賈六金教授治療兒童免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)擷萃*

劉娜 ，駱雯雯 ，張焱 ，袁葉

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，太原 030024）

賈六金教授系首屆全國名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，提倡：1）中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)。2）縱橫識病，動態(tài)辨證。3）臟腑證治，突出肺脾。4）多法并舉，善用清法、和法。精兒科，通全科，懸壺濟(jì)世60余載，在診治小兒血液系統(tǒng)疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

免疫性血小板減少癥（ITP）又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是兒童臨床常見的免疫性出血性疾病，各年齡段均可發(fā)生，其年發(fā)病率約為4～5/10萬[1]，多見于四肢，如易碰撞部位的皮膚、黏膜出現(xiàn)針尖樣大小出血點(diǎn)，可伴有鼻衄或齒衄等其他出血現(xiàn)象，嚴(yán)重者有腦出血風(fēng)險，同時有血小板減少、出血時間延長和血塊收縮不良、束臂試驗(yàn)陽性的特點(diǎn)[2]。其臨床主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷，可見血小板計(jì)數(shù)減少并排除可以引起血小板減少的其他疾病，伴見骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正常或增多、產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少等[3]。西醫(yī)采用糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白、免疫抑制劑、脾臟切除等方式治療，但病情易反復(fù)，不良反應(yīng)較多，費(fèi)用較高[4]。此病可歸于中醫(yī)血證、紫斑、肌衄、虛勞等范疇，中醫(yī)審證求因，治病求本，辨證施治，臨床療效明顯且不良反應(yīng)少。賈六金教授提出以扶正祛邪，清補(bǔ)同施之法治療ITP，療效顯著，現(xiàn)將賈六金教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾腎兩虛，氣血不足 人身之中，氣為衛(wèi)，血為營，營血為脾胃稟水谷之精所化生，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，可調(diào)和于五臟，灑陳于六腑以灌溉一身。血與五臟相關(guān)，與脾腎關(guān)系最為密切。中焦受氣取汁，變化生血，同時脾氣統(tǒng)攝血液不溢出脈外。腎藏精，精血同源以化生，故血源于腎，如《張氏醫(yī)通·諸血門》載：“精不泄，歸精于肝而化清血?！蔽麽t(yī)認(rèn)為血小板來源于骨髓中成熟的巨核細(xì)胞，是血液中的重要成分，并直接參與人體的止血凝血機(jī)制。將西醫(yī)與中醫(yī)的觀點(diǎn)融會貫通，可發(fā)現(xiàn)血小板的產(chǎn)生及其作用機(jī)制與中醫(yī)血生于脾、源于腎、脾主統(tǒng)血等理論不謀而合。

小兒本有肺、脾、腎不足的生理特點(diǎn)，先天稟賦不足，或病后失調(diào)，臟腑損傷，脾虛無以化氣血，營衛(wèi)失其化生之源無力抗邪或腎虛精氣匱乏，精血不足以互為化生，出現(xiàn)陰血不足，正氣虧虛，外感諸邪致病。脾虛失其統(tǒng)攝血液之責(zé)，腎失封藏，精微外泄，長期慢性出血又可致血虧而精損，出現(xiàn)脾腎兩虛。故脾腎兩虛，氣血不足乃為病之本。西醫(yī)認(rèn)為ITP是由自身抗體與血小板抗原結(jié)合，使血小板被破壞出現(xiàn)血小板壽命縮短、數(shù)量減少導(dǎo)致出血，另外同抗血小板抗體作用于骨髓巨核細(xì)胞，導(dǎo)致血小板生成減少[2]。其發(fā)病機(jī)制正與中醫(yī)脾腎兩虛、氣血不足相對應(yīng)，中醫(yī)與西醫(yī)認(rèn)識該病可謂殊途同歸。

1.2 外邪侵襲，化熱傷絡(luò) 《幼科金針》言：“小兒稍有寒熱，或生青紫斑點(diǎn)，大小不一，但有點(diǎn)而無頭，色紫若葡萄。發(fā)于頭面者點(diǎn)小，身上者點(diǎn)大，此表證相干，直中胃腑，邪毒傳攻，必致牙宣?！笨梢娦貉C發(fā)生與邪毒侵襲有關(guān)。小兒臟腑嬌嫩，形氣未實(shí)，極易感邪，且為純陽之體，平素所患熱病最多，外感六淫，內(nèi)傷飲食，氣留不行，血壅不濡，化熱妄動，迫血妄行發(fā)為紫癜，如《景岳全書》言：“動血之初多由火。”諸般熱邪皆可傷絡(luò)導(dǎo)致血溢脈外，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“不遠(yuǎn)熱則熱至，血溢、血泄之病生矣?！蔽麽t(yī)認(rèn)為ITP多由病毒感染引發(fā)[2]，而病毒感染等原因可歸屬于中醫(yī)邪氣范疇。

