針?biāo)幗Y(jié)合治療糖尿病性外展神經(jīng)麻痹案

劉金紅，華依霓，趙靜靜，徐靖妮，閆昊玥，倪金霞

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

外展神經(jīng)麻痹是糖尿病性眼肌麻痹的常見類型，臨床以眼球向內(nèi)斜視、眼球外轉(zhuǎn)運(yùn)動受限或不能、復(fù)視、代償性頭位、頭暈為主要特征，給患者的工作及生活帶來極大的困擾和影響[1]。西醫(yī)尚無卓有成效的治療方法，以對癥和支持治療為主，具有費(fèi)用高昂、不良反應(yīng)多、遠(yuǎn)期療效差等局限性。

倪金霞系北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事針灸臨床、教學(xué)及科研工作20余年，臨床提倡中醫(yī)與西醫(yī)并舉，辨病與辨證結(jié)合，調(diào)形與調(diào)神并用，主張個(gè)性化治療，對腦血管疾病、婦科疾病及針灸科疑難雜癥的治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將倪金霞教授治療2型糖尿病性外展神經(jīng)麻痹驗(yàn)案1則整理報(bào)道如下，以饗同道。

1 典型病案

患者男性，55歲，2019年11月15日主因左眼向內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)不能22 d就診?，F(xiàn)病史：患者22 d前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物成雙，伴左眼外展不能及左眼上瞼略下垂，偶有頭暈頭痛，頭痛為左側(cè)顳部脹痛，呈間斷性，諸癥進(jìn)行性加重，無肢體無力及抽搐，無面部及肢體麻木，無言語不利，無聲音嘶啞，飲水嗆咳及吞咽困難，無意識障礙，無二便障礙。2019年10月27日就診于中日友好醫(yī)院神經(jīng)科門診，行頭顱核磁共振成像（MRI）檢查示：1）左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死。2）雙側(cè)放射冠區(qū)、半卵圓中心缺血，腦白質(zhì)脫髓鞘性病變。肌電圖示：神經(jīng)源性損害（符合多發(fā)性感覺軸索神經(jīng)病變）。生化檢查示：糖化血紅蛋白8.2%，空腹血糖7.09 mmol/L。診斷：1）外展神經(jīng)麻痹。2）2型糖尿病性單神經(jīng)病。3）2型糖尿病。4）腦梗死。5）高血壓病。收住入院，入院后予擴(kuò)張血管改善微循環(huán)、降血糖及營養(yǎng)神經(jīng)等西醫(yī)基礎(chǔ)治療，效欠佳。為求進(jìn)一步治療就診于本院針灸科門診，刻下癥見：左眼內(nèi)收、外展活動受限，伴復(fù)視及左眼上瞼略下垂，形體偏胖，身高175cm，體質(zhì)量 80 kg，體重指數(shù)（BMI）26.1 kg/m2，多食易饑，口唇干燥，渴不多飲，頭暈頭痛，聽力下降，偶有神疲乏力，睡眠可，二便調(diào)，舌淡紫，苔白膩，脈弦滑。?？撇轶w：左眼不能外轉(zhuǎn)，眼球呈內(nèi)斜位伴上瞼略下垂，其他方向活動正常，右眼球各方向活動自如，雙眼球無震顫。其余顱神經(jīng)檢查未見明顯異常?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，長期口服鹽酸貝尼地平片（每次4mg，每日2次）、奧美沙坦酯片（每次20mg，每日1次），2型糖尿病病史20余年，長期使用門冬胰島素注射液治療，血壓、血糖控制情況尚可。

