SPOC結(jié)合超聲模擬教學(xué)工作坊的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式探討

□ 劉陽(yáng) LIU Yang 吳春艷 WU Chun-yan 陳雙喜 CHEN Shuang-xi 陳偉男 CHEN Wei-nan 彭成忠 PENG Cheng-zhong 范小明 FAN Xiao-ming

Resident standardized training plays an important role in training qualified ultrasound clinicians. This study took the Department of Ultrasound Medicine of Zhejiang Provincial People's Hospital as an example to introduce the training and management method of Small Private Online Course (SPOC) combined with ultrasound simulation workshop for the ultrasound residents. SPOC before the workshop strengthened the theoretical foundation, while ultrasound simulation workshop focused on clinical thinking, deliberate practice and feedback. The combined model could improve the clinical practice competence of the residents.

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以勝任力為導(dǎo)向的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育。2020年9月國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕34號(hào))中明確指出深化住院醫(yī)師培訓(xùn)，夯實(shí)住院醫(yī)師理論基礎(chǔ)，強(qiáng)化臨床思維、臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)。超聲在疾病的診斷、治療和術(shù)中監(jiān)測(cè)等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。然而，超聲醫(yī)師的手法依賴性使該項(xiàng)技術(shù)明顯受限。彌補(bǔ)其缺陷除了標(biāo)準(zhǔn)化的圖像采集及診斷過(guò)程外，強(qiáng)化訓(xùn)練成為一種被廣泛接受的方法。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)建議住院醫(yī)師在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下需分別完成規(guī)定數(shù)量的檢查方能獨(dú)自上機(jī)操作，做出超聲診斷[1-2]。目前，超聲住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)主要通過(guò)師徒帶教模式[3]，住院醫(yī)師通過(guò)觀察帶教老師的診療過(guò)程，模仿、重復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行培訓(xùn)。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，以患者充當(dāng)醫(yī)學(xué)教育的教材，帶教老師既要幫助學(xué)生復(fù)習(xí)課本上的基礎(chǔ)知識(shí)，又要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間去完成學(xué)生知識(shí)的積累與技能的提高，這種教學(xué)方式弊端已經(jīng)明顯暴露[4]。因此，用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)創(chuàng)設(shè)模擬患者超聲檢查場(chǎng)景，進(jìn)行住院醫(yī)師基本技能教學(xué)的需求越來(lái)越大。為了解決超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師目前技能培訓(xùn)模式的不足，我科在教學(xué)工作中，采用SPOC結(jié)合工作坊的超聲模擬教學(xué)模式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并對(duì)該教學(xué)方法進(jìn)行了探討。

SPOC(Small Private Online Course)即小規(guī)模私人在線課程，由加州大學(xué)伯克利分校最先采用[5]。Small是指住院醫(yī)師規(guī)模一般在幾十人；Private是指對(duì)住院醫(yī)師設(shè)置限制性準(zhǔn)入條件，必須完成相應(yīng)的基礎(chǔ)課程才可以參加培訓(xùn)。SPOC的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在促進(jìn)教學(xué)改革，提高課堂教學(xué)質(zhì)量；讓教師成為真正的課程掌控者。SPOC雖然在一些專業(yè)達(dá)到了較好的學(xué)習(xí)效果，但是由于超聲醫(yī)學(xué)教育的特殊性，目前SPOC在促進(jìn)超聲學(xué)習(xí)上還存在一些不足：如無(wú)法為住院醫(yī)師提供真實(shí)性操作體驗(yàn)；師生交互性弱，實(shí)踐性較差等，目前SPOC下超聲醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)模式仍然面臨困境。

超聲模擬教學(xué)工作坊(Workshop)是以模擬患者超聲檢查場(chǎng)景為導(dǎo)向，在帶教老師引導(dǎo)下的住院醫(yī)師小組學(xué)習(xí)模式。超聲模擬教學(xué)系統(tǒng)根據(jù)超聲醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實(shí)際，設(shè)計(jì)出急診FAST、胸腔、腹腔、婦產(chǎn)科超聲等各種疾病教學(xué)模塊。住院醫(yī)師使用超聲模擬教學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行刻意訓(xùn)練，通過(guò)反復(fù)練習(xí)掌握超聲掃查的技能[5]。超聲模擬教學(xué)系統(tǒng)能夠在不影響患者病情及情感的前提下，為住院醫(yī)師提供針對(duì)不同部位的分層分級(jí)超聲模擬訓(xùn)練。超聲模擬教學(xué)突破傳統(tǒng)教學(xué)方式，將超聲技術(shù)操作轉(zhuǎn)移到模擬課堂中，運(yùn)用超聲仿真模擬教學(xué)模型完成基本操作切面及典型病例的培訓(xùn)與考核。多次的重復(fù)練習(xí)可形成在某一特定領(lǐng)域的認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)技能的穩(wěn)定表現(xiàn)，再輔助以嚴(yán)格的技能評(píng)價(jià)，向住院醫(yī)師提供詳細(xì)的反饋，最后促進(jìn)技能的提高[6-7]。

