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    從血水理論辨治高血壓病*

    2021-12-02 08:42:02高寰宇宋詠梅
    關(guān)鍵詞:血水同病血脈

    高寰宇,宋詠梅

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院,濟(jì)南 250300)

    隨著社會(huì)生活方式的改變,高血壓病的發(fā)病率日益增長(zhǎng),已成為中國(guó)心血管疾病的首要危險(xiǎn)因素。高血壓病以不明原因的體循環(huán)血壓升高為主要診斷依據(jù),一般歸屬于中醫(yī)的眩暈、頭痛,但中醫(yī)、西醫(yī)不同的理論體系,使疾病的診治無(wú)法完全對(duì)應(yīng)。單純從中醫(yī)癥狀論治,難以準(zhǔn)確貼合病機(jī),時(shí)或面臨無(wú)癥可辨的難題。就解剖理論而言,血脈屬于本病的基礎(chǔ)病位,血水同病是高血壓病的重要臨床特點(diǎn),文章以此為出發(fā)點(diǎn),試從血水論治角度完善高血壓病的中醫(yī)辨治體系。

    1 溯源思新

    1.1 津血同源 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有對(duì)津、血生化過(guò)程的詳盡記述,如“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精”,言津液來(lái)源于飲食水谷,在脾、胃的共同作用下化生、敷布,血?jiǎng)t由中焦“蒸津液,泌糟粕,化其精微”而成。津、血源自谷食,同出中焦,并且雙方存在相互轉(zhuǎn)化的生理關(guān)系?!敖蛞汉驼{(diào),變化而赤為血”,津之稠濁者充養(yǎng)脈道,成為血的重要組成部分。血行沖和,為脈所束,其中精微可以滲出脈外化為津液濡潤(rùn)周身[1]。津與血作為構(gòu)成人體的基本物質(zhì),在氣化作用下出入脈之內(nèi)外,互資互用,協(xié)同維持體液的動(dòng)態(tài)平衡[2]。

    1.2 血水同病 津與血在生理上同源互化,病理上往往表現(xiàn)為血水同病。津病化水,可成痰、飲、濕濁,水行不拘,與血運(yùn)同為一氣?!鹅`樞·百病始生》云:“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲……而積皆成矣。”描述了痰瘀互結(jié)狀態(tài)的形成,是血水同病理論之先導(dǎo)?!督饏T要略》在此基礎(chǔ)上提出“血不利則為水”的病證機(jī)制,并創(chuàng)立活血利水法治療水氣病[3]。后世醫(yī)家關(guān)于血水同病的論述,如朱丹溪論痰核癥瘕時(shí),指出“痰挾瘀血,遂成窠囊”;張景岳則認(rèn)為“水不利亦為血”;唐容川于《血證論》中詳述氣、血、水、火關(guān)系,并提出“水病不離乎血,血病不離乎水”的論斷。針對(duì)血水的病理狀態(tài),調(diào)節(jié)一方而使另一方間接獲效,這樣的治療原則對(duì)中醫(yī)臨證極具啟發(fā)意義。

    1.3 血壓思辨 中醫(yī)主要從眩暈、頭痛的主癥辨治高血壓病,肝氣功能失調(diào)為病機(jī)根本,從肝郁、肝火、肝風(fēng)論治,以疏肝行氣、柔養(yǎng)肝體、清瀉肝火、鎮(zhèn)肝息風(fēng)為治療大法,同時(shí)結(jié)合臟腑關(guān)系,辨證應(yīng)用滋水涵木、清心瀉子、扶助脾土、預(yù)防傳變等方法調(diào)和機(jī)體陰陽(yáng)虛實(shí)。然而,固守于臟腑功能層面、忽略病理產(chǎn)物的直接影響,所予方藥有時(shí)效果差強(qiáng)人意。另一方面,高血壓病癥狀復(fù)雜,眩暈、頭痛也不完全因血壓升高引起,這是分屬于不同醫(yī)學(xué)體系下的兩類疾病,筆者認(rèn)為,不可以因?yàn)榕R床表現(xiàn)存在諸多相似而盲目對(duì)應(yīng)。人體是自然存在的,醫(yī)學(xué)不過(guò)是解釋其中奧秘的語(yǔ)言。面對(duì)西醫(yī)定義的病癥,在明確相應(yīng)的中醫(yī)診斷之前,必須全面、深刻地體悟這個(gè)自然人所呈現(xiàn)出的“象”,而不是以慣性思維跳躍到中醫(yī)的病名。

