直腸癌側(cè)方清掃適應(yīng)證及手術(shù)操作的要點(diǎn)

張豪 王自強(qiáng)

側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lateral lymph node metastasis,LLNM)是導(dǎo)致側(cè)方復(fù)發(fā)，影響直腸癌病人預(yù)后的的主要危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)期以來(lái)，以日本為代表的東亞國(guó)家積極采取以側(cè)方淋巴結(jié)清掃(lateral lymph node dissection,LLND)為主的外科策略治療LLNM，取得了良好效果。研究顯示，LLND可以減少50%的局部復(fù)發(fā)率[1]。

直腸癌LLND適應(yīng)證

一、局部進(jìn)展期直腸癌的LLND

中低位直腸癌除了沿直腸上動(dòng)脈-腸系膜下動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈的上行淋巴引流途徑外，還存在沿膀胱下動(dòng)脈，陰道動(dòng)脈，直腸中動(dòng)脈，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等髂內(nèi)血管的側(cè)向淋巴引流途徑，這是中低位直腸癌發(fā)生LLNM的解剖基礎(chǔ)[2]。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，中低位直腸癌LLNM發(fā)生率為15%～25%，而高位直腸癌LLNM發(fā)生率較低，為1%左右[1]。此外，LLNM與腫瘤原發(fā)灶的浸潤(rùn)深度及系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，常見(jiàn)于cT3+及系膜內(nèi)cN+等進(jìn)展期直腸癌[3]。此外，近來(lái)有文獻(xiàn)顯示初診磁共振壁外血管受侵(extramural venous invasion,EMVI)狀態(tài)與LLNM轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)[4]。因此，《日本大腸癌治療指南》推薦對(duì)腫瘤中心位于腹膜反折以下的局部進(jìn)展期T3-4直腸癌行預(yù)防性雙側(cè)LLND[5]。但考慮到LLNM的總體發(fā)生率較低(3.8%～5.3%)，并且雙側(cè)LLND帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，越來(lái)越多的學(xué)者走上了選擇性LLND的道路。選擇性LLND是針對(duì)初診或新輔助放化療(neoadjuvant chemoradiotherapy,neoCRT)后影像存在側(cè)方淋巴結(jié)(lateral lymph node,LLN)腫大并可疑轉(zhuǎn)移病人施行的LLND術(shù)，其主要依據(jù)是初診LLN的影像學(xué)大小，包括短徑和長(zhǎng)徑，最常用的標(biāo)準(zhǔn)為5 mm，日本有部分學(xué)者選擇7 mm或8 mm作為選擇性LLND的指征，而其他影像學(xué)特征，如邊緣形態(tài)，形狀，異質(zhì)性等也常用作參考依據(jù)[6]。除了局部進(jìn)展期直腸癌，常有案例報(bào)道cT1/2的病人發(fā)生LLNM，并且可以不伴有系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這部分病人的影像上通?？梢?jiàn)明顯的LLN腫大[7]。我們?cè)鴪?bào)道過(guò)1例直腸早癌ESD術(shù)后補(bǔ)做TME及LLND的案例，病理結(jié)果顯示，原發(fā)灶及系膜內(nèi)無(wú)癌殘留，但存在LLNM[8]。因此，對(duì)于存在明顯LLN腫大的早期直腸癌病人，也應(yīng)積極進(jìn)行選擇性LLND，以減少術(shù)后側(cè)方復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Dev等[9]研究顯示，男性，cT3/T4，系膜內(nèi)cN+，LLN腫大，pN+，病理脈管受侵，及腫大>5 cm為L(zhǎng)LNM的危險(xiǎn)因素，而具有0，1，2～3及4個(gè)以上上述危險(xiǎn)因素的病人LLNM發(fā)生率分別為7.1%，11.1%，33.3%及80%。此外，Ogawa等[10]聯(lián)合MRI影像及病理指標(biāo)預(yù)測(cè)左右側(cè)LLNM的AUC值分別達(dá)到了0.89及0.85。因此，可以根據(jù)病人的相關(guān)危險(xiǎn)因素而進(jìn)行選擇性LLND。

