• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    機器人結(jié)直腸癌手術(shù)中國專家共識(2020版)解讀

    2021-12-02 06:52:07馮青陽許劍民
    臨床外科雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:達芬奇共識直腸癌

    馮青陽 許劍民

    微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)代外科的主流。結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1-2]。對于直腸癌,特別是中低位直腸癌,腹腔鏡手術(shù)難度較大,其根治效果尚存在一定的爭議:國際多中心ALaCaRT研究比較了腹腔鏡直腸癌手術(shù)和開腹手術(shù)的根治性切除率,提示腹腔鏡手術(shù)可能劣于開腹手術(shù)(82% vs.89%),劣勢主要集中在環(huán)周切緣方面(93% vs.97%)[3];ACOSOG Z6051研究比較了環(huán)周切緣質(zhì)量,腹腔鏡手術(shù)同樣存劣勢(81.7% vs.86.9%)[4]。因此,眾多診療指南規(guī)范均要求經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師開展腹腔鏡直腸癌手術(shù)。機器人手術(shù)的出現(xiàn)則為微創(chuàng)外科提供了新的選擇。目前全球的手術(shù)機器人以達芬奇(da Vinci)外科系統(tǒng)為主。截至2020年底,全國累計安裝達芬奇機器人190臺,開展各類機器人手術(shù)總計19萬例,其中結(jié)直腸癌手術(shù)1.9萬例,約占10%。機器人結(jié)直腸癌手術(shù)量增長也非常迅速,自2009年首例機器人結(jié)直腸癌手術(shù)至今,年手術(shù)量已達4700例,近3年平均年增長率超20%??梢哉f,機器人手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸癌微創(chuàng)治療的新趨勢。也正因此,2015年編撰發(fā)布了《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(2015版)》,并在2020年進行了修訂與更新[5]。本文即對該2020新版《專家共識》進行解讀。

    一、機器人的技術(shù)特點

    手術(shù)機器人能夠提供放大10倍的高清三維圖像,賦予手術(shù)視野真實的縱深感,增加醫(yī)師對手術(shù)的把控。機械臂和手術(shù)器械則具有獨特的可轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu),可進行540°旋轉(zhuǎn),突破了雙手的動作限制,使操作更靈活,尤為適合狹小空間內(nèi)的手術(shù)。新版《專家共識》則介紹了第4代達芬奇Xi系統(tǒng)。前3代達芬奇系統(tǒng)的設(shè)計相仿,第4代Xi系統(tǒng)則有較大改進,一方面進行了輕量化設(shè)計,減小了機械臂的體積和重量,使安裝更為便捷;另一方面配備了可旋轉(zhuǎn)吊臂(Boom),機械臂移動范圍和角度更大,基本覆蓋整個腹部,手術(shù)平臺一次定位連接后,通過調(diào)整吊臂即可滿足上腹部和下腹部的不同手術(shù)操作需要,減少再次定位連接帶來的不便。前3代達芬奇系統(tǒng)的機械臂分為1條專門的鏡頭臂(配合12 mm Trocar,用于安裝鏡頭)和3條通用的操作臂(配合8 mm Trocar,用于安裝手術(shù)器械);第4代Xi系統(tǒng)對鏡頭也進行了輕量化設(shè)計,配合8 mm Trocar,可安裝于任意一條機械臂,調(diào)整手術(shù)視野更方便。

    機器人系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢一定程度上降低了手術(shù)的學(xué)習(xí)難度。Byrn等[6]報道,無論術(shù)者臨床經(jīng)驗多少,有無機器人的操作經(jīng)歷,使用手術(shù)機器人都可以顯著減少手術(shù)操作時間(34%~46%),降低失誤發(fā)生率(44%~66%),減少不必要的組織損傷。有研究顯示,機器人結(jié)直腸癌手術(shù)達到學(xué)習(xí)曲線的第一個平臺期,需要25~44例[7-10],雖然較腹腔鏡手術(shù)有優(yōu)勢[11-12],但不同中心不同醫(yī)師之間仍然存在較大的差異。因此,《專家共識》強調(diào)開展機器人手術(shù)需要全面的規(guī)范化培訓(xùn)。