    細(xì)觀西醫(yī)之高血壓病,初起以細(xì)小動(dòng)脈痙攣、硬化為病理改變,此時(shí)可無(wú)明顯不適,或見(jiàn)頭頸部典型癥狀,逐漸發(fā)展致大、中動(dòng)脈脂質(zhì)沉積及粥樣斑塊形成,最終并發(fā)靶器官血管的不可逆損傷。因此,血脈可以是本病的基礎(chǔ)病位。營(yíng)血與津液同行脈中,病若一氣連理,治則血水同行。同時(shí),有臨床研究表明,高血壓病與血脂、血糖、尿酸的異常升高存在相關(guān)性[4]。有機(jī)代謝產(chǎn)物的過(guò)分累積,正是精微運(yùn)化失司、痰飲水濕停聚的征象,在這一病理變化下出現(xiàn)血壓關(guān)聯(lián)性升高,符合中醫(yī)血水同病的理論內(nèi)涵。結(jié)合筆者臨床觀察,高血壓病患者時(shí)常表露“水象”特點(diǎn),如形體肥胖、顏面或下肢水腫、小便量少、大便溏泄、脈滑等。

    運(yùn)用中醫(yī)思維辨析西醫(yī)的高血壓病,可以發(fā)現(xiàn)血水同病是這類患者較為突出的特征。不可否認(rèn)的是,血水的病理演變與臟腑功能異常密切相關(guān)。因此,本文以血水為外證,五臟氣化為內(nèi)核,從血病治水、血水同治角度對(duì)高血壓病的辨析展開(kāi)討論。

    2 病機(jī)淺析

    以血水病理表現(xiàn)為著眼點(diǎn),結(jié)合臟腑、八綱辨證,淺析高血壓病病機(jī)如下。

    2.1 水氣亢逆,血熱弛張 錢(qián)林超教授指出,肝郁化熱、飲邪內(nèi)停是高血壓病發(fā)作的關(guān)鍵[5]。一般癥見(jiàn)血壓急進(jìn)性升高,頭痛、緊、脹,或?yàn)檠災(zāi)棵?,程度劇烈。這是在交感神經(jīng)過(guò)度興奮的情況下,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,負(fù)反饋機(jī)制障礙,引發(fā)血管收縮、水鈉潴留,血行阻力與循環(huán)血量增加,從而導(dǎo)致血壓升高。大多數(shù)患者平素急躁易怒,面赤氣粗,聲音洪亮,可有目下或足踝部浮腫,或小便量少,泛惡欲嘔,舌質(zhì)紅,苔膩或滑,脈象弦緊洪滑。此證以肝火、血熱、水飲為病理因素,肝木疏泄失職,氣機(jī)不暢,影響津液敷布,易停聚為水邪。氣郁日久化火,火氣躁動(dòng)攻沖,血與水相并,隨逆氣而升,即擾亂血脈、激動(dòng)心神、上犯清陽(yáng)而發(fā)病。

    2.2 陽(yáng)不化飲,血澀失和 高血壓病不僅可以表現(xiàn)為實(shí)熱證型,如趙鳳林教授認(rèn)為陽(yáng)虛同樣是高血壓病的重要因素[6]。這一類患者,尤其是血管條件良好的中青年患者,往往以舒張壓升高更為突出。四末乃諸陽(yáng)之本,陽(yáng)氣不足,感觸寒涼,首先導(dǎo)致周?chē)芫屑?,外周阻力增加,因而舒張壓升高明顯?;颊叱31憩F(xiàn)出畏寒惡風(fēng),肢冷便溏,不喜食涼飲冷,舌質(zhì)淡胖滑嫩,邊尖齒痕,脈弦緊而兼有沉、細(xì)或無(wú)力等虛寒征象[7]。脾腎陽(yáng)氣受損,溫運(yùn)、蒸騰、氣化功能失司,水津不布,聚而成飲,停留血分[8],或外受寒邪,衛(wèi)表閉塞,水不作汗,困于血脈,皆可影響周身氣化,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血失和、澀滯不暢。臟腑陽(yáng)氣虛餒引起的機(jī)體病變,反應(yīng)到局部血脈上,即可能表現(xiàn)為血壓升高。

    2.3 精微膠滯,痰阻血濁 臨床可見(jiàn)部分患者血壓異常升高,伴見(jiàn)血壓變異性增大,卻不具備典型癥狀,反而兼有凝血機(jī)制或血糖、血脂、尿酸等生化指標(biāo)的異常。此時(shí)的病變機(jī)要被王新陸教授稱之為“血濁”[9],即血液中分子成分的改變、脂質(zhì)斑塊的形成,引起管腔狹窄、血流動(dòng)力學(xué)變異,加之生化異常誘導(dǎo)的一氧化氮(NO)活性降低,血管舒張功能減退,表現(xiàn)為以收縮壓為主的血壓升高[10]。這是瘀血、痰濕膠結(jié)沆瀣的前驅(qū)過(guò)程,以脾胃失健為主、為先,精微納化失常,垢積為濁邪,血與津液無(wú)從化生,失于清純,流行緩澀。隨著病情的進(jìn)展,漸成實(shí)質(zhì)的病理產(chǎn)物又將加重臟氣功能紊亂,肝臟疏達(dá)不及,土木壅滯,濁邪害清,出現(xiàn)面垢眵多、痰鳴口黏、胸悶腹?jié)M、身重肢麻、口唇青紫、舌黯苔膩等痰阻血瘀的表現(xiàn)[11]。同時(shí),“水氣滯于經(jīng)絡(luò),則血脈不行”,痰瘀結(jié)聚又直接影響脈道通利,導(dǎo)致心氣受阻,脈絡(luò)不和,容易表現(xiàn)為血壓異常。

