非小細(xì)胞肺癌患者免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療相關(guān)不良反應(yīng)與護(hù)士在其管理中的職責(zé)*

楊麗敏，姜月，覃惠英

（1 中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510080；2 中山大學(xué)腫瘤防治中心 華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心護(hù)理部，廣東廣州，510060）

2018年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示［1］，肺癌發(fā)病率和死亡率均居于惡性腫瘤首位。非小細(xì)胞肺癌 （nonsmall cell lung cancer，NSCLC）是肺癌最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占80%～85%［2］。NSCLC 主要采用手術(shù)、放化療、靶向藥物等手段治療，但總體療效仍難以令人滿意。因早期癥狀不明顯，約30%患者被診斷時(shí)已為晚期肺癌［3］，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)且存活率不高。研究顯示［4］，無(wú)法手術(shù)的晚期NSCLC 患者5年生存率不到5%。免疫治療經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間探索已彰顯出良好療效，可顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）為主的免疫治療藥物已被納入晚期NSCLC 的標(biāo)準(zhǔn)管理中。然而免疫治療在治療腫瘤的同時(shí)也會(huì)引起免疫功能的紊亂，出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse events，irAEs），irAEs不僅會(huì)導(dǎo)致免疫治療中斷，還可能產(chǎn)生致死性后果［5］。護(hù)理人員作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一部分，在irAEs 的識(shí)別與管理中起著至關(guān)重要的作用。為提高護(hù)士irAEs管理能力，全面了解免疫治療相關(guān)知識(shí)具有重要意義。本文綜述了NSCLC 患者免疫相關(guān)不良反應(yīng)，明確護(hù)士在irAEs 管理中的職責(zé)，旨在為護(hù)理人員提供更為全面的免疫治療及其護(hù)理知識(shí)，使免疫治療患者得到最佳的護(hù)理，從而在免疫治療中獲得更大的益處。

1 ICIs 在NSCLC 患者中的應(yīng)用

ICIs 是通過(guò)阻斷機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)的抑制通路增強(qiáng)T 細(xì)胞活性，激活自身免疫系統(tǒng)而達(dá)到清除腫瘤目的，以細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）、程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）和程序性死亡蛋白配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）三種免疫檢查點(diǎn)途徑為主［6］。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南已將帕博利珠單抗單藥治療、帕博利珠單抗聯(lián)合化療、阿特珠單抗聯(lián)合化療和靶向治療推薦為NSCLC 的新一線免疫治療方案［7］。ICIs 在增強(qiáng)腫瘤免疫反應(yīng)的同時(shí)，也會(huì)過(guò)度激活免疫系統(tǒng)使全身各器官出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，即irAEs。1 項(xiàng)納入16 個(gè)PD-1/PD-L1 抑制劑試驗(yàn)（6 208 例患者）的Meta 分析結(jié)果指出［8］，所有級(jí)別irAEs 發(fā)生率為22%，高級(jí)別irAEs 發(fā)生率為4%。真實(shí)世界中發(fā)生率更高，各級(jí)irAEs 發(fā)生率可達(dá)68.6%，≥3 級(jí)irAEs 發(fā)生率達(dá)12.2%［9］。研究顯示［10-11］，有33.3%的患者因嚴(yán)重irAEs 需終止免疫治療，甚至有患者死亡，因此全面認(rèn)識(shí)及有效管理irAEs 至關(guān)重要。

2 NSCLC 患者ICIs 發(fā)生irAEs 現(xiàn)狀

2.1 irAEs 的特點(diǎn)

目前，臨床上針對(duì)放化療、靶向治療不良反應(yīng)的管理已逐漸成熟和標(biāo)準(zhǔn)化，而對(duì)irAEs 的認(rèn)識(shí)還較為有限。ICIs 與放化療和靶向治療的作用機(jī)制不同，irAEs 具有其特征性表現(xiàn)。irAEs 可累及全身任何臟器，常見(jiàn)的有皮膚、胃腸道、肝臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。不同藥物導(dǎo)致的irAEs 不同，CTLA-4 抑制劑作用于T細(xì)胞的活化階段，引起的irAEs 發(fā)生率高、毒性強(qiáng)、范圍廣、特異性低［12］，患者常表現(xiàn)為結(jié)腸炎、垂體炎及皮疹［13］。PD-1/PD-L1 抑制劑作用于T 細(xì)胞的效應(yīng)階段，引起的irAEs 發(fā)生率低、毒性弱、范圍局限、特異性強(qiáng)［12］，患者常出現(xiàn)肺炎和甲狀腺炎［13］。irAEs的發(fā)生時(shí)間與其累及器官密切相關(guān)，常出現(xiàn)在治療開(kāi)始后幾周到幾個(gè)月內(nèi)，而某些irAEs 在治療開(kāi)始后1年才會(huì)發(fā)生，因此有專(zhuān)家指出irAEs 可發(fā)生于免疫治療的任何時(shí)間［12］。大部分irAEs 發(fā)生時(shí)為1～2級(jí)，具有可逆性且控制良好，但若未早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)，則會(huì)發(fā)展為重度irAEs，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