    二、機器人手術(shù)的臨床應(yīng)用

    《專家共識》認(rèn)為,機器人手術(shù)的適應(yīng)證與腹腔鏡手術(shù)相仿,可用于結(jié)直腸各部位的腫瘤根治手術(shù)。近期一項全國多中心隊列研究入組了全國28個中心截至2017年底共5 389例機器人手術(shù)病例,占同期全國機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的72.2%,結(jié)果顯示,機器人手術(shù)仍以直腸癌(占68.6%)和乙狀結(jié)腸癌(占18.4%)為主,但在右半結(jié)腸癌(9.1%)和左半結(jié)腸癌(2.8%)中也有一定的應(yīng)用[13]。

    在結(jié)直腸外科領(lǐng)域,機器人技術(shù)最早即用于直腸癌的手術(shù)。機器人的高清三維視野及穩(wěn)定靈活的操作特別適合盆腔狹小空間內(nèi)的手術(shù)。新版《專家共識》詳細(xì)總結(jié)了近年來報道的相關(guān)臨床研究,認(rèn)為機器人直腸癌手術(shù)技術(shù)發(fā)展最為成熟,較腹腔鏡手術(shù)有一定優(yōu)勢。大量回顧性研究的薈萃分析顯示,相較腹腔鏡直腸癌手術(shù),機器人手術(shù)顯著減少術(shù)中出血量,降低中轉(zhuǎn)開腹率,加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),縮短住院時間[14-17]。近期報道的國際多中心隨機對照ROLARR研究對比了機器人和腹腔鏡直腸癌手術(shù),其短期結(jié)果認(rèn)為,機器人直腸癌手術(shù)在中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、排尿功能、性功能等方面并無顯著優(yōu)勢[18]。值得注意的是,該研究的主要終點為中轉(zhuǎn)開腹率,統(tǒng)計設(shè)計為腹腔鏡組25%,機器人組12.5%;然而研究結(jié)果顯示腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹率12.2%,機器人組8.1%,遠低于設(shè)計。同時,國際多中心研究設(shè)計也使得研究質(zhì)量的管控難度增大。在并發(fā)癥分析中,該研究納入了全體并發(fā)癥,而在臨床實踐中,Ⅰ級并發(fā)癥如惡心、嘔吐等占大多數(shù),時常與手術(shù)無關(guān),且不顯著影響術(shù)后恢復(fù)。因此,ROLARR研究的設(shè)計未能有效體現(xiàn)機器人直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢。在腫瘤根治方面,機器人與腹腔鏡直腸癌手術(shù)的長期生存相仿。有研究認(rèn)為,機器人手術(shù)有更低的環(huán)周切緣陽性率[19],但大多數(shù)研究并不認(rèn)可?,F(xiàn)有研究多為回顧性研究,腫瘤的位置、大小、分期以及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平都會影響根治效果,需要較為嚴(yán)格的隨機對照臨床研究進行比較。在ROLARR研究中,機器人組的環(huán)周切緣陽性率為5.1%,略低于腹腔鏡組(6.3%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院牽頭開展的多中心隨機對照REAL研究,比較機器人中低位直腸癌手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的安全性與有效性,研究入組已經(jīng)完成,即將報道短期結(jié)局,希望能夠為機器人直腸癌手術(shù)的應(yīng)用提供更為可靠的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。相較直腸癌,機器人技術(shù)在右半和左半結(jié)腸癌中的應(yīng)用起步較晚,病例數(shù)量雖日趨增長,但仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。值得注意的是,達芬奇Xi系統(tǒng)的技術(shù)特點可能有利于右半和左半結(jié)腸癌手術(shù)的開展,但目前尚未見相關(guān)報道。

