• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    機器人結(jié)直腸癌手術(shù)中國專家共識(2020版)解讀

    2021-12-02 06:52:07馮青陽許劍民
    臨床外科雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:達芬奇共識直腸癌

    馮青陽 許劍民

    微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)代外科的主流。結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1-2]。對于直腸癌,特別是中低位直腸癌,腹腔鏡手術(shù)難度較大,其根治效果尚存在一定的爭議:國際多中心ALaCaRT研究比較了腹腔鏡直腸癌手術(shù)和開腹手術(shù)的根治性切除率,提示腹腔鏡手術(shù)可能劣于開腹手術(shù)(82% vs.89%),劣勢主要集中在環(huán)周切緣方面(93% vs.97%)[3];ACOSOG Z6051研究比較了環(huán)周切緣質(zhì)量,腹腔鏡手術(shù)同樣存劣勢(81.7% vs.86.9%)[4]。因此,眾多診療指南規(guī)范均要求經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師開展腹腔鏡直腸癌手術(shù)。機器人手術(shù)的出現(xiàn)則為微創(chuàng)外科提供了新的選擇。目前全球的手術(shù)機器人以達芬奇(da Vinci)外科系統(tǒng)為主。截至2020年底,全國累計安裝達芬奇機器人190臺,開展各類機器人手術(shù)總計19萬例,其中結(jié)直腸癌手術(shù)1.9萬例,約占10%。機器人結(jié)直腸癌手術(shù)量增長也非常迅速,自2009年首例機器人結(jié)直腸癌手術(shù)至今,年手術(shù)量已達4700例,近3年平均年增長率超20%??梢哉f,機器人手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸癌微創(chuàng)治療的新趨勢。也正因此,2015年編撰發(fā)布了《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(2015版)》,并在2020年進行了修訂與更新[5]。本文即對該2020新版《專家共識》進行解讀。

    一、機器人的技術(shù)特點

    手術(shù)機器人能夠提供放大10倍的高清三維圖像,賦予手術(shù)視野真實的縱深感,增加醫(yī)師對手術(shù)的把控。機械臂和手術(shù)器械則具有獨特的可轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu),可進行540°旋轉(zhuǎn),突破了雙手的動作限制,使操作更靈活,尤為適合狹小空間內(nèi)的手術(shù)。新版《專家共識》則介紹了第4代達芬奇Xi系統(tǒng)。前3代達芬奇系統(tǒng)的設(shè)計相仿,第4代Xi系統(tǒng)則有較大改進,一方面進行了輕量化設(shè)計,減小了機械臂的體積和重量,使安裝更為便捷;另一方面配備了可旋轉(zhuǎn)吊臂(Boom),機械臂移動范圍和角度更大,基本覆蓋整個腹部,手術(shù)平臺一次定位連接后,通過調(diào)整吊臂即可滿足上腹部和下腹部的不同手術(shù)操作需要,減少再次定位連接帶來的不便。前3代達芬奇系統(tǒng)的機械臂分為1條專門的鏡頭臂(配合12 mm Trocar,用于安裝鏡頭)和3條通用的操作臂(配合8 mm Trocar,用于安裝手術(shù)器械);第4代Xi系統(tǒng)對鏡頭也進行了輕量化設(shè)計,配合8 mm Trocar,可安裝于任意一條機械臂,調(diào)整手術(shù)視野更方便。

    機器人系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢一定程度上降低了手術(shù)的學(xué)習(xí)難度。Byrn等[6]報道,無論術(shù)者臨床經(jīng)驗多少,有無機器人的操作經(jīng)歷,使用手術(shù)機器人都可以顯著減少手術(shù)操作時間(34%~46%),降低失誤發(fā)生率(44%~66%),減少不必要的組織損傷。有研究顯示,機器人結(jié)直腸癌手術(shù)達到學(xué)習(xí)曲線的第一個平臺期,需要25~44例[7-10],雖然較腹腔鏡手術(shù)有優(yōu)勢[11-12],但不同中心不同醫(yī)師之間仍然存在較大的差異。因此,《專家共識》強調(diào)開展機器人手術(shù)需要全面的規(guī)范化培訓(xùn)。

    二、機器人手術(shù)的臨床應(yīng)用