2.2 常見(jiàn)irAEs

2.2.1 皮膚毒性 皮膚毒性是免疫治療導(dǎo)致的最常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，接受PD-1/PD-L1 抑制劑和CTLA-4 抑制劑治療的患者皮膚毒性的發(fā)生率分別為30%～40%和50%［14-15］。皮膚毒性出現(xiàn)較早，一般在治療后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生，也會(huì)在幾個(gè)月后出現(xiàn)［16］。常見(jiàn)的皮膚irAEs 包括皮疹和瘙癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大皰性皮炎，如Stevens-Johnson 綜合征。皮疹常表現(xiàn)為軀干和四肢的斑疹或丘疹，瘙癢常伴隨出現(xiàn)，可影響患者日常生活。多數(shù)皮膚毒性較輕微，經(jīng)適當(dāng)干預(yù)后可不影響治療，對(duì)于嚴(yán)重不良反應(yīng)，則應(yīng)永久停止免疫治療。

2.2.2 皮膚毛細(xì)血管增生癥 皮膚毛細(xì)血管增生癥（ cutaneous capillary endothelial proliferation，CCEP）是國(guó)產(chǎn)PD-1 抑制劑卡瑞利珠單抗（camrelizumab）獨(dú)有的不良反應(yīng)，發(fā)生率為10/11［17］。大多數(shù)CCEP在治療2～3 次后出現(xiàn)，但也可發(fā)生在治療后2w［17］。CCEP 最早出現(xiàn)在顏面部、頸部和上胸壁，隨后逐漸向下發(fā)展，可由點(diǎn)片狀紅痣發(fā)展為鮮紅色結(jié)節(jié)，極易破潰出血［18］。所有報(bào)道的CCEP 均為1～2 級(jí)，不影響免疫治療，一般在3 個(gè)月時(shí)或停藥后會(huì)自行消退并脫落［18-19］。結(jié)節(jié)較大或發(fā)生破潰者需給予治療，可采用液氮冷凍治療，出血者常用云南白藥進(jìn)行止血，并給予抗生素預(yù)防感染。

2.2.3 內(nèi)分泌毒性 內(nèi)分泌irAEs 在肺癌患者中發(fā)生率也較高，12.9%的患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌毒性［20］。常見(jiàn)的有甲狀腺功能異常、垂體炎等，其中甲狀腺功能減退較甲亢發(fā)生率更高。1 項(xiàng)納入38 個(gè)研究7 511例患者的Meta 分析結(jié)果顯示［21］，甲狀腺功能亢進(jìn)的總發(fā)病率為2.9%，而甲狀腺功能減退的總發(fā)病率為6.6%，聯(lián)合治療則可達(dá)到13.2%，垂體炎的發(fā)生率也是聯(lián)合治療高于單藥治療（6.4%vs 3.2%）。但甲狀腺功能異常的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于觀察到的發(fā)病率。內(nèi)分泌irAEs 發(fā)生時(shí)間跨度大，但多為遲發(fā)型。單藥治療時(shí)常出現(xiàn)在第10～24w 左右［19］，中位時(shí)間為12.2w［22］，聯(lián)合治療時(shí)其發(fā)病時(shí)間顯著提前。大多數(shù)內(nèi)分泌irAEs 都為1～2 級(jí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以對(duì)癥治療，極少引起甲狀腺危象導(dǎo)致死亡。因內(nèi)分泌腺體受損后難以復(fù)原，目前尚無(wú)有效治療藥物，需終生激素替代治療。