基于SPOC結(jié)合超聲模擬教學(xué)工作坊的教學(xué)模式是通過(guò)SPOC平臺(tái)以不限時(shí)空地將理論知識(shí)發(fā)布、完成知識(shí)討論、學(xué)習(xí)成果分享等；在超聲模擬教學(xué)工作坊模式下，以前期SPOC理論學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，以模擬患者超聲檢查場(chǎng)景為導(dǎo)向，在帶教老師引導(dǎo)下分組合作學(xué)習(xí)，在超聲模擬教學(xué)系統(tǒng)上完成基本技能訓(xùn)練、臨床實(shí)踐能力的初步培養(yǎng)方案，從而真正促進(jìn)超聲醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方式的改革，促使超聲住院醫(yī)師快速成長(zhǎng)[8]。

SPOC模式對(duì)住院醫(yī)師基礎(chǔ)能力進(jìn)行考察，帶教老師較容易對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況進(jìn)行監(jiān)管；也方便帶教老師掌握住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)情況及學(xué)習(xí)效果。在線教學(xué)依托已有的教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行，國(guó)內(nèi)各種學(xué)習(xí)平臺(tái)上的優(yōu)秀超聲醫(yī)學(xué)課程資源都可以為學(xué)生的學(xué)習(xí)提供優(yōu)質(zhì)的教學(xué)視頻，讓帶教老師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)指導(dǎo)者、督促者。

課前在線學(xué)習(xí)

帶教老師篩選超聲醫(yī)學(xué)信息資源，在教學(xué)平臺(tái)上，發(fā)布學(xué)習(xí)目標(biāo)、課前測(cè)試；同時(shí)利用釘釘?shù)裙ぞ吲c學(xué)生保持互動(dòng)，以收集住院醫(yī)師反饋的問(wèn)題、監(jiān)管住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)狀態(tài)。住院醫(yī)師端要登陸學(xué)習(xí)平臺(tái)，明確學(xué)習(xí)任務(wù)；在學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)自由安排的前提下，在線完成知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)、課前預(yù)習(xí)及基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試等任務(wù)；學(xué)習(xí)中的疑問(wèn)可及時(shí)向帶教老師反饋，也可以通過(guò)組成小組開(kāi)展協(xié)作式學(xué)習(xí)來(lái)解決。

課堂教學(xué)

1.超聲模擬教學(xué)工作坊學(xué)習(xí)。首先，帶教老師就課前學(xué)習(xí)中住院醫(yī)師反饋的問(wèn)題及基礎(chǔ)測(cè)試中的暴露的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展互動(dòng)討論、培養(yǎng)其解決問(wèn)題的能力，并挑選代表性的問(wèn)題詳細(xì)解答。然后按照5人一組的分組，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行操作，尤其是超聲儀器操作、超聲檢查方法及流程、超聲診斷等；學(xué)生可針對(duì)相關(guān)問(wèn)題提出自己的問(wèn)題，在獨(dú)立思考和主動(dòng)參與中掌握超聲基礎(chǔ)知識(shí)，并進(jìn)行實(shí)踐技能操作，充當(dāng)課堂主導(dǎo)角色。帶教老師通過(guò)超聲模擬教學(xué)系統(tǒng)內(nèi)的專業(yè)經(jīng)典病例給學(xué)生示范對(duì)疾病臨床思維、診斷與鑒別診斷的整個(gè)過(guò)程，包括三維展示解剖部位、毗鄰關(guān)系、回聲強(qiáng)弱、診斷與鑒別診斷以及針對(duì)性操作的手法、標(biāo)準(zhǔn)化流程；指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用課前所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行分析，即要求學(xué)生綜合運(yùn)用多種解剖、生理、病理、診斷學(xué)及超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)做分析，并撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告；鼓勵(lì)小組成員協(xié)作學(xué)習(xí)。最后，通過(guò)學(xué)生互評(píng)及帶教老師對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)的方式檢驗(yàn)課中學(xué)習(xí)效果，幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決學(xué)習(xí)中的問(wèn)題，達(dá)到學(xué)習(xí)的最佳效果。

