加速康復(fù)外科在盆底重建圍手術(shù)期中的應(yīng)用進展

張志霞，顧雪敏，李懷芳

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期的臨床路徑予以優(yōu)化，減少因疾病和手術(shù)帶來的應(yīng)激，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，降低住院費用的一種理念[1]。ERAS從提出到實踐已經(jīng)有20余年的時間，現(xiàn)已廣泛運用在國內(nèi)外多種外科學(xué)手術(shù)中，包括泌尿外科、胃腸外科、婦科、產(chǎn)科等。隨著我國人口老齡化現(xiàn)象加劇，女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)的發(fā)病率也隨之上升,其中有癥狀的盆底器官脫垂影響到近15%的絕經(jīng)后婦女，嚴重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量[2]。國際ERAS婦科/腫瘤學(xué)指南首次發(fā)表于2016年，并于2019年更新[3]。2020年，Altman等[4]提出外陰及陰道手術(shù)在圍手術(shù)期中應(yīng)用的最新指南。當前國內(nèi)婦科ERAS研究尚處于起步階段，在盆底重建手術(shù)中的研究十分有限，因此本文通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個方面介紹ERAS理念在國內(nèi)外盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用情況及最新研究進展。

1 ERAS在盆底重建手術(shù)前的應(yīng)用

1.1 術(shù)前預(yù)康復(fù)

“預(yù)康復(fù)”指在入院前等待期間，對患者術(shù)前合并癥進行全面評估和治療，通過藥物治療、糾正貧血、戒酒和戒煙，以及鍛煉和體育活動、營養(yǎng)優(yōu)化和抗焦慮策略等一系列措施提高患者生理心理功能，改善患者預(yù)后[5]。目前“預(yù)康復(fù)”尚無統(tǒng)一標準，多模式干預(yù)方法正日益流行，包含以下原則：(1)有氧練習(xí)，如家庭理療、步行計劃、瑜伽等；(2)有針對性的功能鍛煉，最大限度減少/預(yù)防損傷；(3)飲食干預(yù)，加強營養(yǎng)，減輕疾病和治療相關(guān)的營養(yǎng)不良；(4)心理干預(yù)，開展患者及家屬術(shù)前咨詢和宣教，包括戒煙限酒、減輕焦慮、社會心理支持等[6]。對于大部分外科手術(shù)而言，可以進行有氧練習(xí)及功能鍛煉，但對于盆底功能障礙患者，應(yīng)注意避免增加腹壓的運動，像深蹲、俯臥撐、引體向上、啞鈴運動、仰臥起坐、轉(zhuǎn)呼啦圈等，應(yīng)該側(cè)重于慢走、太極、凱格爾等運動方式。通過加強患者術(shù)前的營養(yǎng)支持、運動鍛煉等，可有效減少手術(shù)應(yīng)激帶來的損傷,也為術(shù)后康復(fù)減少了壓力。

1.2 術(shù)前盆底肌訓(xùn)練

依照傳統(tǒng)理念，術(shù)前進行盆底肌訓(xùn)練對術(shù)后恢復(fù)有益處。但是Duarte等[7]的研究表明，在接受盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)手術(shù)的婦女中，圍手術(shù)期盆底肌肉訓(xùn)練對POP癥狀、盆底肌力、生活質(zhì)量或性功能沒有影響；Nyhus等[8]的研究表明，術(shù)前盆底肌肉訓(xùn)練對盆底肌收縮、POP癥狀及術(shù)后解剖脫垂無明顯影響，但所有患者，盆底肌收縮和POP癥狀在6個月的隨訪中都有所改善，但這很可能是由于POP手術(shù)的解剖學(xué)矯正所致。因此根據(jù)最新的研究進展，術(shù)前盆底肌訓(xùn)練對術(shù)后恢復(fù)的幫助不大，可根據(jù)患者本人的意愿進行。

1.3 術(shù)前禁飲禁食

與傳統(tǒng)觀點認為的術(shù)前應(yīng)禁飲禁食10～12 h不同的是，當下婦科ERAS鼓勵患者在麻醉開始前6 h進食，并在麻醉開始前2 h進食碳水化合物。部分隨機對照試驗已證實，在成人須全身麻醉的擇期手術(shù)時，麻醉誘導(dǎo)前2 h攝入液體、6 h前攝入固體食物是安全有效的[3]。此外術(shù)前飲用富含碳水化合物的飲料能更好地維持全身蛋白質(zhì)平衡和降低術(shù)后胰島素抵抗[9]。Marquini等[10]的研究表明，相較于惰性溶液，婦科手術(shù)前進食含碳水化合物和蛋白質(zhì)的液體，可以減輕口渴、饑餓、疼痛、煩躁，更易獲得滿足感和幸福感。因此，對于盆底功能障礙手術(shù)的患者，建議麻醉前2、6 h攝入碳水化合物及適量進食。