2.2.4 肝臟毒性 肝臟irAEs 在PD-1/PD-L1 抑制劑中更為常見(jiàn)，發(fā)生率為2%～7.6%［22］，聯(lián)合應(yīng)用CTLA-4 抑制劑時(shí)可升高至25%［23］。肝臟毒性主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶和（或）谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，伴發(fā)熱、乏力、食欲下降等癥狀。肝臟irAEs 可在任意時(shí)間發(fā)生，但常在首次治療后8～12w 出現(xiàn)［19］，發(fā)病的中位時(shí)間為8.7w［22］。大多數(shù)肝臟irAEs 級(jí)別較低，3 級(jí)以上發(fā)生率約為1%～2%［24］。懷疑患者出現(xiàn)肝臟毒性時(shí)，應(yīng)與其他類(lèi)型肝損傷相鑒別，以肝臟穿刺活檢為診斷依據(jù)。一旦確診為免疫相關(guān)肝臟毒性，應(yīng)暫停使用肝毒性藥物，3 級(jí)以上肝損傷者應(yīng)永久停用免疫治療。肝臟損傷通常預(yù)后較好，較少發(fā)生肝衰竭導(dǎo)致死亡。

2.2.5 胃腸道毒性 使用CTLA-4 抑制劑治療時(shí)，胃腸道毒性是最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的irAEs，常累及乙狀結(jié)腸和直腸，主要表現(xiàn)為腹瀉和結(jié)腸炎。聯(lián)合治療時(shí)患者腹瀉的整體發(fā)生率為18%～47%，3～4 級(jí)發(fā)生率為11%［25-26］。結(jié)腸炎為特殊的胃腸irAEs，單藥治療時(shí)發(fā)生率為1.9%［27］，聯(lián)合治療可增至3%～12%［25-26］，3 級(jí)以上發(fā)生率可達(dá)9%［26］。胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生的中位時(shí)間為用藥后3 個(gè)月，聯(lián)合治療時(shí)發(fā)病時(shí)間可提前，但有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸炎甚至?xí)谧詈笠淮谓o藥后幾個(gè)月才出現(xiàn)［22］。免疫相關(guān)腹瀉和結(jié)腸炎也需與其他胃腸道疾病鑒別診斷，必要時(shí)應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查。大部分胃腸道毒性控制較好，1～2 級(jí)對(duì)癥給藥即可，3～4 級(jí)應(yīng)考慮停用免疫藥物，予以激素治療。

2.2.6 肺毒性 與其他腫瘤相比，肺癌患者中肺部irAEs 的發(fā)生率較高［28］。免疫相關(guān)性肺炎是最常見(jiàn)的肺部irAEs，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。在NSCLC 患者中接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療的患者免疫相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為19%，3 級(jí)以上發(fā)生率為11.7%［29］，其中PD-1 抑制劑更易引起肺炎［28］。最新證據(jù)總結(jié)指出［30］，高齡、有胸部放療史、免疫聯(lián)合治療等可使免疫相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加。免疫相關(guān)性肺炎的發(fā)生時(shí)間為治療開(kāi)始后9d 至19.2 個(gè)月，中位時(shí)間為2.8 個(gè)月［31］。免疫相關(guān)性肺炎常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛、喘憋等癥狀，診斷較為困難，需與肺癌進(jìn)展、感染、肺纖維化等原發(fā)肺部疾病相鑒別，但目前尚無(wú)特異性診斷方法。因免疫相關(guān)性肺炎致死率較高，可達(dá)10%～17%［11］，大部分患者需要使用激素或免疫抑制劑治療，若早期發(fā)現(xiàn)并治療，可降低死亡率。

2.2.7 類(lèi)風(fēng)濕性/骨骼肌毒性 類(lèi)風(fēng)濕性/骨骼肌毒性的主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、肌炎或肌痛等，因大部分腫瘤患者都患有骨骼肌疾病，很難鑒別這些癥狀是否是免疫治療引起的。1 項(xiàng)使用PD-1 抑制劑的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示［32］，關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率為5%。但實(shí)際上類(lèi)風(fēng)濕性/骨骼肌毒性的真實(shí)發(fā)病率并不明確，目前臨床上使用的評(píng)估系統(tǒng)并不標(biāo)準(zhǔn)，常不能明確診斷此類(lèi)irAEs。類(lèi)風(fēng)濕性/骨骼肌毒性的發(fā)生時(shí)間通常為治療后2.1～17.1w，中位時(shí)間為5.4w［33］，其最高分級(jí)為3 級(jí)。免疫相關(guān)性肌炎可危及生命，如出現(xiàn)橫紋肌溶解癥、心肌炎，需及時(shí)診斷和治療，尤其是接受聯(lián)合治療的患者，應(yīng)闡明其可能的發(fā)病機(jī)制，以助于選擇最佳的治療方案。