    此外,新版《專家共識》還提出了機器人技術(shù)與一系列新的手術(shù)方式相結(jié)合,包括經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES),經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision,TaTME)以及術(shù)中熒光顯像技術(shù)。切口控制是微創(chuàng)技術(shù)的源頭,也一直是微創(chuàng)技術(shù)的重點內(nèi)容之一。傳統(tǒng)的腹腔鏡和機器人手術(shù)采用腹部輔助切口取出標(biāo)本,并協(xié)助進行吻合操作。NOSES手術(shù)則通過肛門、陰道等自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本,避免了腹部輔助切口,根本上消除了切口感染、切口疝等切口相關(guān)并發(fā)癥,進一步減少術(shù)后疼痛,并能兼顧美容效果[20-21]。根據(jù)腫瘤位置和取標(biāo)本方法的不同,NOSES手術(shù)又可分為Ⅰ到Ⅹ式[22]。然而,當(dāng)代微創(chuàng)技術(shù)不僅追求縮小手術(shù)切口,更注重減少手術(shù)的整體創(chuàng)傷,包括麻醉時間、出血控制、鄰近臟器干擾、神經(jīng)與器官功能保護等。這些也正是機器人手術(shù)所擅長的。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主要開展機器人NOSES手術(shù),采用經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本(I式)和經(jīng)直腸拖出標(biāo)本(Ⅳ式)[22],適應(yīng)證如下:直腸癌或遠端乙狀結(jié)腸癌;腫瘤最大直徑<5 cm,占據(jù)腸管<2/3周;cT1-3,N0-1,M0;BMI≤30 kg/m2。肛門、陰道等自然腔道直徑相對有限,無法任意擴張。標(biāo)本大小是限制NOSES手術(shù)的重要因素。NOSES手術(shù)中取出標(biāo)本的過程相對復(fù)雜,即便采用標(biāo)本袋套裝也難以完全避免腫瘤播散的風(fēng)險,因而對T4期病人不適合應(yīng)用,T3期侵犯直腸系膜筋膜者也應(yīng)慎用。肥胖程度影響直腸系膜厚度,同樣影響標(biāo)本大小和取出難度。上述適應(yīng)證并不絕對,最終是否行NOSES手術(shù)還應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況具體判斷。NOSES手術(shù)完全依賴腹腔內(nèi)操作,對手術(shù)技術(shù)要求高,機器人技術(shù)更有優(yōu)勢:機器人能夠更為便捷地完成TME步驟,分離直腸系膜直至盆底,便于標(biāo)本外翻拖出;并能縫合加固吻合口,縫合關(guān)閉盆底腹膜,進一步提高手術(shù)質(zhì)量,減少吻合口漏的發(fā)生[23]。新版《專家共識》認(rèn)為,對于合適的病人,機器人手術(shù)與NOSES技術(shù)結(jié)合更有優(yōu)勢。

    TaTME手術(shù)是近10年來出現(xiàn)的新技術(shù),2009年Sylla等[24]開展了首例TaTME手術(shù),宣告該技術(shù)問世。TaTME經(jīng)腹腔完成血管離斷和淋巴結(jié)清掃的同時,從腫瘤遠端開始,經(jīng)肛門自下而上完成TME步驟?;仡櫺匝芯康乃C萃分析顯示,TaTME在TME完整性、環(huán)周切緣、術(shù)后并發(fā)癥等方面可能具有一定的優(yōu)勢[25]。國際多中心COLOR Ⅲ研究比較TaTME與傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)腹TME[26],其研究結(jié)果也值得期待。近年來,我國TaTME同樣發(fā)展迅速,2017年建立了全國及國際TaTME網(wǎng)絡(luò)登記研究系統(tǒng),并發(fā)布了TaTME專家共識及手術(shù)操作指南(現(xiàn)已更新至2019版)[27],今年則報道了對全國1 283例登記病人的研究結(jié)果[28]:全體病人環(huán)周切緣陽性率2.8%;TME標(biāo)本質(zhì)量81.9%良好,18.0%中等,0.1%較差;總體并發(fā)癥發(fā)生率18.4%,其中吻合口漏發(fā)生率5.8%;術(shù)后住院時間9天。早期的TaTME多采用經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM),隨著TaTME技術(shù)的發(fā)展,更多技術(shù)平臺與其結(jié)合,特別是機器人手術(shù)系統(tǒng)。除了常規(guī)手術(shù)機器人聯(lián)合單孔操作平臺[29],目前已有專門的柔性手術(shù)機器人,如達芬奇Single Port(SP)系統(tǒng)[30]、Medrobotics Flex系統(tǒng)等[31],更有利于TaTME的開展。TaTME仍處于起步階段,其臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。國內(nèi)外指南與專家共識普遍認(rèn)為,現(xiàn)階段TaTME主要適用于中低位直腸癌,尤其是低位直腸癌;對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤較大,直腸系膜肥厚、骨盆狹窄等“困難”骨盆的直腸癌,TaTME可能更具優(yōu)勢[27,32]。TaTME手術(shù)難度大,技術(shù)要求高,對于手術(shù)醫(yī)師應(yīng)進行規(guī)范化的完善培訓(xùn)。新版《專家共識》認(rèn)為,目前機器人TaTME的臨床研究較少,其適應(yīng)證需要嚴(yán)格把控,相關(guān)結(jié)果有待進一步驗證。