1.3 血失常道，變化瘀血 血妄行于脈外成離經(jīng)之血，未得及時消散為瘀血，如《血證論》言：“離經(jīng)之血雖清血，清血亦是瘀血?！鼻倚盁峤棺平蛞海瑹崤c血結(jié)成瘀，或因久病氣虛，血運(yùn)無力而致瘀，或前醫(yī)不明清解之法，見出血便用收澀斂血藥物，也可致血滯不行。久病瘀血凝積不去，阻礙新血不生，陰血不得歸經(jīng)，又可致血溢于脈外。是以瘀血既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，影響疾病的轉(zhuǎn)歸與發(fā)展，不可不顧。

賈六金教授認(rèn)為先天稟賦不足，或邪毒耗傷氣血，而余邪不盡者，病情則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜，如《醫(yī)宗金鑒》言：“青紫斑點(diǎn)其色反淡，久則令人虛羸。”ITP病機(jī)當(dāng)立足脾腎兩虛、氣血不足為本，諸般邪氣化熱迫血妄行脈外是疾病的主要病因，離經(jīng)之血是疾病發(fā)展過程中的重要一環(huán)，以熱、虛、瘀為主要病機(jī)。

2 治則方藥

賈六金教授治以清散余邪，補(bǔ)血養(yǎng)血，活血止血。方用六味地黃丸合八珍湯加減，常用藥物包括熟地黃、山藥、山茱萸、太子參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮、金銀花、連翹、大青葉、紫花地丁等。

2.1 補(bǔ)先后之本，養(yǎng)氣血 腎藏先天之精，為生命之源，地黃丸出自《小兒藥證直決》，可治小兒胎稟不足，補(bǔ)真陰，除百病。賈六金教授認(rèn)為小兒腎臟常虛，腎陰腎陽未充盈、成熟，腎無實(shí)證之理，故擅長用地黃丸中“三補(bǔ)”治療小兒腎虛諸證，本病亦然。其中熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，山茱萸補(bǔ)益肝腎、澀精秘氣，山藥補(bǔ)脾腎、補(bǔ)陰固精，肝、脾、腎并補(bǔ)，以補(bǔ)腎治本為主，此為“三補(bǔ)”，熟地黃更可大補(bǔ)精血，精血足則真陽自生，山藥、山茱萸又可固氣生陽，真陽生火旺脾以生氣血，共奏先后天并補(bǔ)之功。

人之所賴以為生者，血與氣也，陰血藉于陽氣以運(yùn)行周身?；純浩⒛I不足或久病傷及氣血，導(dǎo)致氣血兩虛，當(dāng)以養(yǎng)其氣血，固其正氣。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”此為治血之要旨。八珍湯為氣血雙補(bǔ)代表方，《醫(yī)方考》言：“血?dú)饩闾撜?，此方主之。人之身，氣血而已。氣者百骸之父，血者百骸之母，不可使其失養(yǎng)者也。是方也，人參、白術(shù)、茯苓、甘草，甘溫之品也，所以補(bǔ)氣；當(dāng)歸、川芎、芍藥、熟地黃，質(zhì)潤之品也，所以補(bǔ)血。氣旺則百骸資之以生，血旺則百骸資之以養(yǎng)。形體既充，則百邪不入，故人樂有藥餌焉?！逼⑽笧闅庋?，血難成且易損，故治療血病當(dāng)求血藥，血藥亦有陰陽之屬，如當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血之陽，白芍、熟地黃益血之陰。復(fù)脾胃化生氣血之職，當(dāng)補(bǔ)虛除濕、行滯調(diào)氣，人參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾，白術(shù)燥濕，茯苓滲濕，人參大補(bǔ)元?dú)?，陽生陰自長，氣壯可攝血。脾生血，統(tǒng)血?dú)w經(jīng)，賈六金教授臨床治療血證不論陰陽，多以固護(hù)脾胃視為收工良策。