1.4 靜脈血栓預(yù)防

盆腔器官脫垂修復(fù)術(shù)后靜脈血栓栓塞(venous thrombo embolism, VTE)的總體發(fā)生率非常低。對于盆底功能障礙的患者而言，術(shù)后VTE的高危因素主要包括肥胖、高齡、活動受限、合并內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時長等。Chong等[11]指出，經(jīng)開腹、腹腔鏡及陰式途徑行盆底重建手術(shù)的患者VTE風(fēng)險由高至低依次是0.72%、0.25%、0.16%，而高齡、肥胖、手術(shù)時間長、術(shù)前合并腎衰竭、長期使用類固醇等是其高危因素。同時，Liu等[12]的研究表明，在開腹、腹腔鏡及陰式全子宮切除術(shù)中，與仰臥位相比，截石位顯著減緩了患者靜脈血液流速，導(dǎo)致靜脈血液瘀滯；通過減小頭低位的角度(5°或15°)可以部分緩解CO2氣腹對靜脈血流流速的影響，但并不能完全消除；而且腹腔鏡手術(shù)中壓力達到12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的CO2氣腹可明顯阻斷下肢血管的血流。臨床實踐過程中，對截石位、氣腹壓力如何優(yōu)化仍須進一步的探索，但選擇熟練的手術(shù)醫(yī)師、縮短手術(shù)時長、降低頭低腳高的角度是有效降低深靜脈血栓形成的方法。除此之外，對于VTE的預(yù)防應(yīng)在術(shù)前或術(shù)后采用機械預(yù)防(壓力襪，氣動壓縮裝置等)和化學(xué)預(yù)防(低分子肝素等)兩種方式，對于高危因素患者，術(shù)后應(yīng)立即采取措施降低風(fēng)險。

2 ERAS在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 術(shù)中麻醉

全身麻醉已廣泛用于婦科手術(shù)中，也是盆底重建手術(shù)中麻醉的主流方式。在婦科手術(shù)中，與標準麻醉(硫噴妥鈉/異氟醚)相比，異丙酚麻醉起效快，術(shù)后嘔吐少，恢復(fù)較快，已成為全身麻醉誘導(dǎo)和維持的標準藥物。研究表明維持麻醉時，聯(lián)合使用短效吸入麻醉藥，如七氟醚，結(jié)合靶控注射異丙酚對減少術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率效果更佳[13]。此外，右美托咪定等α-2受體激動劑除了直接的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用外，還降低了吸入麻醉藥的最低肺泡濃度水平和對阿片類藥物的需求[14]。另外，有證據(jù)表明成人患者術(shù)中應(yīng)用地塞米松可以減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物消耗、降低術(shù)后疼痛和惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)發(fā)生率[15]。因此，盆底重建術(shù)中推薦采取靜吸復(fù)合麻醉，可適當使用地塞米松、右美托咪定等。

2.2 術(shù)中體溫管理

手術(shù)患者體溫過低可能是長時間手術(shù)干預(yù)、全身麻醉和手術(shù)室溫度過低的結(jié)果。術(shù)后體溫過低會導(dǎo)致許多術(shù)后并發(fā)癥，如心律失常、心肌缺血、高血壓、出血、傷口感染、凝血障礙等。Aoki等[16]的研究表明，圍手術(shù)期選擇氨基酸輸注療法可提高患者體溫并改善臨床結(jié)果，然而當前支持使用氨基酸輸注療法的證據(jù)有限，還需要進一步的大規(guī)模隨機對照試驗來進一步檢驗。此外，John等[17]、Torossian等[18]的研究表明，可以使用電阻加熱法、強制空氣加熱程序、自暖毯等預(yù)防術(shù)中低體溫癥。因此，在盆底重建手術(shù)中，對于可能出現(xiàn)低體溫的高?；颊?高齡、心肺功能障礙等)，應(yīng)提前做好預(yù)熱準備，將電阻加熱毯或自暖毯等放置于患者身下加熱，維持體溫在36～37.5 ℃，及時根據(jù)手術(shù)室溫度和患者情況進行調(diào)整。