3 護(hù)士在irAEs 管理中的職責(zé)

3.1 早期識(shí)別

多數(shù)irAEs 發(fā)生時(shí)級(jí)別較低，經(jīng)適當(dāng)干預(yù)可不影響免疫治療，因此早期識(shí)別irAEs 尤為重要。目前，關(guān)于irAEs 早期識(shí)別尚未有較好的解決辦法，主要集中在尋找irAEs 的生物標(biāo)志物，但仍不明確。護(hù)士與患者接觸最為頻繁，在識(shí)別irAEs 中也起著重要作用。護(hù)士可在免疫治療前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)患者可能發(fā)生的irAEs 有所預(yù)判。腫瘤免疫小組［34］整合了美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)和癌癥免疫治療學(xué)會(huì)的irAEs 管理指南對(duì)irAEs 提出了護(hù)理步驟路徑（care step pathways，CSP），針對(duì)每個(gè)irAEs 都從如何評(píng)估、分級(jí)和管理三個(gè)部分進(jìn)行了詳細(xì)地闡述。在irAEs 的早期識(shí)別中，護(hù)士可借鑒CSP中的評(píng)估部分從觀察、傾聽(tīng)和識(shí)別三個(gè)方面對(duì)各irAEs 的癥狀進(jìn)行評(píng)估。但在基線時(shí)評(píng)估應(yīng)全面，所以護(hù)士還需補(bǔ)充其他內(nèi)容，如各項(xiàng)檢查結(jié)果、既往病史、用藥史、治療方案等。已有研究發(fā)現(xiàn)［35-37］，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率降低、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)升高［1］、既往患呼吸或免疫系統(tǒng)疾病、既往使用過(guò)激素或抗生素、使用免疫一線治療等是NSCLC患者發(fā)生irAEs 的危險(xiǎn)因素。護(hù)士在全面評(píng)估以上因素后，判斷患者是否有患irAEs 的風(fēng)險(xiǎn)以及可能出現(xiàn)哪些irAEs，并擬定解決方案，在治療過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注預(yù)期可能出現(xiàn)的irAEs。

因irAEs 可發(fā)生于任意時(shí)間，也需警惕其他非預(yù)期的irAEs。護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者癥狀、體征、血液學(xué)檢查、生化檢查等［2］，與基線情況進(jìn)行比較。若患者出現(xiàn)皮疹、皮炎、瘙癢等時(shí)，應(yīng)警惕皮膚毒性；出現(xiàn)不明原因乏力、心悸、出汗和體重增加等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕甲狀腺功能異常；出現(xiàn)排便次數(shù)增加或原有排便習(xí)慣改變提示腹瀉，腹瀉并伴有腹痛、直腸出血、大便黏液和發(fā)燒提示結(jié)腸炎，出現(xiàn)消化不良、腹脹、脹氣等癥狀，均應(yīng)警惕胃腸道毒性；患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素等異?；蛴悬S疸、發(fā)熱、水腫等癥狀，應(yīng)警惕肝臟毒性；出現(xiàn)呼吸困難、氣短、咳嗽等癥狀，應(yīng)警惕肺毒性；出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、肌炎、肌痛時(shí)，應(yīng)警惕類(lèi)風(fēng)濕毒性。出現(xiàn)上述可疑癥狀時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)生，請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行確診。

3.2 及時(shí)干預(yù)

irAEs 確診后根據(jù)分級(jí)給予相應(yīng)處理，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《ICIs 毒性管理指南》［19］指出irAEs 的總體管理原則為：1 級(jí)irAEs 一般不需處理，繼續(xù)免疫治療；2級(jí)irAEs 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)暫停免疫治療，恢復(fù)后可繼續(xù)治療；3 級(jí)irAEs 在糖皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)考慮應(yīng)用其他免疫抑制劑，同時(shí)停止免疫治療，后續(xù)視情況考慮是否重啟免疫治療；4 級(jí)irAEs 可考慮收入ICU 進(jìn)行治療，永久停用免疫治療。在護(hù)理干預(yù)方面，護(hù)士可以選擇較為公認(rèn)的腫瘤免疫小組［34］提出的CSP 中的管理內(nèi)容為參考，對(duì)各系統(tǒng)各級(jí)別irAEs進(jìn)行處理。