二、新輔助治療后的LLND

盡管新輔助放化療(neoadjuvant chemoradiotherapy,neoCRT)的廣泛應(yīng)用使直腸癌的局部復(fù)發(fā)率顯著降低，但既往諸多研究表明，單純依靠neoCRT不足以控制LLNM[11]。近年來(lái)，東西方國(guó)家越來(lái)越多的學(xué)者選擇neoCRT聯(lián)合選擇性LLND的綜合治療模式來(lái)控制LLNM，取得了一定的效果。既往文獻(xiàn)顯示neoCRT后以初診LLN短徑5 mm為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行LLND的病理LLNM發(fā)生率為30%～56%[12-13]；以7 mm為標(biāo)準(zhǔn)病理LLNM發(fā)生率為65%左右[14]；而以10 mm為標(biāo)準(zhǔn)病理LLNM的發(fā)生率為30%～88%[15]。此外，多中心研究顯示，初診LLN短徑5 mm以下在neoCRT后側(cè)方復(fù)發(fā)率可達(dá)4.6%，而初診短徑5 mm以上，7 mm以上，及10 mm以上的LLN在接受neoCRT后的側(cè)方復(fù)發(fā)率分別為15.9%，19.5%及35.6%[11]。近期薈萃分析也顯示，neoCRT后進(jìn)行選擇性LLND顯著降低了術(shù)后側(cè)方復(fù)發(fā)的發(fā)生[16]。當(dāng)前neoCRT后LLND手術(shù)指征的選擇依然主要依據(jù)治療前LLN的大小。但是neoCRT會(huì)使部分轉(zhuǎn)移性LLN轉(zhuǎn)為陰性，諸多研究表明，neoCRT會(huì)改變LLNM診斷的短徑截?cái)嘀怠im等[17]報(bào)道新輔助治療前后診斷病理LLNM的LLN短徑截?cái)嘀捣謩e為8 mm及5 mm；而Yamaoka等[18]報(bào)道新輔助治療前后的LLN短徑診斷截?cái)嘀捣謩e為6 mm及5 mm。部分研究指出，neoCRT后LLN的退縮程度與最終的病理狀態(tài)顯著相關(guān)，病理陽(yáng)性LLN的退縮程度顯著小于陰性LLN，并且多數(shù)LLN退縮程度小于2/3[19]。而多中心研究顯示，初診短徑7 mm以上的髂內(nèi)LLN在neoCRT后縮小至4 mm以下時(shí)依然存在20%左右的側(cè)方復(fù)發(fā)率[20]。《中國(guó)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)(2019年版)》指出，對(duì)于neoCRT后影像完全消失的LLN可以選擇“watch and wait”策略[21]。但多中心研究顯示，neoCRT使LLN完全消失的幾率僅為5%左右[11]。因此，在判定LLN完全消失時(shí)應(yīng)仔細(xì)對(duì)比neoCRT前后影像，避免遺漏。而對(duì)于neoCRT后退縮不明顯或有增大傾向的LLN更應(yīng)積極行LLND。

三、側(cè)方復(fù)發(fā)的LLND

在neoCRT聯(lián)合全直腸系膜切除的綜合治療模式下，側(cè)方復(fù)發(fā)已經(jīng)取代中央型復(fù)發(fā)成為直腸癌局部復(fù)發(fā)的主要模式[22]。多數(shù)為孤立型的側(cè)方復(fù)發(fā)，部分為中央型復(fù)發(fā)伴L(zhǎng)LNM。LLND也是治療側(cè)方復(fù)發(fā)的有效手段。但多數(shù)病人診斷側(cè)方復(fù)發(fā)時(shí)局部分期已較晚，失去了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。同時(shí)，對(duì)側(cè)方復(fù)發(fā)病人行LLND切除的范圍更廣，需要聯(lián)合髂內(nèi)血管及神經(jīng)肌肉等組織的切除，將會(huì)導(dǎo)致更大的手術(shù)創(chuàng)傷及更高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究指出，能否達(dá)到R0切除是決定側(cè)方復(fù)發(fā)病人術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵因素[23]。因此，術(shù)者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人影像資料，決定手術(shù)方式及范圍。對(duì)于不能R0切除的病人，應(yīng)當(dāng)給予放化療等替代治療方式。研究指出，術(shù)前放化療聯(lián)合LLND能夠顯著提高側(cè)方復(fù)發(fā)的治療療效。Akiyoshi等[24]報(bào)道了11例腹腔鏡LLND治療直腸癌側(cè)方復(fù)發(fā)的病例，均實(shí)現(xiàn)了R0切除，提示術(shù)后密切的隨訪LLN變化情況，及時(shí)診斷復(fù)發(fā)，可能是提高側(cè)方型復(fù)發(fā)的有效措施。而有學(xué)者報(bào)道了經(jīng)腹膜外入路的新技術(shù)，為側(cè)方復(fù)發(fā)的治療提供了新思路[25]。