    《專家共識》認(rèn)為,機器人手術(shù)的適應(yīng)證與腹腔鏡手術(shù)相仿,可用于結(jié)直腸各部位的腫瘤根治手術(shù)。近期一項全國多中心隊列研究入組了全國28個中心截至2017年底共5 389例機器人手術(shù)病例,占同期全國機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的72.2%,結(jié)果顯示,機器人手術(shù)仍以直腸癌(占68.6%)和乙狀結(jié)腸癌(占18.4%)為主,但在右半結(jié)腸癌(9.1%)和左半結(jié)腸癌(2.8%)中也有一定的應(yīng)用[13]。

    在結(jié)直腸外科領(lǐng)域,機器人技術(shù)最早即用于直腸癌的手術(shù)。機器人的高清三維視野及穩(wěn)定靈活的操作特別適合盆腔狹小空間內(nèi)的手術(shù)。新版《專家共識》詳細(xì)總結(jié)了近年來報道的相關(guān)臨床研究,認(rèn)為機器人直腸癌手術(shù)技術(shù)發(fā)展最為成熟,較腹腔鏡手術(shù)有一定優(yōu)勢。大量回顧性研究的薈萃分析顯示,相較腹腔鏡直腸癌手術(shù),機器人手術(shù)顯著減少術(shù)中出血量,降低中轉(zhuǎn)開腹率,加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),縮短住院時間[14-17]。近期報道的國際多中心隨機對照ROLARR研究對比了機器人和腹腔鏡直腸癌手術(shù),其短期結(jié)果認(rèn)為,機器人直腸癌手術(shù)在中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、排尿功能、性功能等方面并無顯著優(yōu)勢[18]。值得注意的是,該研究的主要終點為中轉(zhuǎn)開腹率,統(tǒng)計設(shè)計為腹腔鏡組25%,機器人組12.5%;然而研究結(jié)果顯示腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹率12.2%,機器人組8.1%,遠低于設(shè)計。同時,國際多中心研究設(shè)計也使得研究質(zhì)量的管控難度增大。在并發(fā)癥分析中,該研究納入了全體并發(fā)癥,而在臨床實踐中,Ⅰ級并發(fā)癥如惡心、嘔吐等占大多數(shù),時常與手術(shù)無關(guān),且不顯著影響術(shù)后恢復(fù)。因此,ROLARR研究的設(shè)計未能有效體現(xiàn)機器人直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢。在腫瘤根治方面,機器人與腹腔鏡直腸癌手術(shù)的長期生存相仿。有研究認(rèn)為,機器人手術(shù)有更低的環(huán)周切緣陽性率[19],但大多數(shù)研究并不認(rèn)可?,F(xiàn)有研究多為回顧性研究,腫瘤的位置、大小、分期以及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平都會影響根治效果,需要較為嚴(yán)格的隨機對照臨床研究進行比較。在ROLARR研究中,機器人組的環(huán)周切緣陽性率為5.1%,略低于腹腔鏡組(6.3%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院牽頭開展的多中心隨機對照REAL研究,比較機器人中低位直腸癌手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的安全性與有效性,研究入組已經(jīng)完成,即將報道短期結(jié)局,希望能夠為機器人直腸癌手術(shù)的應(yīng)用提供更為可靠的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。相較直腸癌,機器人技術(shù)在右半和左半結(jié)腸癌中的應(yīng)用起步較晚,病例數(shù)量雖日趨增長,但仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。值得注意的是,達芬奇Xi系統(tǒng)的技術(shù)特點可能有利于右半和左半結(jié)腸癌手術(shù)的開展,但目前尚未見相關(guān)報道。

