衰弱評估在圍手術(shù)期麻醉管理中的應用

秦超，蔣毅，于泳浩

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科 天津市麻醉學研究所，天津 300052)

世界范圍內(nèi)，每年有超過20%的老年人(≥65歲)經(jīng)歷外科治療，隨著老年人的增加，該人群圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡風險也增加[1-2]。衰弱是一種涉及多領(lǐng)域、多學科的臨床綜合癥狀，這一概念在1978年美國老年聯(lián)邦會議上被正式提出，主要針對長期需要支持以應對日常生活且存在積累性多種健康問題的老年人。衰弱綜合征是一種由于老年人多個系統(tǒng)生理功能和儲備能力下降而引起失能和患病風險增高的綜合征。衰弱的概念涉及力量、功能和認知，可預測許多手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥[3-6]。圍手術(shù)期麻醉管理包括術(shù)前評估、術(shù)中管理及術(shù)后管理三個方面，而適合老年患者的圍手術(shù)期工作模式是多學科整合團隊共同管理的工作模式?，F(xiàn)就目前國際上主流的幾種衰弱評估方法進行討論，結(jié)合衰弱患者的病理生理改變及現(xiàn)有的干預措施，為衰弱綜合征患者的圍手術(shù)期麻醉管理提供參考。

1 圍手術(shù)期衰弱評估的意義

老年患者的術(shù)前風險評估在手術(shù)評估中尤為重要，目前麻醉醫(yī)師常用的術(shù)前評估方法是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級，但其標準籠統(tǒng)，觀察者運用ASA健康狀況分級上存在主觀差異和含糊性。衰弱評估反映的是機體生理儲備和承受能力，是對ASA分級的一種有效補充。研究顯示，衰弱評估在預測患者發(fā)病率、死亡率及再入院率等方面具有重要意義[5]。采用改良衰弱指數(shù)(modified frailty index，mFI)評估脊柱手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，mFI評分越高，術(shù)后30 d感染及切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也越高[7]；通過對35 334例急診普外科患者和1 940例肺葉切除患者進行分析發(fā)現(xiàn)，mFI評分與術(shù)后感染、并發(fā)癥、死亡率等呈正相關(guān)，且總發(fā)生率隨mFI評分的增高而升高[8-9]。故將衰弱評估加入術(shù)前評估可更全面地評估患者的生理狀況，提高術(shù)前風險評估的準確性，便于及時為衰弱老人提供圍手術(shù)期干預指導，防止術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。

2 衰弱綜合征的評估方法

目前國際上尚無衰弱評估的“金標準”，兩種傳統(tǒng)的衰弱評估方法分別是由Fried等[10]提出的衰弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)和Mitnitski等[11]提出的衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)。近年來，mFI[12]、臨床衰弱分級(clinical frailty scale，CFS)[13]、衰弱篩查量表和愛特蒙特衰弱量表等評估方法也得到了各國學者的認同和使用。

2.1FP FP的評估標準主要分為5個方面，見表1。在以下評估項目中，滿足兩項者為衰弱前期，滿足三項及以上者為衰弱。

2.2FI及mFI FI量表主要包括4個方面：心理方面、生活方面、生理功能方面及既往史，總分70分。衰弱指數(shù)的計算公式為：衰弱指數(shù)=健康缺陷項目分值/總分，通常認為，F(xiàn)I<0.08無衰弱，0.08～0.25為衰弱前期，>0.25提示衰弱[11]。mFI則是由Velanovich等[12]將FI的條目歸納簡化后而得到的評估方法。

2.3CFS CFS多用于評估老年住院患者衰弱狀況，主要從移動能力、精力、體力活動和功能4個方面將衰弱程度分為9個等級：非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重衰弱、終末期[13]。與其他衰弱評估量表相比，CFS簡單有效，在評估急癥老年患者上優(yōu)于其他評估工具[14]。

2.4衰弱的其他評估手段及局限性 在FP和FI的基礎(chǔ)上，陸續(xù)出現(xiàn)了很多衰弱評估方法。Kaplan等[15]通過CT檢測L3椎體平面的肌肉面積和骨密度對肌肉減少和骨量減少進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，L3椎體平面肌肉減少和(或)骨量減少的患者1年內(nèi)死亡率較高。此外，也有學者利用麻醉醫(yī)師所熟悉的超聲技術(shù)對特定肌肉(股直肌、股中間肌等)的回聲強度和功能相關(guān)性進行評估[16]。以上影像學方法為衰弱的早期評估提供了新工具。Liu等[17]提出，氧化應激可能是導致衰弱的機制之一，通過檢測衰弱、衰弱前期及非衰弱患者的C反應蛋白、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子受體2等生物標志物的水平發(fā)現(xiàn)，氧化應激標志物的水平與衰弱相關(guān)。FP和FI兩種評估方法各有特點，目前認為FP和FI可以互補使用[18]。