四、直腸其他類型腫瘤的LLND

在臨床工作中，進(jìn)行LLND的對(duì)象多為直腸腺癌或黏液腺癌病人。研究顯示，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌也會(huì)發(fā)生LLNM[26]。我們?cè)鴮?duì)2例神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴L(zhǎng)LN腫大病人行LLND術(shù)，2例病人均存在LLNM，其中1例病人伴有系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌，或神經(jīng)內(nèi)分泌癌與腺癌混合型腫瘤，應(yīng)當(dāng)與腺癌采取同樣的清掃指征。

五、相對(duì)適應(yīng)證

盡管有研究顯示，對(duì)初診LLN最大直徑<10 mm的Ⅳ期直腸癌病人行LLND并不能帶來(lái)生存獲益，但多因素分析顯示，能否達(dá)到R0切除是影響病人預(yù)后的唯一因素[27]。因此，對(duì)合并LLNM的臨床Ⅳ期病人，在進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診治后，若轉(zhuǎn)移灶能夠達(dá)到R0切除，可以進(jìn)行選擇性LLND。而對(duì)于肺轉(zhuǎn)移等可以通過(guò)輔助化療來(lái)達(dá)到遠(yuǎn)期生存的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，依然積極進(jìn)行LLND。研究顯示，當(dāng)髂內(nèi)及閉孔區(qū)域轉(zhuǎn)移性LLN總數(shù)目超過(guò)4枚，或髂外或骶正中區(qū)域存在LLN轉(zhuǎn)移時(shí)，進(jìn)行LLND帶來(lái)的生存獲益較少，當(dāng)僅1～2枚LLN轉(zhuǎn)移時(shí)，LLND后病人預(yù)后較好[28]。但目前的影像手段難以達(dá)到對(duì)轉(zhuǎn)移LLN枚數(shù)的準(zhǔn)確診斷。

六、禁忌證

病人身體基礎(chǔ)狀況較差，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；側(cè)方復(fù)發(fā)病人無(wú)法達(dá)到R0切除；Ⅳ期病人遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法切除。

手術(shù)操作要點(diǎn)

一、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前可對(duì)病人進(jìn)行CT髂血管造影及三維重建，了解髂內(nèi)血管內(nèi)臟分支變異情況及LLN與血管的位置關(guān)系，提前確定手術(shù)切除范圍，將有利于LLND的順利進(jìn)行[29]。有條件的可以提前一天進(jìn)行吲哚菁綠或納米碳黏膜下注射，利用術(shù)中熒光等手段確定目標(biāo)LLN的位置，將有利于提高LLND的徹底性，減少LLN遺漏[21]。