    此外,新版《專家共識》還提出了機器人技術(shù)與一系列新的手術(shù)方式相結(jié)合,包括經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES),經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision,TaTME)以及術(shù)中熒光顯像技術(shù)。切口控制是微創(chuàng)技術(shù)的源頭,也一直是微創(chuàng)技術(shù)的重點內(nèi)容之一。傳統(tǒng)的腹腔鏡和機器人手術(shù)采用腹部輔助切口取出標(biāo)本,并協(xié)助進行吻合操作。NOSES手術(shù)則通過肛門、陰道等自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本,避免了腹部輔助切口,根本上消除了切口感染、切口疝等切口相關(guān)并發(fā)癥,進一步減少術(shù)后疼痛,并能兼顧美容效果[20-21]。根據(jù)腫瘤位置和取標(biāo)本方法的不同,NOSES手術(shù)又可分為Ⅰ到Ⅹ式[22]。然而,當(dāng)代微創(chuàng)技術(shù)不僅追求縮小手術(shù)切口,更注重減少手術(shù)的整體創(chuàng)傷,包括麻醉時間、出血控制、鄰近臟器干擾、神經(jīng)與器官功能保護等。這些也正是機器人手術(shù)所擅長的。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主要開展機器人NOSES手術(shù),采用經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本(I式)和經(jīng)直腸拖出標(biāo)本(Ⅳ式)[22],適應(yīng)證如下:直腸癌或遠端乙狀結(jié)腸癌;腫瘤最大直徑<5 cm,占據(jù)腸管<2/3周;cT1-3,N0-1,M0;BMI≤30 kg/m2。肛門、陰道等自然腔道直徑相對有限,無法任意擴張。標(biāo)本大小是限制NOSES手術(shù)的重要因素。NOSES手術(shù)中取出標(biāo)本的過程相對復(fù)雜,即便采用標(biāo)本袋套裝也難以完全避免腫瘤播散的風(fēng)險,因而對T4期病人不適合應(yīng)用,T3期侵犯直腸系膜筋膜者也應(yīng)慎用。肥胖程度影響直腸系膜厚度,同樣影響標(biāo)本大小和取出難度。上述適應(yīng)證并不絕對,最終是否行NOSES手術(shù)還應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況具體判斷。NOSES手術(shù)完全依賴腹腔內(nèi)操作,對手術(shù)技術(shù)要求高,機器人技術(shù)更有優(yōu)勢:機器人能夠更為便捷地完成TME步驟,分離直腸系膜直至盆底,便于標(biāo)本外翻拖出;并能縫合加固吻合口,縫合關(guān)閉盆底腹膜,進一步提高手術(shù)質(zhì)量,減少吻合口漏的發(fā)生[23]。新版《專家共識》認(rèn)為,對于合適的病人,機器人手術(shù)與NOSES技術(shù)結(jié)合更有優(yōu)勢。

    TaTME手術(shù)是近10年來出現(xiàn)的新技術(shù),2009年Sylla等[24]開展了首例TaTME手術(shù),宣告該技術(shù)問世。TaTME經(jīng)腹腔完成血管離斷和淋巴結(jié)清掃的同時,從腫瘤遠端開始,經(jīng)肛門自下而上完成TME步驟?;仡櫺匝芯康乃C萃分析顯示,TaTME在TME完整性、環(huán)周切緣、術(shù)后并發(fā)癥等方面可能具有一定的優(yōu)勢[25]。國際多中心COLOR Ⅲ研究比較TaTME與傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)腹TME[26],其研究結(jié)果也值得期待。近年來,我國TaTME同樣發(fā)展迅速,2017年建立了全國及國際TaTME網(wǎng)絡(luò)登記研究系統(tǒng),并發(fā)布了TaTME專家共識及手術(shù)操作指南(現(xiàn)已更新至2019版)[27],今年則報道了對全國1 283例登記病人的研究結(jié)果[28]:全體病人環(huán)周切緣陽性率2.8%;TME標(biāo)本質(zhì)量81.9%良好,18.0%中等,0.1%較差;總體并發(fā)癥發(fā)生率18.4%,其中吻合口漏發(fā)生率5.8%;術(shù)后住院時間9天。早期的TaTME多采用經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM),隨著TaTME技術(shù)的發(fā)展,更多技術(shù)平臺與其結(jié)合,特別是機器人手術(shù)系統(tǒng)。除了常規(guī)手術(shù)機器人聯(lián)合單孔操作平臺[29],目前已有專門的柔性手術(shù)機器人,如達芬奇Single Port(SP)系統(tǒng)[30]、Medrobotics Flex系統(tǒng)等[31],更有利于TaTME的開展。TaTME仍處于起步階段,其臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。國內(nèi)外指南與專家共識普遍認(rèn)為,現(xiàn)階段TaTME主要適用于中低位直腸癌,尤其是低位直腸癌;對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤較大,直腸系膜肥厚、骨盆狹窄等“困難”骨盆的直腸癌,TaTME可能更具優(yōu)勢[27,32]。TaTME手術(shù)難度大,技術(shù)要求高,對于手術(shù)醫(yī)師應(yīng)進行規(guī)范化的完善培訓(xùn)。新版《專家共識》認(rèn)為,目前機器人TaTME的臨床研究較少,其適應(yīng)證需要嚴(yán)格把控,相關(guān)結(jié)果有待進一步驗證。