2.3 圍手術(shù)期液體管理

目前，對于擬行盆底重建手術(shù)的患者，采取何種圍手術(shù)期液體管理途徑仍存在較大爭議。與傳統(tǒng)的自由液體療法相比，Myles等[19]指出限制性液體治療(restrictive fluid therapy, RFT)恢復(fù)更快，住院時間更短，但是RFT與自由液體療法相比急性腎損傷的發(fā)生率較高[20]；圍手術(shù)期液體管理的另一種方法是目標導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)，這是一種通過血流動力學(xué)指標的變化，指導(dǎo)靜脈輸液和滴注正性肌力藥物的液體治療方法，目的是優(yōu)化氧氣輸送，維持臟器灌注，保證器官功能。Wrzosek等[21]的研究指出，在成人大型非心臟手術(shù)中，無法明確RFT與GDFT兩者的優(yōu)劣，仍需要更大、更豐富的隨機對照試驗來確定兩者的干預(yù)效果。年齡相關(guān)的生理變化以及器官功能儲備的下降使中老年患者圍手術(shù)期風(fēng)險增加，改善圍手術(shù)期液體管理可以改善其預(yù)后。臨床工作中，“適度”的液體管理難以把握，故對液體管理方式需進行個體化的處理，以達到最佳液體治療效果，目前傾向于推薦GDFT作為盆底手術(shù)患者術(shù)中液體管理的策略，在手術(shù)過程中持續(xù)、動態(tài)觀察患者的血流動力學(xué)指標，進行個性化的液體管理。

2.4 預(yù)防手術(shù)部位感染

頭孢菌素類藥物覆蓋范圍廣，成本低，不易引起過敏，是盆底重建手術(shù)中的推薦預(yù)防藥物。使用劑量需要根據(jù)患者的體質(zhì)量調(diào)整。Ayeleke等[22]指出，對于接受選擇性陰式或開腹子宮切除術(shù)的患者，抗生素可有效預(yù)防手術(shù)部位感染。隨著研究的進展，旨在減少手術(shù)部位感染的捆綁干預(yù)(bundled interventions, BI)開始流行，該路徑通常包括抗菌預(yù)防、皮膚準備、避免低溫、避免手術(shù)引流和減少圍手術(shù)期高血糖等，研究及分析結(jié)果表明，在陰式、開腹、腹腔鏡等方式的子宮切除術(shù)中，捆綁干預(yù)能有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[23]。預(yù)防感染相關(guān)捆綁干預(yù)的措施：患者應(yīng)至少在手術(shù)前1 d晚上用肥皂(抗菌劑或非抗菌劑)洗澡或沐浴全身；在進行切口時，根據(jù)已公布的臨床實踐指南確定提前用藥預(yù)防的時間，通常為切開切口前30～60 min；對屬于清潔切口和清潔污染切口(即Ⅰ類、Ⅱ類切口)的手術(shù)，在手術(shù)室關(guān)閉手術(shù)切口后，即使在有引流管的情況下，也不應(yīng)再注射額外劑量的預(yù)防性抗菌劑；手術(shù)切口不應(yīng)使用局部抗菌藥物；術(shù)中血糖應(yīng)控制在11.11 mmol/L以下(不論是否患有糖尿病)；所有患者均應(yīng)維持常溫；對肺功能正常的氣管插管全身麻醉患者，術(shù)中及術(shù)后拔管后應(yīng)增加吸入氧濃度[24]。建議對于盆底重建手術(shù)的患者采取捆綁干預(yù)的措施來預(yù)防手術(shù)部位感染。