    熒光顯像技術(shù)同樣適用于機器人結(jié)直腸癌手術(shù)。目前,熒光顯像主要用于評估吻合口血供情況。一項薈萃分析顯示,應(yīng)用術(shù)中熒光顯像可以顯著降低結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率(OR=0.34;95%CI=0.16~0.74;P=0.006)[33]。同時,吲哚菁綠(ICG)能夠被淋巴結(jié)攝取并顯像,有助于顯示腫瘤的淋巴引流區(qū)域。有研究認(rèn)為,ICG陽性的淋巴結(jié)其轉(zhuǎn)移率(10.0%)高于ICG陰性的淋巴結(jié)(5.3%)[34]。目前的結(jié)直腸癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基本固定,ICG對潛在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的示蹤作用可能主要集中在非常規(guī)清掃區(qū)域,如腹主動脈旁淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢也是熒光顯像的一大熱門研究領(lǐng)域。有薈萃分析顯示,其總體靈敏度為63%(95%CI=51%~74%),陰性預(yù)測值為81%(95%CI=73%~86%)[35]。目前,術(shù)中熒光顯像引導(dǎo)的前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確性偏低,尚不具備臨床實用價值。

    目前,機器人結(jié)直腸癌手術(shù)在我國已得到較為廣泛的臨床應(yīng)用。新版《專家共識》除了肯定其臨床優(yōu)勢,更是對其未來發(fā)展提出了可能的方向。