    熒光顯像技術(shù)同樣適用于機器人結(jié)直腸癌手術(shù)。目前,熒光顯像主要用于評估吻合口血供情況。一項薈萃分析顯示,應(yīng)用術(shù)中熒光顯像可以顯著降低結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率(OR=0.34;95%CI=0.16~0.74;P=0.006)[33]。同時,吲哚菁綠(ICG)能夠被淋巴結(jié)攝取并顯像,有助于顯示腫瘤的淋巴引流區(qū)域。有研究認(rèn)為,ICG陽性的淋巴結(jié)其轉(zhuǎn)移率(10.0%)高于ICG陰性的淋巴結(jié)(5.3%)[34]。目前的結(jié)直腸癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基本固定,ICG對潛在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的示蹤作用可能主要集中在非常規(guī)清掃區(qū)域,如腹主動脈旁淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢也是熒光顯像的一大熱門研究領(lǐng)域。有薈萃分析顯示,其總體靈敏度為63%(95%CI=51%~74%),陰性預(yù)測值為81%(95%CI=73%~86%)[35]。目前,術(shù)中熒光顯像引導(dǎo)的前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確性偏低,尚不具備臨床實用價值。

    目前,機器人結(jié)直腸癌手術(shù)在我國已得到較為廣泛的臨床應(yīng)用。新版《專家共識》除了肯定其臨床優(yōu)勢,更是對其未來發(fā)展提出了可能的方向。

    猜你喜歡
    達芬奇共識直腸癌
    輕松做完大手術(shù)——聊聊達芬奇手術(shù)機器人
    共識 共進 共情 共學(xué):讓“溝通之花”綻放
    論思想共識凝聚的文化向度
    商量出共識
    腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌的效果觀察
    達芬奇想飛
    手術(shù)室的“阿爾法狗”:達芬奇機器人
    直腸癌術(shù)前放療的研究進展
    COXⅠ和COX Ⅲ在結(jié)直腸癌組織中的表達及其臨床意義
    GRP及GRPR在結(jié)直腸癌中的表達及意義
    成人亚洲欧美一区二区av| 久久99热这里只频精品6学生| 国产精品熟女久久久久浪| 成年av动漫网址| 国产成人一区二区在线| 满18在线观看网站| 99久久中文字幕三级久久日本| 久久综合国产亚洲精品| 下体分泌物呈黄色| 国产乱人偷精品视频| www.av在线官网国产| 1024视频免费在线观看| 国产亚洲欧美精品永久| 高清欧美精品videossex| 亚洲精品国产av蜜桃| 人妻一区二区av| 午夜日本视频在线| 亚洲内射少妇av| 日本欧美国产在线视频| 久久久国产欧美日韩av| 亚洲人成77777在线视频| 日韩中字成人| 综合色丁香网| 国产乱来视频区| 精品人妻在线不人妻| 国产免费福利视频在线观看| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 美女内射精品一级片tv| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 看免费成人av毛片| 日本色播在线视频| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 99热全是精品| 国产成人午夜福利电影在线观看| 一级,二级,三级黄色视频| 一级片'在线观看视频| 一本大道久久a久久精品| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 国产欧美亚洲国产| 欧美人与性动交α欧美精品济南到 | 免费看不卡的av| 边亲边吃奶的免费视频| 久久人人爽人人爽人人片va| 国产精品熟女久久久久浪| tube8黄色片| 九九在线视频观看精品| av片东京热男人的天堂| 一级毛片我不卡| 十八禁高潮呻吟视频| videosex国产| 一区二区av电影网| 国产1区2区3区精品| 飞空精品影院首页| 九草在线视频观看| 久久精品国产自在天天线| 久久青草综合色| 婷婷成人精品国产| 国产一区二区三区综合在线观看 | 亚洲精品一区蜜桃| 波野结衣二区三区在线| 亚洲欧洲国产日韩| 高清不卡的av网站| 久久久久精品性色| 欧美成人精品欧美一级黄| 