3 ERAS在盆底重建手術(shù)后的應(yīng)用

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛

鑒于術(shù)后疼痛的機制多種多樣，多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛作為ERAS方案的一部分是當下疼痛管理的主流，這種模式可促進早期活動和早期腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率?；颊咦钥氐撵o脈阿片類藥物注射(patient-controlled analgesia, PCA)是當前常用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。McNicol等[25]進行的一項薈萃分析表明，PCA是非患者自控系統(tǒng)鎮(zhèn)痛的有效安全替代品，患者滿意度更高，但與此同時消耗了更多的阿片類藥物。此外，術(shù)后疼痛常用處方阿片類藥物。然而這些藥物在預(yù)防手術(shù)慢性疼痛方面效果有限，并在一定程度上導(dǎo)致了阿片類藥物濫用。Linder等[26]的一項前瞻性研究將96例接受脫垂手術(shù)(陰道手術(shù)、腹部手術(shù)或機器人手術(shù))的女性患者隨機分為普通組及實驗組，實驗組在出院時開出的阿片類藥物的數(shù)量較普通組減少一半，并沒有對患者的滿意度產(chǎn)生不利影響[26]。然而，超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛方法都側(cè)重于藥理學(xué)手段，完全忽視了心理方面的作用。Horn等[27]指出在術(shù)前、術(shù)后進行疼痛心理干預(yù)和教育可以緩解術(shù)前焦慮、減少術(shù)后恢復(fù)時間、減輕術(shù)后急性疼痛，同時可降低對阿片類處方藥物的需求，在理論上也降低了患者發(fā)生慢性術(shù)后疼痛地風(fēng)險，可以將其作為多模式疼痛管理解決方案的一部分[27]。當下的多模式鎮(zhèn)痛模式，不僅僅側(cè)重于藥理學(xué)作用，更強調(diào)重視心理生理功能的統(tǒng)一，值得應(yīng)用推廣，是一種更為人性化、合理化的治療模式。

3.2 術(shù)后常見并發(fā)癥

術(shù)后膀胱排空不全和尿路感染是經(jīng)陰道盆底重建術(shù)后常見的并發(fā)癥。在ERAS的輔助下，現(xiàn)微創(chuàng)婦科和骨盆重建手術(shù)后當日出院模式開始流行，但隨著住院時間的縮短，出現(xiàn)膀胱排空不全的概率對應(yīng)升高，這對外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)也越來越大[28]。Schachar等[29]的研究表明，出現(xiàn)膀胱排空不全后，2～4 d內(nèi)重復(fù)進行排尿?qū)嶒炇÷蕿?/4，而延長至7 d后的失敗率為1/25，同時，對于術(shù)后疼痛的患者，口服止痛藥物是導(dǎo)致再次排尿?qū)嶒炇〉囊粋€高危因素。此外，Sanaee等[30]的研究指出，進行尿道中段吊帶聯(lián)合或不聯(lián)合盆底重建術(shù)治療的導(dǎo)尿患者，術(shù)后口服抗生素呋喃妥因不能有效降低尿路感染/菌尿發(fā)生率。因此，對于出現(xiàn)術(shù)后膀胱排空不全的患者，應(yīng)將排尿?qū)嶒炑又? d以提高實驗的成功率；對于口服止痛藥的患者，臨床應(yīng)結(jié)合患者真實需求綜合評估后嚴格控制止痛藥劑量，不應(yīng)盲目的給予額外劑量的止痛藥；術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染即可，無須加用呋喃妥因類藥物預(yù)防尿路感染。

3.3 網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防

對于盆底功能障礙的患者，網(wǎng)片的使用與否一直是存在爭議的一個問題。美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration, FDA)在2008年及2012年2次提出與經(jīng)陰道使用網(wǎng)片副作用有關(guān)的安全警示，同年，美國強生公司退出網(wǎng)片產(chǎn)品市場[31]。對于使用了網(wǎng)片的盆底重建術(shù)，術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥包括網(wǎng)片暴露、感染、網(wǎng)片侵蝕、疼痛等。Welk等[32]認為使用合成網(wǎng)片手術(shù)10年后，3%的患者可能需要二次手術(shù)去除或翻修網(wǎng)片；而與手術(shù)量大的醫(yī)師相比，手術(shù)量少的醫(yī)師術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的可能性增加了37%。Berger等[33]的研究也證實了這個觀點。因此，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，告知非網(wǎng)片治療方式的可選擇性、使用網(wǎng)片術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，以及手術(shù)失敗二次手術(shù)風(fēng)險等；同時，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)針對網(wǎng)片手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的處理進行針對性地學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，降低因缺乏熟練手術(shù)技術(shù)導(dǎo)致的網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 術(shù)后早期進食