3 衰弱評估與圍手術(shù)期麻醉管理

3.1衰弱患者的病理生理改變及干預措施 衰弱與免疫系統(tǒng)變化有關(guān)，其特征包括T細胞分布改變和脂肪細胞分泌的細胞因子水平變化。在衰弱患者中發(fā)現(xiàn)，腫瘤標志物白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和C反應蛋白的水平與衰弱的發(fā)生具有相關(guān)性，如腫瘤壞死因子-α水平升高與70歲以上人群5年內(nèi)肌肉質(zhì)量下降有關(guān)，并易導致衰弱[19]。促炎狀態(tài)和免疫改變是衰弱患者病理生理改變的一部分，而核因子κB介導的生物因子轉(zhuǎn)錄和免疫調(diào)節(jié)途徑是觸發(fā)機制之一[20]；此外，氧化應激可能與圍手術(shù)期患者暴露于高水平的活性氧類有關(guān)，活性氧類可改變蛋白質(zhì)表達，引起DNA損傷，且這種機制與阿爾茨海默病和癌癥等多種疾病相關(guān)[21]。

近年來，低水平維生素D與衰弱的關(guān)系被廣泛關(guān)注。老年人戶外活動量有限(陽光照射不足)，維生素D的合成和代謝效率相對較低，因而易患維生素D缺乏癥。維生素D水平可獨立預測老年人的死亡率[22]。有學者推測，低維生素D水平與高甲狀旁腺激素水平相關(guān)，可導致高水平的1，25-二羥維生素D，而1,25-二羥維生素D能提高肌肉的代謝活性，影響肌肉的力量和收縮，調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)合成[23]，故可利用這一機制改善老年人群的肌少癥及衰弱。

在無干預情況下，衰弱綜合征不會好轉(zhuǎn)[24]。目前尚無針對衰弱綜合征的干預措施和治療指南。衰弱的術(shù)前干預措施包括體育鍛煉、藥物治療和多學科干預[25]。每周3次，每次30～45 min的體育鍛煉能夠改善和延緩老年衰弱，降低衰弱的發(fā)生率[26-27]。每日能量攝入能量≤21 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)更易發(fā)生衰弱，而低蛋白、低維生素C、D、E及低葉酸攝入亦與衰弱獨立相關(guān)[28]。因此，通過干預擇期手術(shù)患者的日常生活及運動飲食可改善和延緩衰弱。同時，減少炎癥和氧化應激的發(fā)生也可有效預防和治療衰弱[17]。能夠直接改善衰弱狀態(tài)的有效藥物較少，現(xiàn)階段的藥物治療一般針對合并癥。

3.2圍手術(shù)期麻醉管理

3.2.1衰弱與神經(jīng)系統(tǒng) 臨床研究顯示，老年衰弱患者術(shù)后極易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，因此在麻醉方式上，應盡量選擇局部麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，以減輕全身麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，此外局部麻醉也可降低患者術(shù)后病死率和早期術(shù)后認知障礙的發(fā)生率[29]。當局部麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉不能滿足手術(shù)要求，需采用全身麻醉時，應根據(jù)患者具體情況采用個體化麻醉方案，在藥物選擇上，應盡量減少患者術(shù)中應激，保持循環(huán)穩(wěn)定[30]，減少藥物用量，規(guī)避藥物副作用所帶來的風險。此外，在手術(shù)方式上，應盡量實施微創(chuàng)手術(shù)，減少創(chuàng)傷和術(shù)中出血。大手術(shù)應常規(guī)使用自體血回收，減少庫存血的輸注，如若發(fā)生出血應緊急應對，減少出血時間和低循環(huán)狀態(tài)。