日韩欧美一区视频在线观看| 国产欧美亚洲国产| 草草在线视频免费看| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 一级爰片在线观看| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 久久人人爽人人爽人人片va| 国产成人aa在线观看| 两个人免费观看高清视频| 久久久久久久久久久久大奶| 色哟哟·www| 久久久久精品性色| 热99久久久久精品小说推荐| av在线观看视频网站免费| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 久久精品久久久久久久性| 欧美激情国产日韩精品一区| 69精品国产乱码久久久| 高清不卡的av网站| 亚洲国产精品国产精品| 精品熟女少妇av免费看| 亚洲综合色网址| a级毛片黄视频| 成人午夜精彩视频在线观看| 18在线观看网站| 久久热在线av| 如何舔出高潮| videosex国产| 一本色道久久久久久精品综合| 久久国内精品自在自线图片| 男人添女人高潮全过程视频| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久影院123| 久久99热6这里只有精品| 人妻一区二区av| 哪个播放器可以免费观看大片| 久久 成人 亚洲| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 熟女电影av网| 啦啦啦在线观看免费高清www| 美女国产高潮福利片在线看| 两个人免费观看高清视频| 蜜臀久久99精品久久宅男| 国产综合精华液| 欧美 日韩 精品 国产| 国产精品.久久久| 亚洲伊人久久精品综合| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 日本vs欧美在线观看视频| 亚洲欧美清纯卡通| 欧美精品高潮呻吟av久久| 亚洲精品aⅴ在线观看| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 曰老女人黄片| 精品人妻在线不人妻| 久久99蜜桃精品久久| 亚洲 欧美一区二区三区| 久久人人97超碰香蕉20202| 夫妻性生交免费视频一级片| 十分钟在线观看高清视频www| 国内精品宾馆在线| 日韩欧美一区视频在线观看| 黄片无遮挡物在线观看| 精品少妇内射三级| 久久精品国产亚洲av天美| 插逼视频在线观看| 国产精品免费大片| a级毛色黄片| 久久鲁丝午夜福利片| 亚洲国产av新网站| 在现免费观看毛片| 国产成人午夜福利电影在线观看| 欧美日韩精品成人综合77777| 91精品国产国语对白视频| 久久久a久久爽久久v久久| 人成视频在线观看免费观看| 制服人妻中文乱码| 18禁动态无遮挡网站| 99国产综合亚洲精品| 亚洲综合色网址| 人妻系列 视频| 久久久久国产网址| 中国三级夫妇交换| 国产黄色视频一区二区在线观看| 亚洲,欧美,日韩| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 美国免费a级毛片| 在线观看免费视频网站a站| 国产黄频视频在线观看| 一二三四中文在线观看免费高清| 国产精品久久久av美女十八| 国产极品天堂在线| 久久韩国三级中文字幕| 国产免费又黄又爽又色| 超色免费av| 天美传媒精品一区二区| 国产日韩欧美亚洲二区| 一级,二级,三级黄色视频| av国产精品久久久久影院| 男女午夜视频在线观看 | 亚洲成人一二三区av| 国产男女超爽视频在线观看| 日韩av免费高清视频| 久久99热6这里只有精品| 亚洲成色77777| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 99热全是精品| 国产成人精品在线电影| 国产激情久久老熟女| 另类精品久久| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 五月玫瑰六月丁香| 婷婷色av中文字幕| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 国产男女内射视频| 亚洲国产成人一精品久久久| 国产成人精品久久久久久| 两个人看的免费小视频| 91成人精品电影| 2022亚洲国产成人精品| av卡一久久| 精品视频人人做人人爽| av福利片在线| 亚洲av免费高清在线观看| 亚洲,欧美精品.| 久久这里只有精品19| 欧美精品亚洲一区二区| 国产在线免费精品| 大片电影免费在线观看免费| 黄色 视频免费看| 国产有黄有色有爽视频| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 18禁观看日本| 人成视频在线观看免费观看| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 国产一区有黄有色的免费视频| 大香蕉久久成人网| 一本大道久久a久久精品| 亚洲,欧美精品.