二、術(shù)中操作

1.建立正確的清掃平面及邊界：我們提出的筋膜導(dǎo)向聯(lián)合髂內(nèi)血管內(nèi)臟支切除的LLND技術(shù)改良在既往文獻(xiàn)已有過(guò)詳細(xì)描述[30]。簡(jiǎn)言之該術(shù)式的核心是“尋找三層筋膜，暴露三個(gè)平面及顯露一個(gè)終點(diǎn)”。三層筋膜及其重要的暴露終點(diǎn)分別是：(1)輸尿管腹下神經(jīng)筋膜，并沿該筋膜向背側(cè)顯露至梨狀肌筋膜表面，該筋膜的完整性是定位保護(hù)盆叢神經(jīng)，防止髂內(nèi)淋巴結(jié)遺漏在內(nèi)臟表面的關(guān)鍵。(2)膀胱腹下筋膜，該筋膜的辨識(shí)可沿臍動(dòng)脈或膀胱下血管外側(cè)邊界建立，關(guān)鍵的分離終點(diǎn)是在筋膜下清晰辨認(rèn)膀胱下靜脈或陰道靜脈。(3)盆側(cè)壁筋膜，即閉孔內(nèi)肌筋膜及肛提肌上筋膜，該平面較易尋找，但應(yīng)注意沿該筋膜向內(nèi)側(cè)分離至看到肛提肌表面的盆筋膜腱弓，該腱弓是位于肛提肌表面自恥骨后方向坐骨棘延續(xù)的一個(gè)白色的腱弓樣組織。壁筋膜經(jīng)過(guò)該腱弓后與膀胱腹下筋膜延續(xù)。為保證髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端的完整切除，需“連通”輸尿管腹下神經(jīng)筋膜及膀胱腹下筋膜，切斷必要的內(nèi)臟血管分支，從而建立側(cè)方淋巴結(jié)清掃的“內(nèi)側(cè)平面”，由于膀胱腹下筋膜與盆叢神經(jīng)在同一平面，而盆叢的大部分神經(jīng)分支走行與膀胱腹下筋膜包被的盆內(nèi)臟筋膜內(nèi)部(visceral pelvic fascia)。外側(cè)平面則依次需要顯露髂外靜脈→腰大肌→恥骨梳→閉孔內(nèi)肌→肛提肌。最后，背側(cè)平面的顯露，即骶叢和梨狀肌表面，對(duì)于徹底清掃髂內(nèi)淋巴結(jié)及快速控制髂內(nèi)分支血管出血具有關(guān)鍵作用，骶叢表面間隙通常非常疏松，通過(guò)顯露骶叢，可顯露髂內(nèi)前干主支(臀下及陰部?jī)?nèi))血管的全長(zhǎng)行徑，從而方便安全地顯露各內(nèi)臟分支。閉孔內(nèi)肌、肛提肌及骶叢交匯處即為Alcock管的內(nèi)側(cè)開(kāi)口，該標(biāo)準(zhǔn)是髂內(nèi)血管出盆的遠(yuǎn)端“終點(diǎn)”，該終點(diǎn)的清晰顯露，能保證髂內(nèi)遠(yuǎn)端淋巴結(jié)的清掃盡量徹底。同時(shí)該終點(diǎn)的顯露，也為髂內(nèi)血管出血時(shí)，快速控制來(lái)自臀部及會(huì)陰部的回血，提供安全的保證。

2.聯(lián)合髂內(nèi)血管內(nèi)臟分支切除：髂內(nèi)血管內(nèi)臟分支變異復(fù)雜，尤其以遠(yuǎn)端膀胱下動(dòng)脈，陰道動(dòng)脈，直腸中動(dòng)脈為甚，而髂內(nèi)遠(yuǎn)端淋巴結(jié)是LLNM及neoCRT后側(cè)方復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的區(qū)域[31]。傳統(tǒng)沿血管表面裸化進(jìn)行清掃的方式不僅手術(shù)難度大，而且容易導(dǎo)致LLN殘留，特別是內(nèi)臟分支后方與髂內(nèi)血管主支之間的LLN，為術(shù)后側(cè)方復(fù)發(fā)留下隱患。而髂內(nèi)血管主支后，尤其是靜脈后方較少有腫大淋巴結(jié)。因此髂內(nèi)血管部分相關(guān)內(nèi)臟血管分支，不僅可以降低裸化各內(nèi)臟分支帶來(lái)的清掃難度，同時(shí)可以進(jìn)一步提高清掃徹底性，減少術(shù)后側(cè)方復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。我們的前瞻性隊(duì)列研究也表明了常規(guī)切除髂內(nèi)血管內(nèi)臟分支的安全性及可行性[30]。近期有文獻(xiàn)顯示，存在直腸中動(dòng)脈的病人LLNM發(fā)生率顯著增加，提示直腸中動(dòng)脈是LLN引流的重要途徑之一，而超過(guò)80%病人的直腸中動(dòng)脈與膀胱下動(dòng)脈或陰道動(dòng)脈共干，因此同時(shí)切除膀胱下血管、陰道血管、直腸中血管，可避免裸化高變異度的相應(yīng)內(nèi)臟分支，減少其周圍淋巴脂肪組織的殘留[32]。既往文獻(xiàn)表明，雙側(cè)膀胱下動(dòng)脈的切除會(huì)導(dǎo)致LLND術(shù)后泌尿功能障礙及再次留置尿管發(fā)生率的顯著增加[33]。因此在進(jìn)行雙側(cè)LLND時(shí)應(yīng)盡可能保留一側(cè)膀胱上/下動(dòng)脈，以減少術(shù)后泌尿功能障礙的發(fā)生。此外，通過(guò)我們前瞻性研究觀察，臍動(dòng)脈/膀胱上動(dòng)脈/子宮動(dòng)脈起源位置相近，并且出現(xiàn)在該組血管周圍的髂內(nèi)LLN數(shù)目極少，而閉孔頭側(cè)LLN距離上述血管位置較遠(yuǎn)，因此在進(jìn)行LLND可以選擇性保留上述血管。

