菌），膿毒性休克，感染性多器官功能障礙綜合征，異位妊娠破裂并腹腔出血、腹腔感染，化療后骨髓抑制，肺部感染，剝脫性皮炎，輸尿管（右側(cè)）擴(kuò)張，右腎積水，脂肪肝，電解質(zhì)紊亂（高鈉血癥、高氯血癥）。當(dāng)日出院后死亡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

于死后第3 天進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：頭、面部皮膚呈片狀暗褐色，鞏膜黃染，瞼結(jié)膜水腫?？诒乔粌?nèi)有血性液體，耳內(nèi)未見明顯異常分泌物。指甲發(fā)紺。胸前皮膚有22 cm×15 cm呈暗紅色，局部皮膚有4 cm×3 cm、3 cm×2 cm 破潰，有滲液。右前臂屈側(cè)、右手掌、左前臂屈側(cè)及左手掌皮膚呈暗褐色，雙下肢見散在的暗褐色點(diǎn)狀皮膚改變，右小腿中段外側(cè)輕度腫脹。

尸體解剖：胸腔內(nèi)有淡紅色血性積液600 mL；兩肺表面見充血；腹腔內(nèi)淡紅色血性積液630 mL；盆腔內(nèi)少量積血，量20 mL，子宮外觀未見異常，右側(cè)輸卵管周圍見血凝塊，量約20 g，清除血凝塊見右側(cè)輸卵管中段有0.8 cm 不規(guī)則裂口。腦組織、基底動脈、心、肝、脾、腎等外觀無異常；胰腺呈自溶狀態(tài)。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：雙肺急性肺水腫、肺淤血、支氣管黏膜自溶；肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積，彌漫肝細(xì)胞脂肪變性，肝細(xì)胞自溶，膽囊黏膜自溶；胰腺自溶。腎小管、集合管呈現(xiàn)自溶改變，可見蛋白管型，灶性腎小球玻璃樣變性，腎小囊壁層纖維化，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤；腸黏膜血管擴(kuò)張、充血、出血，腸黏膜自溶；腦組織、心及脾未見異常。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：右側(cè)輸卵管異位妊娠；異位妊娠破裂并腹腔出血；雙肺急性肺水腫、肺淤血；肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積；彌漫肝細(xì)胞脂肪變性；灶性腎小球玻璃樣變性；腎小囊壁層纖維化；腸黏膜血管擴(kuò)張、充血、出血。

1.4 鑒定意見

患者符合右側(cè)輸卵管異位妊娠并發(fā)破裂出血及使用化療藥物氨甲蝶呤并發(fā)全血細(xì)胞減少繼發(fā)嚴(yán)重感染導(dǎo)致的多器官功能衰竭死亡。

2 討論

2.1 關(guān)于死亡原因

本例患者有停經(jīng)43 d、陰道不規(guī)則流血20 d 之癥狀，血β-HCG 測定升高（578.7 mIU/mL），行彩色多普勒超聲檢查提示宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，右側(cè)附件區(qū)見大小約1.57 cm×1.42 cm 混合回聲團(tuán)，符合“輸卵管異位妊娠”的診斷[1]。在輸卵管未破裂、妊娠囊直徑＜4 cm（1.57 cm×1.42 cm）、無內(nèi)出血的情況下一次性肌肉注射氨甲蝶呤85 mg 后出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞減少、血小板減少等重度骨髓抑制表現(xiàn)[2]。治療期間血培養(yǎng)找到真菌孢子，后并發(fā)電解質(zhì)平衡紊亂及肝、腎等多器官功能障礙。組織病理學(xué)檢驗(yàn)見肝腎組織變性、腸黏膜出血及雙肺急性肺水腫、肺淤血。綜上情況分析認(rèn)為，王某系因注射氨甲蝶呤出現(xiàn)毒副作用引起骨髓抑制繼發(fā)重癥感染，導(dǎo)致感染性休克、電解質(zhì)平衡紊亂及多器官功能障礙死亡。

2.2 醫(yī)療過錯(cuò)分析

王某生前患有右側(cè)輸卵管異位妊娠客觀存在，某甲醫(yī)院的診斷明確，針對其病情某甲醫(yī)院采取化療藥物氨甲蝶呤治療符合診療規(guī)范，使用氨甲蝶呤劑量合理[1]，該藥物在使用過程中難免產(chǎn)生惡心、嘔吐、口腔黏膜潰瘍、骨髓抑制等相應(yīng)的毒副作用[3]，但大多數(shù)可以耐受。本例由于個(gè)體差異，患者在治療過程中快速出現(xiàn)了嚴(yán)重的毒副作用，發(fā)生少見的全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)機(jī)會性感染，最終導(dǎo)致死亡。同時(shí)其右側(cè)輸卵管妊娠在治療過程中出現(xiàn)了破裂出血，因其無法耐受手術(shù)治療，增大了治療的困難。故分析認(rèn)為，王某自身所患的疾病及在治療過程中出現(xiàn)的特殊情況與其死亡結(jié)果有因果關(guān)系。而某甲醫(yī)院在對王某診療的過程中，使用氨甲蝶呤化療藥物后早期出現(xiàn)毒副作用的表現(xiàn)未引起足夠的重視（未及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能檢查）；在病情出現(xiàn)嚴(yán)重變化時(shí)，采取的處理措施不當(dāng)（沒有及時(shí)申請?？茣\及針對氨甲蝶呤毒副作用使用的是不具有活性的“葉酸”，而沒有使用具有活性的甲酰四氫葉酸鈣[2]）；在設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的情況下，未能及時(shí)轉(zhuǎn)診。故分析認(rèn)為，某甲醫(yī)院在對王某的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)。乙、丙、丁醫(yī)院在對王某診療的過程中，對病情的判斷是準(zhǔn)確的，按規(guī)定履行了告知義務(wù)，采取的措施是合理的。而王某進(jìn)入乙、丙、丁醫(yī)院時(shí)病情就已十分嚴(yán)重，因此乙、丙、丁醫(yī)院在對王某的診療過程中不存在醫(yī)療過錯(cuò)。

異位妊娠在婦產(chǎn)科是常見的急腹癥，也是早期妊娠孕婦死亡的主要原因，但隨著醫(yī)療的發(fā)展，異位妊娠的早期診斷和規(guī)范處理，使患者的存活率和生育保留能力明顯提高[1]。針對此類醫(yī)療損害的司法鑒定，重點(diǎn)是要查證醫(yī)方實(shí)施治療前對患者有無進(jìn)行綜合評估（包括生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等）、在治療過程中對病情變化的觀察是否細(xì)致、對病情發(fā)生變化后采取的處理措施是否合理，同時(shí)也要考慮藥物使用的個(gè)體差異性，綜合性地評定醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)，以保證司法鑒定的科學(xué)性和公平性。