| av片东京热男人的天堂| 丰满饥渴人妻一区二区三| 国产高清不卡午夜福利| 欧美精品av麻豆av| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 午夜日本视频在线| 精品久久久精品久久久| 欧美激情 高清一区二区三区| 亚洲国产av新网站| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 久久久久久久久久人人人人人人| 丰满迷人的少妇在线观看| 97在线人人人人妻| 国产黄频视频在线观看| 免费日韩欧美在线观看| 国产一区二区三区综合在线观看 | 精品人妻熟女毛片av久久网站| 最近最新中文字幕免费大全7| 韩国av在线不卡| 国产av精品麻豆| 久久久久人妻精品一区果冻| 国产深夜福利视频在线观看| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 精品久久久精品久久久| 欧美人与善性xxx| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 男的添女的下面高潮视频| 在线观看免费高清a一片| 赤兔流量卡办理| 日本vs欧美在线观看视频| 青春草国产在线视频| 国产精品久久久久久久电影| xxxhd国产人妻xxx| 久久婷婷青草| 国产一区二区在线观看av| 秋霞在线观看毛片| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 久久综合国产亚洲精品| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 国产极品粉嫩免费观看在线| 国产乱来视频区| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 视频中文字幕在线观看| 国产淫语在线视频| 国产一区二区在线观看av| 天堂俺去俺来也www色官网| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 国产精品一二三区在线看| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 国产视频首页在线观看| 国产日韩欧美在线精品| 99热国产这里只有精品6| 免费黄色在线免费观看| 欧美xxⅹ黑人| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 深夜精品福利| 久久久国产一区二区| 免费黄色在线免费观看| 久久鲁丝午夜福利片| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 日本91视频免费播放| 人体艺术视频欧美日本| 日韩三级伦理在线观看| 午夜激情av网站| 热99久久久久精品小说推荐| 亚洲av国产av综合av卡| 一级毛片我不卡| 欧美日本中文国产一区发布| 制服人妻中文乱码| 国产成人精品一,二区| 亚洲欧洲国产日韩| 国产69精品久久久久777片| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 一二三四中文在线观看免费高清| 亚洲欧美成人精品一区二区| 亚洲成国产人片在线观看| 纯流量卡能插随身wifi吗| 精品人妻偷拍中文字幕| 我要看黄色一级片免费的| 黄色一级大片看看| 青春草亚洲视频在线观看| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产麻豆69| 亚洲av综合色区一区| 1024视频免费在线观看| 亚洲国产色片| 全区人妻精品视频| 亚洲高清免费不卡视频| 久久鲁丝午夜福利片| 青春草亚洲视频在线观看| 免费人成在线观看视频色| 日日撸夜夜添| 乱人伦中国视频| 美女主播在线视频| 成人二区视频| 国产精品成人在线| 97精品久久久久久久久久精品| 亚洲第一区二区三区不卡| 美女福利国产在线| 在线天堂中文资源库| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| h视频一区二区三区| 中国三级夫妇交换| 亚洲美女搞黄在线观看| 香蕉国产在线看| 狂野欧美激情性bbbbbb| 日本-黄色视频高清免费观看| 久久精品久久精品一区二区三区| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 国产精品免费大片| 国产色婷婷99| xxx大片免费视频| 国产日韩欧美亚洲二区| 国产一区二区在线观看av| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 午夜av观看不卡| 一级黄片播放器| 精品人妻偷拍中文字幕| 国产 精品1| 日本黄大片高清| 亚洲欧美清纯卡通| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 精品少妇内射三级| 成人亚洲精品一区在线观看| 免费观看无遮挡的男女| 