3.術(shù)中出血的處理：術(shù)中對(duì)血管斷端應(yīng)給予血管夾夾閉。在離斷血管前宜先顯露遠(yuǎn)端髂內(nèi)動(dòng)靜脈全程。若發(fā)生意外出血可以及時(shí)結(jié)扎遠(yuǎn)端血流，將有利于對(duì)出血的控制，并可以減少止血過(guò)程中對(duì)盆叢神經(jīng)的損傷。若在腹腔鏡下出血難以控制，則應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹止血。

三、其他處理

待LLND主體步驟完成后，應(yīng)當(dāng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分止血，以防止術(shù)后側(cè)方出血的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)夾閉來(lái)自股深區(qū)域的下肢淋巴鏈，并將側(cè)方間隙與TME平面連通，以減少術(shù)后因淋巴液滲漏而發(fā)生側(cè)方間隙血清腫。LLND完成后應(yīng)關(guān)閉側(cè)方腹膜切口，以免術(shù)后腸管掉入側(cè)方空腔形成內(nèi)疝。在側(cè)方置入引流管，保證通暢引流，也是減少側(cè)方死腔中積液、積血的主要措施。

LLND相關(guān)并發(fā)癥的處理

一、側(cè)方積液

側(cè)方積液是LLND相關(guān)并發(fā)癥之一，總體發(fā)生率為1%～10%左右，多數(shù)在術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生[34]。產(chǎn)生癥狀的嚴(yán)重程度與積液的量顯著相關(guān)。既往文獻(xiàn)表明，出現(xiàn)癥狀的病人側(cè)方積液量多在77 ml以上，表現(xiàn)為下肢腫脹，疼痛等相關(guān)癥狀。若無(wú)明顯癥狀可不給予特殊處理，待機(jī)體自行吸收；若合并感染，則可給予抗生素抗感染治療；對(duì)于癥狀明顯的急癥病人，通常給予超聲/CT引導(dǎo)下穿刺引流以緩解癥狀；若積液壓迫輸尿管導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張或腎積水，可以置入輸尿管支架以保護(hù)腎功能；若輸尿管支架置入失敗可以選擇腎造瘺。此外，病人若長(zhǎng)期合并下肢腫脹等靜脈回流障礙表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行下肢血管彩超檢查，防治靜脈血栓形成。

二、泌尿功能障礙

盡管盆腔自主神經(jīng)的保留在一定程度上減少了對(duì)泌尿功能的損傷，但LLND術(shù)后的泌尿功能障礙依然高達(dá)30%～50%。研究表明，手術(shù)時(shí)間及出血量的增加是LLND術(shù)后泌尿功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀并無(wú)需特殊處理。對(duì)于拔除尿管后排尿困難病人，應(yīng)嘗試藥物及針灸等方法，再次留置導(dǎo)尿后3周至1個(gè)月內(nèi)嘗試拔除。近期有文獻(xiàn)報(bào)道，雙側(cè)膀胱下動(dòng)脈切除的病人再次留置尿管時(shí)間將顯著增加，因此，對(duì)于此類病人應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)首次尿管留置時(shí)間并積極進(jìn)行膀胱功能鍛煉。若術(shù)中損傷尿道或輸尿管，也應(yīng)延長(zhǎng)術(shù)后尿管留置時(shí)間。

總之，把握LLND的手術(shù)適應(yīng)證，可以避免不必要的LLND及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。熟練掌握術(shù)中操作技巧并妥善處理術(shù)后并發(fā)癥是LLND安全順利進(jìn)行及病人術(shù)后恢復(fù)良好的重要保證。