2.超聲模擬訓(xùn)練

(1)檢查前準(zhǔn)備訓(xùn)練：首先培養(yǎng)住院醫(yī)師核對(duì)患者一般信息，包括姓名、性別、年齡、超聲號(hào)及檢查部位的意識(shí)；根據(jù)模擬訓(xùn)練內(nèi)容詢問(wèn)患者是否做好了檢查相關(guān)準(zhǔn)備，如是否空腹、膀胱是否充盈，經(jīng)陰道超聲檢查應(yīng)了解患者婚育史等。再次詢問(wèn)簡(jiǎn)要病史及其他輔助檢查結(jié)果；最后根據(jù)檢查項(xiàng)目擺好模擬人的體位、充分暴露檢查部位。同組學(xué)員可以配合訓(xùn)練，回答以上問(wèn)題，對(duì)遺漏部分進(jìn)行提醒，通過(guò)實(shí)時(shí)反饋既可以保證訓(xùn)練項(xiàng)目的完整性，又能達(dá)到共同學(xué)習(xí)的目的，反復(fù)練習(xí)后形成一個(gè)固定流程，以減少上機(jī)后發(fā)生不必要的差錯(cuò)。

(2)儀器操作訓(xùn)練：根據(jù)課程進(jìn)度，模擬訓(xùn)練要求選擇探頭類型、確認(rèn)探頭指示點(diǎn)，在模擬人檢查過(guò)程中調(diào)節(jié)儀器，如選擇適當(dāng)?shù)纳疃仁箞D像處于最佳狀態(tài)；焦點(diǎn)放置位置應(yīng)在感興趣區(qū)或其下方。使用CDFI檢查時(shí)，應(yīng)注意指導(dǎo)住院醫(yī)師調(diào)節(jié)多普勒頻率及入射角度。通過(guò)刻意練習(xí)使培訓(xùn)學(xué)員能夠在短時(shí)間內(nèi)熟悉超聲儀器的操作，在對(duì)不同條件患者進(jìn)行檢查時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)儀器的設(shè)置獲得良好的超聲圖像質(zhì)量[8]。

(3)人文關(guān)懷訓(xùn)練：人文關(guān)懷培訓(xùn)要求學(xué)員操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔；注意保護(hù)患者的隱私，如模擬婦科檢查時(shí)應(yīng)給患者創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)私密的檢查環(huán)境，在進(jìn)行有創(chuàng)傷性操作時(shí)應(yīng)安撫患者情緒。操作完畢后為模擬人整理衣服，遞上紙巾為模擬人擦拭耦合劑等。

(4)標(biāo)準(zhǔn)切面、規(guī)范化測(cè)量訓(xùn)練：模擬操作訓(xùn)練系統(tǒng)設(shè)置了臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面，學(xué)員應(yīng)用模擬人進(jìn)行操作訓(xùn)練時(shí)，可開(kāi)啟雙幅顯示模式，顯示屏右側(cè)顯示的是解剖部位實(shí)體圖，顯示屏左側(cè)顯示的是超聲切面圖。學(xué)員可以根據(jù)實(shí)體解剖圖的變換來(lái)糾正探頭放置的位置。到達(dá)正確放置位置后探頭角度偏轉(zhuǎn)不正確也無(wú)法出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)切面。通過(guò)模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)化切面的反復(fù)練習(xí)，學(xué)員能更好地理解解剖空間結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，快速掌握各個(gè)臟器的超聲掃查方法和各臟器的正常超聲圖像。

(5)人體工程力學(xué)：通過(guò)調(diào)節(jié)超聲模擬儀器顯示屏、檢查床和座椅的高度與角度，使住院醫(yī)師處于舒適的檢查環(huán)境中，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)，以最大限度的減少住院醫(yī)師的職業(yè)損傷。