免费大片黄手机在线观看| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产精品不卡视频一区二区| av一本久久久久| 精品一品国产午夜福利视频| 高清av免费在线| 国产xxxxx性猛交| 国产一区亚洲一区在线观看| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 26uuu在线亚洲综合色| 婷婷成人精品国产| 成人黄色视频免费在线看| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 精品人妻偷拍中文字幕| 欧美xxxx性猛交bbbb| 中文天堂在线官网| 国产片特级美女逼逼视频| 大话2 男鬼变身卡| 亚洲国产色片| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 下体分泌物呈黄色| 国产精品 国内视频| 国产精品久久久久久精品电影小说| 国产免费福利视频在线观看| 国产老妇伦熟女老妇高清| 国产成人精品久久久久久| 99久久精品国产国产毛片| 国产熟女欧美一区二区| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 99九九在线精品视频| 90打野战视频偷拍视频| 99九九在线精品视频| 久久久久久久久久人人人人人人| 丰满少妇做爰视频| 99视频精品全部免费 在线| 99久久综合免费| 免费高清在线观看日韩| 精品久久久精品久久久| 日本-黄色视频高清免费观看| 国产亚洲精品久久久com| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 国内精品宾馆在线| 人成视频在线观看免费观看| 亚洲欧美一区二区三区国产| 国产极品天堂在线| 免费看av在线观看网站| av福利片在线| 亚洲av在线观看美女高潮| 精品一区二区三区四区五区乱码 | 国产一区二区三区av在线| 亚洲成人一二三区av| 哪个播放器可以免费观看大片| 国产精品久久久久久久久免| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 国产爽快片一区二区三区| 人人妻人人澡人人看| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 秋霞伦理黄片| 中文字幕最新亚洲高清| 99re6热这里在线精品视频| 免费观看性生交大片5| 在线天堂中文资源库| 国产免费视频播放在线视频| 免费高清在线观看日韩| 国内精品宾馆在线| a级毛片在线看网站| 少妇熟女欧美另类| 亚洲熟女精品中文字幕| 丝瓜视频免费看黄片| 久久久久久伊人网av| 少妇精品久久久久久久| 国产亚洲欧美精品永久| kizo精华| 一区二区三区四区激情视频| 波野结衣二区三区在线| 久久国内精品自在自线图片| a级毛片在线看网站| 日韩一区二区三区影片| 99香蕉大伊视频| 久久精品国产亚洲av天美| av片东京热男人的天堂| 亚洲三级黄色毛片| 制服人妻中文乱码| 九草在线视频观看| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 国产精品久久久久久精品电影小说| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 婷婷成人精品国产| 少妇人妻久久综合中文| 男人添女人高潮全过程视频| 青春草亚洲视频在线观看| 久久久久精品人妻al黑| av国产久精品久网站免费入址| 国产熟女欧美一区二区| 熟女人妻精品中文字幕| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 男女午夜视频在线观看 | 欧美人与善性xxx| 中文字幕av电影在线播放| 2018国产大陆天天弄谢| 亚洲第一av免费看| 男女高潮啪啪啪动态图| 在线天堂中文资源库| 午夜91福利影院| 制服丝袜香蕉在线| 少妇熟女欧美另类| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 2018国产大陆天天弄谢| 高清视频免费观看一区二区| 99久久综合免费| 一区二区日韩欧美中文字幕 | 青春草视频在线免费观看| 久久久精品94久久精品| www.av在线官网国产| 精品久久久精品久久久| 一级,二级,三级黄色视频| 亚洲av综合色区一区| 国产麻豆69| 精品国产一区二区三区四区第35| 欧美精品av麻豆av| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 最近手机中文字幕大全| 亚洲av中文av极速乱| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 女人精品久久久久毛片| 午夜免费观看性视频| 9色porny在线观看| 黑丝袜美女国产一区| 国产精品熟女久久久久浪| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 