3.2.2衰弱與心血管系統(tǒng) 心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)與衰弱相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，CVD是衰弱的重要危險因素，亞臨床CVD不僅能預估衰弱導致的軀體功能和認知功能下降，可能還是機體認知衰退的危險因素[31]。關(guān)于衰弱與CVD的Meta分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)及老年住院患者CVD與衰弱的發(fā)生呈正相關(guān)，而步態(tài)速度與CVD的發(fā)生呈負相關(guān)，CVD與衰弱的發(fā)生可能互為誘因[32]。Ekerstad等[33]研究發(fā)現(xiàn)，患者合并衰弱綜合征與院內(nèi)病死率及長期住院率密切相關(guān)，且合并共存疾病時更易導致復發(fā)性心肌梗死、血運重建、出血、卒中，甚至死亡。Lee等[34]對預行心臟手術(shù)麻醉的患者進行衰弱評估發(fā)現(xiàn)，衰弱可作為非年齡相關(guān)院內(nèi)死亡率的預測因子，包括縮短中期生存率及需要長期術(shù)后護理。衰弱綜合征與心力衰竭共存的病理機制可能涉及炎癥反應及自主神經(jīng)紊亂[35]。衰弱綜合征不僅增加了心力衰竭患者的1年病死率，可能還影響了心力衰竭的診斷[36]。炎癥反應在CVD的發(fā)展中起重要作用，其可能也參與了衰弱的發(fā)生機制。衰弱患者炎癥反應標志物如白細胞介素-6、C反應蛋白、凝血因子Ⅷ和纖維蛋白原等的水平升高，高水平的炎癥反應標志物——腫瘤壞死因子-α可導致肌肉質(zhì)量及強度降低，其機制可能與促進肌肉細胞中的分解代謝有關(guān)[36]。

有證據(jù)表明衰弱與高血壓密切相關(guān)，老年人中衰弱與高血壓共病率達到63.9%，這可能與藥物依從性低有關(guān)[37]。此外，衰弱也與外周血管疾病密切相關(guān)，包括由動脈斑塊、血栓、動脈炎等導致的主動脈及其外周分支動脈血管狹窄或閉塞性疾病，已證實衰弱是心腦血管疾病的獨立危險因素[35]。

3.2.3衰弱與術(shù)后鎮(zhèn)痛 在術(shù)后管理方面，衰弱患者生理儲備差，且多合并有其他系統(tǒng)疾病，包括各臟器原有病理生理改變以及新發(fā)的疾病狀態(tài)。圍手術(shù)期過度應激及炎癥反應不僅會延遲術(shù)后恢復，亦增加了呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至導致各臟器轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥敔顟B(tài)。因此，制訂合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案(如超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛)有利于減輕應激、避免并發(fā)癥發(fā)生及改善預后。

3.2.4衰弱與術(shù)后并發(fā)癥的預測 早期衰弱篩查可為不同患者制訂有針對性的干預措施，為更好地全面管理和個體化治療提供依據(jù)。研究證實，衰弱評估可提高已廣泛使用的風險評估工具預測的準確度，聯(lián)合應用的靈敏度、特異度分別為90.48%和63.74%，高于單獨應用ASA分級[38]。這意味著衰弱評估結(jié)果可以為臨床醫(yī)師提供額外且有價值的風險信息，修正ASA分級的主觀偏差，使患者術(shù)中風險評估和術(shù)后并發(fā)癥的預測更加切實和精確。衰弱評估結(jié)果對術(shù)后并發(fā)癥預測的影響將為外科手術(shù)方案和麻醉管理提供數(shù)據(jù)參考。

4 展 望

目前，國內(nèi)有關(guān)衰弱的研究還處于起步階段，臨床上并未廣泛使用，衰弱評估的應用較為局限。術(shù)前衰弱評估可能會影響患者的護理方式、臨床治療結(jié)果以及術(shù)后遠期轉(zhuǎn)歸。雖然目前已經(jīng)開發(fā)了多種評估工具和方法，但由于評估數(shù)據(jù)冗長且需要設備，目前尚未對外科患者進行廣泛評估。老年衰弱評分量表主要依據(jù)對國外研究成果總結(jié)歸納，但由于種族、地域以及生活習慣的差異，適用于我國人群的體質(zhì)量表仍有待建立和完善，只有廣泛采集個體化信息，才能夠制訂出更準確的衰弱評估量表。圍手術(shù)期的治療目標不應局限于某種疾病，而應全面考慮患者的功能狀態(tài)、預期壽命，以使患者獲益最大。圍手術(shù)期麻醉術(shù)前評估不僅包括預測疾病本身的病理生理發(fā)展狀態(tài)，還需對患者主觀陳述以及精神狀態(tài)等體征進行綜合評估，這些均體現(xiàn)了衰弱評估的必要性。預防衰弱發(fā)生、改善衰弱狀態(tài)、提高衰弱患者的術(shù)后生存率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率是未來研究的重點，這對于改善患者預后、提高患者生活質(zhì)量有重要意義。