在皮膚毒性方面，1 級(jí)irAEs 可濕敷清涼制劑緩解不適，如薄荷醇或樟腦，濕敷后涂抹保濕劑維持皮膚濕潤(rùn)，如非甾體類(lèi)或含有神經(jīng)酰胺和脂類(lèi)的保濕劑，同時(shí)告知患者嚴(yán)格注意防曬、使用溫水洗澡、剪短指甲等，如有惡化應(yīng)及時(shí)就診；2 級(jí)irAEs 可指導(dǎo)患者進(jìn)行燕麥??；3 級(jí)以上irAEs 應(yīng)緊急進(jìn)行皮膚科咨詢［38］。在胃腸道毒性方面，1 級(jí)irAEs 應(yīng)進(jìn)食低纖維、清淡飲食，保持充足的水分；2 級(jí)irAEs 患者應(yīng)食用低纖維、低脂、少渣飲食，避免使用瀉藥或糞便軟化劑，隨著激素用量減少逐漸恢復(fù)正常飲食，同時(shí)密切評(píng)估排便情況；3 級(jí)及以上irAEs 可采用BRAT 飲食，即香蕉（banana）、米飯（rice）、蘋(píng)果（apple）和吐司（toast），嚴(yán)重者應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［39］。在類(lèi)風(fēng)濕性/骨骼肌毒性方面，可鼓勵(lì)患者每周進(jìn)行5d 的低中等強(qiáng)度活動(dòng)，每次30min，可選擇瑜伽、太極、氣功等［40］。但目前缺乏CSP 在臨床中的應(yīng)用研究，無(wú)法得知其應(yīng)用效果。護(hù)士可初步試用CSP 對(duì)irAEs 進(jìn)行管理，根據(jù)臨床效果對(duì)不足內(nèi)容予以改進(jìn)，建立符合所在醫(yī)院實(shí)際情況的irAEs 管理方法。

3.3 健康教育

護(hù)士作為教育者，在為患者提供疾病知識(shí)方面發(fā)揮著重要作用。調(diào)查顯示［41］，患者在獲取免疫治療信息方面有困難。還有研究指出［42］，部分患者因害怕上報(bào)irAEs 后導(dǎo)致免疫治療中斷而不報(bào)告出現(xiàn)的irAEs，從而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致irAEs 加重。這說(shuō)明健康教育開(kāi)展仍不到位，患者沒(méi)有獲得全面的治療信息，對(duì)免疫治療認(rèn)識(shí)不充分。免疫治療前是健康教育的最佳時(shí)機(jī)，護(hù)士應(yīng)在治療前告知患者可能會(huì)出現(xiàn)的irAEs 及其特點(diǎn)和管理策略，讓患者理解出現(xiàn)irAEs 并不意味著治療失敗，且irAEs 多為輕中度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可有效管理不影響治療，不斷強(qiáng)調(diào)及時(shí)報(bào)告的重要性和益處，樹(shù)立患者早期報(bào)告irAEs 的意識(shí)。

在進(jìn)行健康教育時(shí)，護(hù)士應(yīng)擅長(zhǎng)應(yīng)用理論模型指導(dǎo)干預(yù)，如使用時(shí)機(jī)理論［43］，在不同的時(shí)機(jī)有針對(duì)性地開(kāi)展教育，在治療前重點(diǎn)樹(shù)立患者早期報(bào)告irAEs的意識(shí)，在治療過(guò)程中重點(diǎn)告知患者irAEs 的處理，在治療結(jié)束后重點(diǎn)告知患者長(zhǎng)期隨訪的重要性。同時(shí)要在教育全程貫徹使用健康信念模型、知-信-行模型等常用的健康教育指導(dǎo)模型，以保證教育效果。健康教育也應(yīng)結(jié)合多途徑開(kāi)展，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是目前較為常用的方式，不受時(shí)間地點(diǎn)等限制。護(hù)理團(tuán)隊(duì)可為免疫治療患者建立教育專(zhuān)欄，以患者能理解的方式介紹免疫治療的原理、用藥、不良反應(yīng)與處理、最新進(jìn)展等方面知識(shí)，并提供互動(dòng)模板，為患者答疑解惑。國(guó)外醫(yī)院已開(kāi)始使用免疫治療錢(qián)包卡，免疫治療錢(qián)包卡是一份錢(qián)包大小、可折疊的紙質(zhì)藥物清單卡，記錄著患者的用藥方案，可在患者就醫(yī)時(shí)幫助醫(yī)務(wù)人員快速了解患者的免疫治療方案，以減少用藥混亂造成的麻煩［44］。我國(guó)也可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)鼓勵(lì)患者使用錢(qián)包卡，在各醫(yī)院設(shè)置錢(qián)包卡的獲取點(diǎn)，以便患者及時(shí)更新藥物信息。此外，內(nèi)分泌毒性在不同程度上影響患者的生育功能，護(hù)士應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)與患者公開(kāi)討論其生育愿望，并建議其咨詢生殖專(zhuān)家，就卵子或精子保存做好準(zhǔn)備。