中文字幕免费在线视频6| 少妇的丰满在线观看| 久久久欧美国产精品| 91在线精品国自产拍蜜月| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲精品成人av观看孕妇| 欧美bdsm另类| 成人综合一区亚洲| 亚洲情色 制服丝袜| 波野结衣二区三区在线| 九色亚洲精品在线播放| 最黄视频免费看| 丁香六月天网| av天堂久久9| 亚洲中文av在线| 老司机亚洲免费影院| 一级片免费观看大全| 香蕉精品网在线| 七月丁香在线播放| 欧美变态另类bdsm刘玥| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产免费一级a男人的天堂| 性色av一级| 久久这里只有精品19| 亚洲丝袜综合中文字幕| av在线播放精品| 天堂中文最新版在线下载| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 国产熟女午夜一区二区三区| 日本欧美视频一区| 校园人妻丝袜中文字幕| 天堂中文最新版在线下载| 99热这里只有是精品在线观看| 精品国产一区二区久久| 日韩欧美一区视频在线观看| 国产免费视频播放在线视频| 伊人亚洲综合成人网| 18禁动态无遮挡网站| 777米奇影视久久| 久久久久久久久久成人| 中文字幕精品免费在线观看视频 | 久久精品国产a三级三级三级| 国产成人精品婷婷| 久久鲁丝午夜福利片| 国产精品熟女久久久久浪| 中文欧美无线码| 亚洲少妇的诱惑av| 国产视频首页在线观看| 欧美最新免费一区二区三区| 狂野欧美激情性bbbbbb| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 人妻 亚洲 视频| 日日爽夜夜爽网站| av网站免费在线观看视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲国产欧美在线一区| 久久久久精品人妻al黑| 在线 av 中文字幕| 欧美bdsm另类| 两个人免费观看高清视频| 久久韩国三级中文字幕| 男女边摸边吃奶| 亚洲图色成人| 久久久精品94久久精品| 国产高清不卡午夜福利| 日韩一区二区三区影片| 中国三级夫妇交换| 99国产精品免费福利视频| 国内精品宾馆在线| 欧美日韩精品成人综合77777| 精品一区二区三卡| 中文字幕av电影在线播放| 成人毛片a级毛片在线播放| 国产精品蜜桃在线观看| 久久久国产一区二区| 黄色一级大片看看| 九色亚洲精品在线播放| 精品一区二区免费观看| 国产成人午夜福利电影在线观看| 日韩欧美精品免费久久| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 精品亚洲成国产av| 丰满迷人的少妇在线观看| 日本免费在线观看一区| 热re99久久精品国产66热6| 十分钟在线观看高清视频www| 国产成人一区二区在线| 免费日韩欧美在线观看| 99热国产这里只有精品6| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 亚洲国产最新在线播放| av在线观看视频网站免费| 一个人免费看片子| 免费观看性生交大片5| av网站免费在线观看视频| 亚洲图色成人| 精品第一国产精品| 男女免费视频国产| 久久久久久久国产电影| 亚洲精品国产色婷婷电影| 最近中文字幕2019免费版| 国产亚洲一区二区精品| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 久久久久精品久久久久真实原创| 国产av一区二区精品久久| 丰满少妇做爰视频| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕 | 桃花免费在线播放| 国产毛片在线视频| 色婷婷久久久亚洲欧美| 看非洲黑人一级黄片| 少妇的逼水好多| 咕卡用的链子| 街头女战士在线观看网站| 精品国产一区二区三区四区第35| 午夜福利视频精品| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产高清三级在线| 久久青草综合色| 一级,二级,三级黄色视频| 91成人精品电影| 亚洲 欧美一区二区三区| 男女边摸边吃奶| 久久久a久久爽久久v久久| av国产精品久久久久影院| 亚洲精品自拍成人| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 亚洲精品av麻豆狂野| 最新的欧美精品一区二区| 亚洲第一av免费看| 精品少妇内射三级| 黄片无遮挡物在线观看| 久久这里有精品视频免费| 日韩欧美精品免费久久| 波多野结衣一区麻豆| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 秋霞在线观看毛片| xxx大片免费视频| 90打野战视频偷拍视频| 亚洲成人一二三区av| 黑人猛操日本美女一级片| 美女脱内裤让男人舔精品视频|