西醫(yī)診斷：1）外展神經(jīng)麻痹。2）2型糖尿病性單神經(jīng)病。3）2型糖尿病。4）腦梗死恢復(fù)期。5）高血壓病。中醫(yī)診斷：1）消渴（中消）。2）風(fēng)牽偏視。辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)證。治則：健脾祛濕，化痰息風(fēng)。治療方案：補(bǔ)中益氣湯加減合針刺治療。1）補(bǔ)中益氣湯加減處方：黃芪 40 g，白術(shù) 10 g，黨參 10 g，當(dāng)歸 10 g，柴胡10 g，升麻 10 g，陳皮 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，白芍 10 g，防風(fēng) 10g，穿山龍 10g，石菖蒲 10g，甘草10g，制成顆粒劑，水沖服，每日2次，每次1袋。2）針灸處方：患者取仰臥位，眼部腧穴用18 mm×40 mm毫針，余部位采用25 mm×40 mm毫針（安迪牌）。穴取中脘、關(guān)元、氣海、足三里（雙側(cè)）、外關(guān)（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、陽陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）及患眼外明、球后、上明。眼部腧穴直刺刺入8～10 mm，其余腧穴直刺10～20 mm，得氣后予中脘、關(guān)元、氣海、足三里穴行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉之補(bǔ)法，頻率約60次/min，行針1～2 min，波姆光照射，功率 10 W，留針 20 min，每周治療3次。

治療效果：連續(xù)治療6次后，患者左眼球由內(nèi)斜位可稍外轉(zhuǎn)至眼眶中央，左眼外展?fàn)顟B(tài)可持續(xù)約30 s，左眼上瞼下垂癥狀較前可稍抬起，患者自述重影癥狀較前有所好轉(zhuǎn)。連續(xù)治療第13次后，左眼可完全外展至目外眥，可持續(xù)較長一段時(shí)間，眼瞼無下垂，同時(shí)皮下注射門冬胰島素注射液，糖化血紅蛋白6.8%，患者自述復(fù)視及頭暈、頭痛癥狀完全消失，遂停止治療。1個(gè)月后隨訪，患者左側(cè)眼球活動完全恢復(fù)，無復(fù)視癥狀。1年后隨訪，患者述血糖控制良好，病癥未見復(fù)發(fā)及加重?；颊咧委熐昂笱矍蜻\(yùn)動檢查情況見開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）。

2 按語

外展神經(jīng)是人體第6對顱神經(jīng)，具有支配外直肌，使眼球外展運(yùn)動的功能。由于其在顱內(nèi)長度較長的解剖特點(diǎn)，極易被外傷、炎癥、顱內(nèi)腫瘤、腦血管病及代謝性疾病等損傷，造成水平性復(fù)視、眼球外展活動受限，影響患者日常生活[2-4]。根據(jù)其發(fā)病年齡可分為先天性和后天性，造成成人后天性外展神經(jīng)麻痹的諸多病理因素中，糖尿病與之關(guān)系最為密切[3，5]。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與長期高血糖狀態(tài)引起的微血管損害相關(guān)，代謝障礙使?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)的血管發(fā)生缺血、缺氧，最終引發(fā)其所支配的肌肉發(fā)生功能障礙[6-7]。西醫(yī)常選用降血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等基礎(chǔ)治療，嚴(yán)重者行手術(shù)治療，但常達(dá)不到預(yù)期療效，且存在后遺癥風(fēng)險(xiǎn)較大的問題[6-9]。

中醫(yī)雖無外展神經(jīng)麻痹病名，但依據(jù)其臨床癥狀和體征，可按“痿證”“風(fēng)牽偏視”“視歧”等病辨證論治[1]。中醫(yī)古籍早有與之相關(guān)的論述，如《靈樞·大惑論》有云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼……肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中。故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急……則精散，精散則視歧，視歧見兩物?！笨梢姳静〔∥辉谘?，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本案患者以脾胃失調(diào)、氣血不足兼表虛為本，風(fēng)痰阻絡(luò)為標(biāo)。消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，久則耗氣傷血，損陰劫津，終至氣血虧耗，陰陽俱損，風(fēng)痰阻滯，清竅失養(yǎng)而頭暈。中消久之，脾胃失調(diào)，津液不布，聚濕生痰，肌肉筋脈失養(yǎng)而肌肉縱緩，運(yùn)動不利，出現(xiàn)乏力、眼瞼下垂、目珠外轉(zhuǎn)不能。治當(dāng)培其本，而伐其標(biāo)，治療上應(yīng)從補(bǔ)虛、化痰、息風(fēng)入手，擬予針刺結(jié)合中藥治療。