臨床傳統(tǒng)實踐中，通常要求患者肛門排氣或排便后方可經(jīng)口進食少量流質(zhì)飲食，但是ERAS路徑強調(diào)術(shù)后早期進食恢復(fù)胃腸功能的重要性[34]。Charoenkwan等[35]的循證臨床研究表明，術(shù)后早期進食(24 h內(nèi)口服液體或食物)是安全有效的，其不僅沒有增加胃腸道疾病的發(fā)病率或其他術(shù)后并發(fā)癥，相反，可以帶來諸多好處，包括加速腸功能恢復(fù)，降低感染發(fā)生率，縮短住院時間和獲得更高的患者滿意度。咀嚼口香糖(chewing gum, CG)被認為可以通過刺激頭部迷走神經(jīng)，促進胃腸功能的早期恢復(fù)，從而減少術(shù)后腸梗阻[36]。此外，Cornwall等[37]進行的一項Meta分析表明，有低到中等質(zhì)量的證據(jù)表明咖啡能加速結(jié)直腸和婦科手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。因此，對于常規(guī)盆底手術(shù)患者，建議術(shù)后4～6 h開始進食，加速胃腸功能恢復(fù)，同時可以嘗試咀嚼口香糖及飲用少量咖啡。

4 ERAS在盆底重建圍手術(shù)期推廣中的應(yīng)用思考

4.1 手術(shù)方式的選擇

與各種婦科手術(shù)相比，盆底重建術(shù)式是目前面臨困難與爭議最多的一種術(shù)式。手術(shù)路徑包括經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)腹腔鏡，或者是幾種方法的聯(lián)合。傳統(tǒng)盆底重建手術(shù)包括曼氏手術(shù)(陰道前后壁修補+主韌帶縮短+宮頸部分切除術(shù))、經(jīng)陰道子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)、陰道封閉術(shù)等，這些術(shù)式往往只針對某一種缺陷，應(yīng)用過程中存在復(fù)發(fā)率較高、效果欠佳等一系列問題。新術(shù)式強調(diào)解剖功能恢復(fù)的理念，包括經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)、骶骨陰道固定術(shù)、陰道旁修補術(shù)，聚丙烯網(wǎng)片全盆底懸吊術(shù)、經(jīng)腹或腹腔鏡子宮骶韌帶陰道頂懸吊術(shù)等，其中最具代表性的手術(shù)材料是人工合成的植入物，如網(wǎng)片、吊帶等。新型材料的使用可以替代薄弱的盆底組織，很好地恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，但隨之而來的是網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥增多，如網(wǎng)片侵蝕、暴露、性交疼痛、感染等，減緩了網(wǎng)片在中國的臨床應(yīng)用步伐[33]。目前，骶骨固定手術(shù)是全球盆底重建術(shù)的一線選擇，對于是否保留子宮應(yīng)結(jié)合患者意愿、腫瘤風(fēng)險、適應(yīng)證等綜合考慮，當然，這種術(shù)式也同樣存在植入物反應(yīng)、疼痛、疤痕等問題。要根據(jù)脫垂的類型和嚴重程度、術(shù)者的訓(xùn)練和經(jīng)驗、患者的傾向和手術(shù)的預(yù)期目標來選擇手術(shù)路徑。如何將加速康復(fù)與不同的手術(shù)方式結(jié)合起來仍需長期的實踐與探索，比如須切除子宮的患者其創(chuàng)面更大，失血量更多，低體溫發(fā)生概率更高，應(yīng)注意強化術(shù)中體溫管理；對于使用網(wǎng)片的患者，應(yīng)加強術(shù)后宣教，避免重體力勞動，保持大便通暢，以免網(wǎng)片脫落或移位等等。中國人口眾多，盆底器官脫垂的發(fā)病率高，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，中國醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合自身優(yōu)勢，實現(xiàn)患者盆底重建術(shù)后的個性化加速康復(fù)。

4.2 高齡患者的特殊性

需行盆底重建術(shù)的患者通常為高齡患者，且多合并各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如2型糖尿病、慢性肺源性心臟病、腦梗死、高血壓等等。針對術(shù)前血糖、血壓控制、呼吸循環(huán)功能等問題，可以通過多學(xué)科協(xié)作，將患者的血糖及血壓控制在理想范圍之內(nèi)，同時進行心理疏導(dǎo)，情緒管控，以使患者更好的耐受手術(shù)。根據(jù)老年人的生理特點，綜合考慮患者病情，選擇合適的手術(shù)方式，盡量選擇微創(chuàng)術(shù)式，減少出血量及組織損傷，加速術(shù)后臟器功能恢復(fù)；此外還包括術(shù)中麻醉劑量的調(diào)整，體溫的控制，補液量的限制等；術(shù)后也應(yīng)進行全面地營養(yǎng)評估，推薦應(yīng)用成品營養(yǎng)制劑以保障蛋白質(zhì)攝入，同時指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及隨訪[38-39]。