3.4 長(zhǎng)期隨訪

因irAEs 在治療結(jié)束后仍有可能發(fā)生，護(hù)士需對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪。目前，患者隨訪方式有門(mén)診常規(guī)隨訪、電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)平臺(tái)隨訪。門(mén)診隨訪主要是定期或不定期進(jìn)行各臟器功能的檢查，主要由醫(yī)生負(fù)責(zé)，電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪是跟蹤患者有無(wú)自覺(jué)異常癥狀出現(xiàn)，主要由護(hù)士負(fù)責(zé)。電話隨訪實(shí)施方便、適用人群廣，但不能直觀地反映患者癥狀，護(hù)士需通過(guò)系統(tǒng)的、開(kāi)放式的、探究性的提問(wèn)來(lái)獲得更可靠的信息，這對(duì)護(hù)士能力提出了更高的要求。網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)平臺(tái)隨訪可增加視頻模塊，能與患者面對(duì)面交流，可通過(guò)后臺(tái)向患者發(fā)送癥狀評(píng)估問(wèn)卷，動(dòng)態(tài)評(píng)估不良反應(yīng)，有異常結(jié)果時(shí)會(huì)觸發(fā)報(bào)警系統(tǒng)，自動(dòng)向護(hù)士發(fā)送郵件，通過(guò)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)判斷確定患者是否可在醫(yī)生指導(dǎo)下自行處理還是需立即就醫(yī)［45］。國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)用來(lái)開(kāi)展癥狀監(jiān)測(cè)，但可借助微信公眾號(hào)實(shí)現(xiàn)irAEs 的監(jiān)測(cè)隨訪，醫(yī)院也可在其原有的就醫(yī)APP 上增加隨訪系統(tǒng)。

目前，隨訪中使用的癥狀評(píng)估問(wèn)卷［46］是癌癥患者普適性問(wèn)卷，特異性問(wèn)卷也多基于化療患者開(kāi)發(fā)，不能敏感地反映出irAEs，今后應(yīng)針對(duì)免疫治療患者開(kāi)發(fā)特異性癥狀評(píng)估問(wèn)卷。此外，目前對(duì)免疫治療的隨訪時(shí)長(zhǎng)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者治療結(jié)束后需進(jìn)行多長(zhǎng)時(shí)間隨訪，這一問(wèn)題仍未得到解決。因irAEs 可在治療結(jié)束后1年才出現(xiàn)，若僅由三級(jí)甲等醫(yī)院長(zhǎng)期隨訪負(fù)擔(dān)過(guò)大，可以考慮建立社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在患者治療結(jié)束后1年由社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展隨訪工作，將信息傳入三級(jí)甲等醫(yī)院，出現(xiàn)嚴(yán)重irAEs 可快速轉(zhuǎn)診至三級(jí)甲等醫(yī)院救治。

4 展望

免疫治療給肺癌患者帶來(lái)了曙光，但irAEs 的管理對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了新挑戰(zhàn)，護(hù)理人員在irAEs 早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)、健康教育和長(zhǎng)期隨訪中都起著重要作用，這也對(duì)護(hù)士做出了更高的要求。醫(yī)院應(yīng)組建irAEs 護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，可基于大數(shù)據(jù)和機(jī)器學(xué)習(xí)在患者治療前對(duì)其可能出現(xiàn)的irAEs 進(jìn)行預(yù)測(cè)，定期學(xué)習(xí)免疫治療新知識(shí)、新進(jìn)展，還可在國(guó)家支持下建立統(tǒng)一的患者教育隨訪集成平臺(tái)，便于護(hù)士開(kāi)展教育和隨訪。此外，國(guó)家也應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在免疫治療隨訪方面的培養(yǎng)，充分發(fā)揮其在irAEs 管理中的作用。