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣?！贬樉寞煼ǖ囊粋€(gè)重要作用在于“調(diào)氣”，針刺是通過對腧穴予以適當(dāng)刺激，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行，從而調(diào)理內(nèi)在臟腑的功能，最終達(dá)到暢達(dá)氣機(jī)、補(bǔ)虛瀉實(shí)的目的?！端貑枴ゐ粽摗诽岢觥爸勿舄?dú)取陽明”的治痿大法，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，主潤宗筋，為諸脈之長，故陽明虛則宗筋縱，遂取足陽明胃經(jīng)脈氣所入之合土穴足三里，再取六腑之會，足陽明經(jīng)經(jīng)氣匯聚之募穴中脘，兩穴補(bǔ)之可健運(yùn)脾胃，益氣養(yǎng)血。關(guān)元為元陰元陽交會之所，氣海為元?dú)庵鶗?，生氣之海，兩穴相伍，補(bǔ)之能蒸動氣化，溫振腎陽，既可溫脾胃助運(yùn)化，又能蒸動膀胱，使之氣化升騰，津液四布，濁陰自出，以培本固元。4穴共奏調(diào)理脾胃，大補(bǔ)元?dú)?，先后天相資，鼓舞氣血生長之功，使全身氣足血充，陽生陰長。再伍脾經(jīng)除濕要穴陰陵泉、八會穴之筋會陽陵泉，以祛濕化痰，舒筋通絡(luò)。足厥陰肝經(jīng)上系目，與眼密切聯(lián)系。脾胃失調(diào)，致氣血生化乏源，脈絡(luò)空虛，血虛易受風(fēng)，亦可生風(fēng)，遂取肝經(jīng)原穴太沖，伍八脈交會穴之外關(guān)，欲息內(nèi)風(fēng)，驅(qū)散外風(fēng)。諸穴相伍，共奏扶正祛邪，正本清源之效。

《靈樞·經(jīng)脈》載：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！笨梢娭嗅t(yī)認(rèn)為氣血以動為貴，經(jīng)絡(luò)以通為要。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的作用，結(jié)合外展神經(jīng)的主要分布位置，選取患眼外明、球后、上明，通過針刺刺激局部腧穴，達(dá)到舒筋活絡(luò)、改善局部血液循環(huán)促進(jìn)其功能恢復(fù)的作用。

《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛?！蓖庑扒秩耄匾蛘龤獠蛔?，而肺主一身之表，肺氣虛不能固表，脾胃氣虛，津液不布，聚濕生痰，風(fēng)痰阻絡(luò)，實(shí)乃正虛不能營運(yùn)，則邪氣滯而為病，當(dāng)以培土生金之法兼顧表里，以益脾祛濕化痰之法兼治標(biāo)本。故在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上配伍防風(fēng)、穿山龍、石菖蒲等祛風(fēng)除濕化痰藥。肝開竅于目，在體合筋，眼睛的視覺功能和眼球運(yùn)動都有賴于肝血的滋潤和濡養(yǎng)，故用白芍補(bǔ)養(yǎng)肝血。氣為血之帥，正氣虛，推動無力，則血行瘀滯，瘀阻經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，精血不能上乘以濡養(yǎng)眼竅及其肌肉筋脈，遂伍川芎活血通絡(luò)。諸藥相伍，共奏健脾祛濕化痰、祛風(fēng)活血通絡(luò)之功，寓標(biāo)本兼治之意。

本案在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上將中醫(yī)理論與神經(jīng)解剖學(xué)有機(jī)結(jié)合，辨證靈活，取穴精少。在提高臨床療效的同時(shí)，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顯示出中醫(yī)藥在治療外展神經(jīng)麻痹方面有待挖掘的潛力，因而有望成為緩解該類患者臨床癥狀的重要治療方式，未來值得進(jìn)行進(jìn)一步的理論及大樣本臨床研究，以期更好地服務(wù)臨床。今特將此驗(yàn)案分享，以期為臨床治療糖尿病性外展神經(jīng)麻痹提供診療思路，尚有不當(dāng)之處，還望各位同道批評指正。