4.2.1 高齡合并糖尿病 高齡患者血糖不宜過低，嚴防術(shù)中低血糖，對于擇期手術(shù)術(shù)前血糖控制標準：空腹血糖<8.3 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，對于急診手術(shù)：血糖<15 mmol/L；術(shù)中以腦電雙頻譜指數(shù)指導(dǎo)麻醉深度維持，避免因麻醉過深所致的術(shù)后譫妄及認知障礙；術(shù)后采用多學(xué)科合作模式，控制好血糖的同時，注意營養(yǎng)的攝入，加速身體機能恢復(fù)。

4.2.2 高齡合并肺心病 鼓勵術(shù)前進行適當?shù)男姆喂δ苠憻挘缟⒉?、太極拳等；術(shù)中采取氣道管理及肺保護性通氣策略，采用低潮氣量通氣，將呼吸比從普通人的1.0∶(2.0～2.5)調(diào)整為1.0∶(3.0～4.0)；術(shù)中及術(shù)后使用目標導(dǎo)向液體治療進行限制性輸液，動態(tài)觀察補液，控制補液速度，以避免肺水腫、心力衰竭的發(fā)生。

4.2.3 高齡合并腦梗死 對于急性腦梗死的高齡患者，通常先解決致命性疾患，而陳舊性腦梗死患者，可以積極治療盆底相關(guān)疾病。術(shù)前對于服用阿司匹林類抗血小板聚集的藥物須停藥至少1周，戒酒2周以上可縮短出血時間，改善血小板功能。倡導(dǎo)在微創(chuàng)、損傷控制、精準的理念下選擇適合的手術(shù)方式，避免選擇出血多、時間長的手術(shù)方式。術(shù)后應(yīng)積極使用間歇加壓裝置、低分子肝素等預(yù)防靜脈血栓的形成，對于合并房顫的患者，注意監(jiān)測患者的心功能以及復(fù)查心電圖。

4.3 ERAS應(yīng)用的局限性

ERAS項目的展開是以患者為中心，多學(xué)科合作模式，在麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護理團隊、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師、住院管理人員等各個環(huán)節(jié)的共同合作下進行，要求醫(yī)院各個部門科室相互之間進行配合[40]。在臨床實踐的過程中,ERAS的推廣展開有著諸多瓶頸，術(shù)前宣教的不完善、多學(xué)科銜接的不良、醫(yī)患新舊理念的更替障礙、對鎮(zhèn)痛管理的不規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的缺乏等一系列的問題，都給臨床工作研究的展開帶來了很大的阻力和障礙[41]。而且ERAS在盆底重建術(shù)中的應(yīng)用在國內(nèi)尚處于起步階段，與發(fā)展相對成熟的外科加速康復(fù)相比，兩者之間存在著許多差異，包括術(shù)前宣教內(nèi)容的不同、POP相關(guān)的盆底肌訓(xùn)練、術(shù)中麻醉方式的選擇、網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥等等。所以，除了及時更新最新醫(yī)療理念外，還要結(jié)合中國國情，不斷完善指南相關(guān)內(nèi)容，增加大量本土化研究，積極開展多中心隨機對照試驗，向經(jīng)驗豐富的加速康復(fù)外科病房學(xué)習(xí)，同時吸取其他成功學(xué)科的ERAS經(jīng)驗，多學(xué)科之間通力合作，制定適合中國患者的特色盆底重建術(shù)ERAS路徑，從根本出發(fā)了解患者真實需求，提高患者的依從性，從而規(guī)避其發(fā)展上的局限性。

5 展 望

基于ERAS理念的現(xiàn)代圍手術(shù)期管理模式自提出至今，發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛，然而在當前盆底重建圍手術(shù)期中的研究和應(yīng)用十分有限，在國內(nèi)的推廣現(xiàn)況也有待進一步提高；這就要求不同醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)其自身管理水平、特色、患者群體特征等制定出個性化的ERAS路徑，以期達到最佳臨床效果。與此同時，環(huán)境富集(environmental enrichment, EE)、補充醫(yī)學(xué)(complementary medicine, CM)等新興研究的發(fā)展對加速康復(fù)醫(yī)學(xué)進行補充，治療路徑更加人性化、科技化，也在盆底重建術(shù)加速康復(fù)外科中有著廣泛的運用前景[42-43]。展望未來，盆底重建圍手術(shù)期ERAS管理模式仍在不斷地更新發(fā)展完善當中，相信在相關(guān)人員的共同努力下，ERAS能在加速康復(fù)的同時，給患者的身心健康帶來實實在在的好處。