3.課后個(gè)性化教學(xué)。帶教教師課后給出與本次教學(xué)相關(guān)的病例，住院醫(yī)師以小組為單位，通過(guò)收集相關(guān)信息，完成學(xué)習(xí)報(bào)告，然后以畫(huà)圖、文字等多種形式在學(xué)習(xí)平臺(tái)上展示。由于知識(shí)傳授在課前完成，課堂用于教學(xué)互動(dòng)及超聲模擬實(shí)踐操作，部分住院醫(yī)師可能產(chǎn)生不適應(yīng)感，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不理想。根據(jù)教學(xué)平臺(tái)數(shù)據(jù)及教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)課前在線自主學(xué)習(xí)、課中互動(dòng)教學(xué)的模式不太適應(yīng)的學(xué)生，以傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行補(bǔ)充教學(xué)，對(duì)課前超聲基礎(chǔ)欠缺的住院醫(yī)師就教學(xué)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)梳理，對(duì)課中知識(shí)內(nèi)化有困難的學(xué)生則直面問(wèn)題，共同交流、探討，并一起完成實(shí)踐操作；對(duì)于課后不能自覺(jué)主動(dòng)完成復(fù)習(xí)任務(wù)的學(xué)生，采取適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管及獎(jiǎng)懲措施。

4.教學(xué)評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)。為客觀地反映住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果，促進(jìn)課堂有效教學(xué)，鞏固住院醫(yī)師所學(xué)知識(shí)，提高他們參與學(xué)習(xí)活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性，本研究設(shè)計(jì)了科學(xué)的教學(xué)評(píng)價(jià)體系。SPOC平臺(tái)可以管理每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)行為如點(diǎn)擊次數(shù)、交流發(fā)言、在線時(shí)間等，使帶教老師能夠準(zhǔn)確地獲得住院醫(yī)師的行為數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中的興趣點(diǎn)、難點(diǎn)，以及時(shí)調(diào)整授課的內(nèi)容和方式。SPOC平臺(tái)配合云計(jì)算對(duì)住院醫(yī)師的行為規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)個(gè)別學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)、個(gè)性化需求，方便教師給予有針對(duì)性的建議。本研究采用以教師評(píng)價(jià)為主，以學(xué)生自評(píng)為輔的多元評(píng)價(jià)方法。教師評(píng)價(jià)以形成性評(píng)價(jià)+總結(jié)性評(píng)價(jià)綜合評(píng)價(jià)，形成性評(píng)價(jià)主要是教師根據(jù)SPOC平臺(tái)統(tǒng)計(jì)的住院醫(yī)師在線學(xué)習(xí)時(shí)間、討論參與率、作業(yè)質(zhì)量等信息，并結(jié)合課堂出勤、課堂討論的參與度、課后作業(yè)的參與度等因素開(kāi)展；總結(jié)性評(píng)價(jià)主要以操作技能考核的形式進(jìn)行。學(xué)生自評(píng)是住院醫(yī)師自己對(duì)其在整個(gè)學(xué)習(xí)期間學(xué)習(xí)成效的評(píng)價(jià)。帶教老師根據(jù)住院醫(yī)師的實(shí)際情況，靈活配置分?jǐn)?shù)比例，最終得到科學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果。

SPOC結(jié)合工作坊的超聲模擬教學(xué)模式突破了時(shí)空局限[9-10]，在疫情期間也可以正常開(kāi)展理論學(xué)習(xí)，而超聲模擬教學(xué)工作坊通過(guò)超聲模擬操作訓(xùn)練系統(tǒng)能夠提供標(biāo)準(zhǔn)化的病例，通過(guò)反饋、刻意練習(xí)、課程調(diào)整、效果評(píng)估、模擬仿真來(lái)加深學(xué)員對(duì)相關(guān)知識(shí)及操作手法的掌握。這種訓(xùn)練模式能降低初學(xué)者在真實(shí)患者操作過(guò)程中的時(shí)間緊迫感和患者個(gè)體因素差異導(dǎo)致檢查失敗的挫敗感，提高了學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。通過(guò)模擬人訓(xùn)練再過(guò)渡到真實(shí)患者，能提升學(xué)員在確定解剖結(jié)構(gòu)方面的能力及對(duì)各種疾病的診斷信心，幫助學(xué)員繞過(guò)易出錯(cuò)的早期學(xué)習(xí)階段，改變學(xué)習(xí)曲線，縮短學(xué)員上機(jī)前學(xué)習(xí)時(shí)間，并在技能考試結(jié)果中表現(xiàn)優(yōu)秀[11-12]。

總之，SPOC結(jié)合工作坊的超聲模擬教學(xué)模式作為一種新的教學(xué)模式，是對(duì)傳統(tǒng)超聲教學(xué)模式的有利補(bǔ)充，通過(guò)對(duì)該教學(xué)模式的探索，希望做到超聲基地住院醫(yī)師技能培訓(xùn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化，從而達(dá)到培訓(xùn)的同質(zhì)化。