2.2 除諸般熱邪，自然安 究其病因，源于邪毒外侵化熱迫血妄行所致，余邪不盡，郁而不散。腎氣丸為補(bǔ)水之劑，水足可濟(jì)火，賈六金教授以“三補(bǔ)”滋真水以制賊火，又可防前醫(yī)使用激素等藥物致陰虛內(nèi)熱之象，以壯水制陽。再以金銀花、連翹、大青葉、紫花地丁等緊追余邪，金銀花與連翹為賈六金教授常用藥對，辛涼透邪清熱，又芳香避穢解毒，針對溫?zé)岵?，毒熱未盡者，常相須為用，金銀花素有補(bǔ)虛養(yǎng)血之功，牡丹皮善入血分，清透陰分伏邪，大青葉、紫花地丁清解血分熱邪又可涼血消斑。諸般熱邪皆除，血無所擾，可循行常道流行于全身。賈六金教授治療該病補(bǔ)正不忘祛邪，邪氣一去，補(bǔ)自可得力。

2.3 祛離經(jīng)之血，安其道 舊血不去，新血難生，且舊血妄行已失常道，不祛瘀血，恐血以妄為常。賈六金教授以川芎通行上下、活血祛瘀，當(dāng)歸生新血又活血，牡丹皮、赤芍具活血祛瘀、清熱涼血之功，可兼顧血中伏熱。依證用仙鶴草、茜草、白茅根等涼血活血止血之品，此為賈六金教授常用藥組，廣泛用于多種出血證，尤白茅根療效可靠、安全，性味甘甜。仙鶴草可增加血小板數(shù)目，促進(jìn)血液凝固，且有補(bǔ)虛之功，臨床各醫(yī)家使用頗有成效[5]。賈六金教授治療該病，活血化瘀法貫穿始終，以期復(fù)血之常道。

3 典型病案

3.1 病案1 患兒男性，5個月，2020年8月17日初診，主因雙下肢皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)近2個月前來就診。患兒2個月前因感冒后雙下肢出現(xiàn)出血點(diǎn)，就診于山西省兒童醫(yī)院，查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)2.2×1010/L，骨髓涂片正常，排除繼發(fā)性因素及其他導(dǎo)致血小板減少的原因，診斷為ITP?；純合群?次住院，以丙種球蛋白、醋酸潑尼松片、小牛脾提取物注射液、酚磺乙胺等治療，血小板計(jì)數(shù)在2.0×1010～9.6×1010/L，2020年8月17日血小板計(jì)數(shù)7.9×1010/L。自發(fā)病以來，患兒納食尚可，睡眠可，二便調(diào)。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色少華，雙下肢皮膚散見淡紅色針尖大小出血點(diǎn)。舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫。診斷：紫癜。病機(jī)：氣血不足，余邪不盡。方藥：熟地黃6 g，山藥 6 g，山茱萸 6 g，當(dāng)歸 6 g，川芎 6 g，赤芍6 g，黨參 6 g，炒白術(shù) 6 g，茯苓 6 g，金銀花 6 g，連翹6 g，大青葉 6 g，紫花地丁 6 g，甘草 6 g，10 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2020年8月31日）：2020年8月24日患兒于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)1.40×1011/L，雙下肢出血點(diǎn)變淡，無其他不適，于首診方加砂仁6 g，繼服10劑。

3診（2020年9月14日）：2020年9月14日患兒于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)3.92×1011/L，雙下肢出血點(diǎn)消退，近幾日咳嗽，鼻流清涕，有痰未見咳出，未發(fā)燒，便糊狀，每日3次，于首診方加浙貝母6 g，紫蘇葉6 g，辛夷6 g，10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年12 月21 日患兒因感冒復(fù)診，當(dāng)日于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)4.12×1011/L，已恢復(fù)正常。囑患者家屬定期復(fù)查血常規(guī)，避風(fēng)寒，不適隨診。

按語：患兒明確診斷為ITP，以西藥連續(xù)治療近2個月，病情反復(fù)，血小板計(jì)數(shù)停藥復(fù)降。賈六金教授認(rèn)為患兒氣血已傷，余邪未盡，當(dāng)補(bǔ)血活血，涼血止血，清熱解毒，病邪未盡，元?dú)馓撊醪豢爸匮a(bǔ)，當(dāng)從容和緩以補(bǔ)之，予六味地黃丸合八珍湯養(yǎng)血生髓，金銀花、連翹、大青葉、紫花地丁清熱解毒清余邪，恐藥物滋膩礙胃加砂仁佐之。賈六金教授常伍阿膠、龜甲、鱉甲之物，阿膠為血肉有情之品，可蘊(yùn)養(yǎng)一身精血?！侗静萃ㄐ分蟹Q龜甲能益大腸，使人進(jìn)食，用龜甲又少滋膩礙胃之弊。以黃精補(bǔ)益脾、肺、腎，非常符合小兒生理特點(diǎn)，其功同人參、黃芪而不燥，效同當(dāng)歸、白芍而不膩，故賈六金教授提出小兒虛證不離黃精?；純褐委熀笱“逵?jì)數(shù)不斷升高，維持在 3.52×1011～3.92×1011/L，縱使患兒在治療期間出現(xiàn)感冒癥狀，血小板計(jì)數(shù)亦并未受病情變化而降低。2個月后患兒再次因感冒就診，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)已恢復(fù)正常。