    3 治法芻議

    高血壓病病在血脈,以心血為基礎(chǔ),水液代謝失調(diào)可以是發(fā)病的直接原因[12],特別是當(dāng)血水問(wèn)題成為主要矛盾時(shí),在調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上,參以血水論治,對(duì)于調(diào)控血壓、改善癥狀,以及并發(fā)癥的防治都具有不可忽視的意義。

    3.1 瀉水涼血法 此法的主旨在瀉水逐飲,瀉水邪以清血分火熱,適用于飲邪盛實(shí),攻沖血脈,逆氣而上引發(fā)的高血壓病。以水飲內(nèi)停、肝火上炎為主要征象,證屬邪實(shí)亢盛。此時(shí)的治療強(qiáng)調(diào)祛邪為主,輔以固正,利水逐飲,降氣清火,水去則血病得平。藥味多擇清涼、苦瀉,以折其上炎之勢(shì),導(dǎo)水火下行。如川牛膝、澤瀉、茯苓等味,甚則如大黃、桑白皮、葶藶子、牽牛子,再配合龍膽草、鉤藤、桑葉、菊花、地龍、路路通等,涼肝息風(fēng),通絡(luò)解痙[13]。臟腑、八綱聯(lián)合血水辨治,用藥標(biāo)本同調(diào),更有利于增強(qiáng)療效。

    3.2 散水和血法 針對(duì)陽(yáng)虛為本,水寒為標(biāo)的高血壓病,治之宜溫陽(yáng)鎮(zhèn)水與通陽(yáng)利水并用[14],飲邪消散則血脈得寧。治療多擇溫通、溫散之類,佐用利水除標(biāo)邪之品,如真武湯、五苓散中桂枝、茯苓的配伍,溫心陽(yáng)以鎮(zhèn)水,調(diào)脾胃而化飲[15]。亦可加用巴戟天、仙茅、仙靈脾、杜仲等,溫腎暖脾,或輔以辛通解表,如葛根、防風(fēng)、羌活等。在內(nèi),助陽(yáng)抑陰,消化水飲而扶正澄源;于外,驅(qū)寒開(kāi)腠,引水邪自內(nèi)向外以表而散。邪正兼顧,表里營(yíng)衛(wèi)和調(diào)[16],藥后或得小便利,或得潮汗出,此皆五臟陽(yáng)氣得復(fù),飲邪四散流行,血水歸于和平之表現(xiàn)。

    3.3 化濁行瘀法 應(yīng)對(duì)痰瘀互結(jié)之高血壓病,治療的關(guān)鍵在于調(diào)和血水黏著的異常狀態(tài),活血利水,化痰消瘀。處方可用王新陸教授的化濁行血湯[10],全方澄源消積,活血通瀉,以荷葉、虎杖利水除濕,赤芍、水蛭行血通絡(luò),決明子與酒大黃通利二便、降濁祛邪,焦山楂“消癥瘕痰飲”,路路通“通行十二經(jīng)穴”,妙用何首烏補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)陰血,謹(jǐn)防攻伐之品過(guò)用傷正,兼具降脂清血之功。病在血分而不離治水化濁,正如唐容川所言“調(diào)血必先治水,治水即以治血”。水行痰消,化膠結(jié),驅(qū)痰瘀,最終調(diào)暢血脈使其通利。

    4 結(jié)語(yǔ)

    水與血相互維系,“血病不離乎水”,根據(jù)血水同病的癥狀特點(diǎn)調(diào)治高血壓病,是對(duì)本病中醫(yī)診療思路的補(bǔ)充?,F(xiàn)代臨床實(shí)踐中,皮秀國(guó)[17]擅用真武湯加味,溫陽(yáng)利水治療原發(fā)性高血壓病;王曉林[18]采用對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)利水法的降壓成效;馬連珍則認(rèn)為痰飲、血瘀為其病理產(chǎn)物,濕邪是病證關(guān)鍵,主張以利濕為本辨治高血壓病[19]??梢?jiàn),血水同治法對(duì)于血壓的控制和癥狀的改善具有顯著意義,值得臨床推廣應(yīng)用。

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