3.2 病案2 患兒男性，13歲，2020年8月12日初診，主因雙下肢反復(fù)出現(xiàn)出血點(diǎn)近半年就診?；純喊肽昵案忻昂笕沓霈F(xiàn)針尖樣出血點(diǎn)，就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)8.0×109/L，骨髓涂片正常，確診為ITP，既往經(jīng)人免疫球蛋白沖擊療法、醋酸潑尼松片以及中藥（具體藥物不詳）治療后，血小板計(jì)數(shù)在8.0×109～4.0×1010/L，2020年7月28日查血小板計(jì)數(shù)為1.2×1010/L。自發(fā)病以來，患兒納食可，睡眠可，二便調(diào)。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色少華，雙下肢皮膚可見針尖大小出血點(diǎn)，右膝可見1處黃豆大小瘀斑。診斷：紫癜。病機(jī)：氣血不足，余邪未盡。方藥：熟地黃12 g，山藥12 g，山茱萸 12 g，當(dāng)歸 12 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，黨參 12 g，炒白術(shù) 12 g，茯苓 12 g，金銀花 10 g，連翹10 g，大青葉 10 g，紫花地丁 10 g，甘草 6 g，10 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2020年9月3日）：2020年9月1日患兒于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)5.2×1010/L，出血點(diǎn)顏色變淡，右膝瘀斑消失，2 d前患兒晨起打噴嚏，于首診方中加辛夷10 g，防風(fēng)10 g，10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

3診（2020年9月22日）：2020年9月22日患兒于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)1.01×1011/L，現(xiàn)無出血點(diǎn)，無其他不適，于2診方中去熟地黃、防風(fēng)、辛夷，加生地黃12 g，牡丹皮12 g，12劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

4診（2021年1月21日）：2020年12月27日于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)2.62×1011/L，家長訴近1個月連續(xù)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)均高于2.0×1011/L，無出血現(xiàn)象，欲繼續(xù)調(diào)養(yǎng)，于3診方去黨參，加太子參12 g，12劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，并囑其定期復(fù)查血常規(guī)。

近期患兒父親因身體不適前來就診，訴患兒停藥近3個月，血小板計(jì)數(shù)維持在正常范圍。

按語：患兒病程遷延近半年，時有出血現(xiàn)象，來診時可見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，病久氣血愈虛，況尚有余邪潛伏，故以六味地黃丸合八珍湯補(bǔ)養(yǎng)氣血，加入金銀花、連翹、大青葉、紫花地丁清解余邪，涼血消斑，以求邪去氣血得安。患兒有外感之象，加辛夷、防風(fēng)以驅(qū)風(fēng)固本。病程雖久，尚有余邪未清，以牡丹皮涼血祛瘀，繼清血中伏邪，生地黃易熟地黃，滋陰養(yǎng)血，同時消瘀血、通經(jīng)。賈六金教授認(rèn)為陽盛則生陰病，即使未見臨床癥狀，也應(yīng)注重病情發(fā)展趨勢，予性平、補(bǔ)氣生津之太子參，可津血同源而相生，有救陰不在血，而在津與汗之理。賈六金教授臨床注重正邪消長之勢，參考ITP的臨床分期，大抵分為新診斷ITP多重祛邪為安，持續(xù)性ITP當(dāng)補(bǔ)正祛邪齊頭并進(jìn)，慢性ITP重在扶正，治療全程不忘活血化瘀，臨床效果理想，藥簡功著。

4 小結(jié)

ITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，現(xiàn)代治療方法短期療效顯著但病情易反復(fù)。賈六金教授將中醫(yī)、西醫(yī)融會貫通認(rèn)識ITP。脾腎兩虛為本，血失統(tǒng)攝溢出脈外，氣血化生不足，以六味地黃丸合八珍湯治療，共成先、后天同補(bǔ)之功。邪毒化熱為標(biāo)，熱迫血行于脈外，祛其熱，血不治自歸經(jīng)。消散離經(jīng)瘀血貫穿疾病治療始終，以安常道。臨證判斷病期、病位、病性、病機(jī)，把握“熱、虛、瘀”的病機(jī)變化，注重邪正消長之勢，虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化，并權(quán)衡清補(bǔ)兩法，標(biāo)本同治，臨床常收獲奇效。