    猜你喜歡
    達芬奇共識直腸癌
    輕松做完大手術(shù)——聊聊達芬奇手術(shù)機器人
    共識 共進 共情 共學(xué):讓“溝通之花”綻放
    論思想共識凝聚的文化向度
    商量出共識
    腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌的效果觀察
    達芬奇想飛
    手術(shù)室的“阿爾法狗”:達芬奇機器人
    直腸癌術(shù)前放療的研究進展
    COXⅠ和COX Ⅲ在結(jié)直腸癌組織中的表達及其臨床意義
    GRP及GRPR在結(jié)直腸癌中的表達及意義
    久久天堂一区二区三区四区| 男人的好看免费观看在线视频 | 成人永久免费在线观看视频| 国产精品免费视频内射| 国产精品亚洲一级av第二区| 高清在线国产一区| 欧美一级毛片孕妇| 欧美中文日本在线观看视频| 成年女人毛片免费观看观看9| 久久精品91无色码中文字幕| www.999成人在线观看| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 久久久久久国产a免费观看| 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲成人精品中文字幕电影| 黄片小视频在线播放| 成人永久免费在线观看视频| 身体一侧抽搐| 久久婷婷成人综合色麻豆| 日韩精品青青久久久久久| 最好的美女福利视频网| 精品欧美一区二区三区在线| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 两个人看的免费小视频| 日韩有码中文字幕| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 欧美成人性av电影在线观看| 韩国精品一区二区三区| 国产又爽黄色视频| 亚洲久久久国产精品| 嫩草影院精品99| 亚洲国产精品成人综合色| 香蕉国产在线看| aaaaa片日本免费| 国产成人啪精品午夜网站| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 美国免费a级毛片| 麻豆成人av在线观看| 男人舔女人的私密视频| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 久久久久久久久久黄片| 听说在线观看完整版免费高清| 啪啪无遮挡十八禁网站| 男人的好看免费观看在线视频 | 精品熟女少妇八av免费久了| 精品久久蜜臀av无| 男女那种视频在线观看| 欧美日本视频| 国产亚洲av高清不卡| 12—13女人毛片做爰片一| 搡老岳熟女国产| 老司机靠b影院| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 在线观看免费视频日本深夜| 黄色a级毛片大全视频| 老鸭窝网址在线观看| 好男人在线观看高清免费视频 | 欧美三级亚洲精品| 色在线成人网| 免费在线观看完整版高清| 亚洲七黄色美女视频| 午夜亚洲福利在线播放| 草草在线视频免费看| 成人亚洲精品一区在线观看| 欧美zozozo另类| 国产精华一区二区三区| 欧美激情高清一区二区三区| 国产成人精品无人区| 亚洲性夜色夜夜综合| 亚洲五月天丁香| 人人妻人人澡人人看| 老司机福利观看| 成人一区二区视频在线观看| 亚洲一区中文字幕在线| 亚洲国产高清在线一区二区三 | 国产一区二区激情短视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 国产成人欧美在线观看| 精品久久久久久久久久免费视频| 中文字幕精品免费在线观看视频| 国产成人欧美| 日韩欧美国产一区二区入口| 动漫黄色视频在线观看| 国产高清视频在线播放一区| 丰满的人妻完整版| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产真实乱freesex| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 亚洲精品av麻豆狂野| 国产黄片美女视频| 精华霜和精华液先用哪个| 国产成年人精品一区二区| 久久精品国产亚洲av高清一级| 久99久视频精品免费| 午夜成年电影在线免费观看| 色综合婷婷激情| 一边摸一边做爽爽视频免费| 丁香欧美五月| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 91大片在线观看| 一本综合久久免费| ponron亚洲| 香蕉av资源在线| 成人免费观看视频高清| 变态另类丝袜制服| 国产欧美日韩精品亚洲av| 亚洲无线在线观看| 大型av网站在线播放| 午夜精品久久久久久毛片777| 久久伊人香网站| 一级毛片精品| 午夜两性在线视频| 午夜免费成人在线视频| 日本精品一区二区三区蜜桃| 亚洲av第一区精品v没综合| 午夜精品久久久久久毛片777| 在线播放国产精品三级| 欧美乱色亚洲激情| 一级黄色大片毛片| 日韩精品免费视频一区二区三区| 听说在线观看完整版免费高清| 制服诱惑二区| 精品卡一卡二卡四卡免费| 脱女人内裤的视频| 身体一侧抽搐| 在线观看一区二区三区| 亚洲久久久国产精品| 男女视频在线观看网站免费 | 满18在线观看网站| 久久午夜亚洲精品久久| 人人妻人人澡人人看| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 日本一本二区三区精品| 午夜日韩欧美国产| 亚洲中文字幕日韩| 美女大奶头视频| 国产一区二区在线av高清观看| 禁无遮挡网站| www国产在线视频色| 欧美一级a爱片免费观看看 | 变态另类成人亚洲欧美熟女| 国产三级在线视频| 欧美激情极品国产一区二区三区| www.www免费av| 精品日产1卡2卡| 国产伦在线观看视频一区| 丝袜在线中文字幕| 大型av网站在线播放| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 身体一侧抽搐| 久久久久久久精品吃奶| 怎么达到女性高潮| 美女免费视频网站| 男人的好看免费观看在线视频 | 男人舔女人的私密视频| 亚洲黑人精品在线| 亚洲av中文字字幕乱码综合 | 正在播放国产对白刺激| 人人妻人人澡欧美一区二区| 日韩高清综合在线| 国产亚洲精品一区二区www| 欧美黑人精品巨大| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 午夜a级毛片| 91国产中文字幕| 国产1区2区3区精品| 国产三级在线视频| 久久午夜亚洲精品久久| 激情在线观看视频在线高清| 国产精品一区二区三区四区久久 | 999久久久精品免费观看国产| a级毛片a级免费在线| 成熟少妇高潮喷水视频| 国产爱豆传媒在线观看 | 成年女人毛片免费观看观看9| 久热爱精品视频在线9| 国产精品九九99| 十分钟在线观看高清视频www| 国产精品免费视频内射| 极品教师在线免费播放| 在线观看日韩欧美| 国产成+人综合+亚洲专区| 国产三级在线视频| 精品免费久久久久久久清纯| 欧美大码av| 此物有八面人人有两片| 丝袜人妻中文字幕| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 国产免费av片在线观看野外av| 可以在线观看的亚洲视频| 超碰成人久久| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 两性夫妻黄色片| 黑人操中国人逼视频| 国产免费av片在线观看野外av| 女警被强在线播放| 中文亚洲av片在线观看爽| 美女高潮到喷水免费观看| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 国产99白浆流出| av在线天堂中文字幕| 精品久久久久久久久久久久久 | 在线观看免费日韩欧美大片| 不卡av一区二区三区| 91麻豆精品激情在线观看国产| 亚洲人成伊人成综合网2020| 老汉色∧v一级毛片| 国产黄色小视频在线观看| 国产精品一区二区免费欧美| 欧美在线黄色| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 手机成人av网站| 国产男靠女视频免费网站| 深夜精品福利| 亚洲性夜色夜夜综合| 久久久久国内视频| 国产久久久一区二区三区| 激情在线观看视频在线高清| 亚洲无线在线观看| 精品乱码久久久久久99久播| 久久亚洲真实| 级片在线观看| 午夜两性在线视频| 天堂动漫精品| 国产熟女午夜一区二区三区| 国产1区2区3区精品| 大型黄色视频在线免费观看| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国产成+人综合+亚洲专区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 精品免费久久久久久久清纯| 午夜久久久在线观看| 国产伦在线观看视频一区| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 亚洲av熟女| 亚洲精品久久国产高清桃花| 伦理电影免费视频| 妹子高潮喷水视频| 免费在线观看完整版高清| 久久香蕉激情| 国产精品一区二区免费欧美| avwww免费| 久久这里只有精品19| 中文亚洲av片在线观看爽| 国产亚洲精品久久久久5区| 欧美久久黑人一区二区| 国内揄拍国产精品人妻在线 | 99国产精品99久久久久| 十八禁网站免费在线| 首页视频小说图片口味搜索| 神马国产精品三级电影在线观看 | 婷婷亚洲欧美| 黄色视频,在线免费观看| 国产人伦9x9x在线观看| 美女免费视频网站| 成年免费大片在线观看| ponron亚洲| 在线观看午夜福利视频| 不卡av一区二区三区| 美女高潮到喷水免费观看| 国产高清videossex| 免费在线观看影片大全网站| 午夜福利视频1000在线观看| 亚洲专区国产一区二区| 最近最新中文字幕大全免费视频| 国产精品亚洲美女久久久| 免费高清视频大片| 久久午夜综合久久蜜桃| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆 | xxxwww97欧美| 国产99白浆流出| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 国产激情欧美一区二区| 十八禁网站免费在线| svipshipincom国产片| 精品电影一区二区在线| 免费看十八禁软件| 国产精品98久久久久久宅男小说| 久久久久久久精品吃奶| 搞女人的毛片| 国产精品av久久久久免费| 久久中文看片网| 日韩大码丰满熟妇| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 香蕉丝袜av| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 国产野战对白在线观看| 在线看三级毛片| 身体一侧抽搐| 午夜精品在线福利| 日本成人三级电影网站| 久久精品91无色码中文字幕| 老司机在亚洲福利影院| 国产成人精品久久二区二区91| 99国产精品99久久久久| 国产亚洲欧美在线一区二区| 黄色毛片三级朝国网站| 亚洲国产欧洲综合997久久, | 啦啦啦 在线观看视频| 国产精品永久免费网站| 日本 av在线| 成年免费大片在线观看| 亚洲真实伦在线观看| 欧美色视频一区免费| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 欧美成人性av电影在线观看| 亚洲最大成人中文| 欧美成人性av电影在线观看| 国产精品乱码一区二三区的特点| 久久中文字幕人妻熟女| 美国免费a级毛片| 色综合站精品国产| 成人欧美大片| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 一本精品99久久精品77| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 久久久久久人人人人人| 亚洲成av人片免费观看| 一区二区三区激情视频| 色播亚洲综合网| 日本熟妇午夜| 亚洲av熟女| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 国产精品日韩av在线免费观看| xxx96com| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产成人影院久久av| 天天一区二区日本电影三级| 俄罗斯特黄特色一大片| 亚洲在线自拍视频| 久久狼人影院| 欧美中文综合在线视频| 国内揄拍国产精品人妻在线 | 99国产极品粉嫩在线观看| 午夜精品久久久久久毛片777| 动漫黄色视频在线观看| 香蕉国产在线看| 亚洲五月色婷婷综合| 老鸭窝网址在线观看| 婷婷亚洲欧美| 中亚洲国语对白在线视频| 少妇熟女aⅴ在线视频| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲精品粉嫩美女一区| 精品第一国产精品| 在线免费观看的www视频| 国产片内射在线| 欧美黑人精品巨大| 国产精品 欧美亚洲| 色在线成人网| 特大巨黑吊av在线直播 | 免费在线观看黄色视频的| 激情在线观看视频在线高清| 中文字幕久久专区| 成人精品一区二区免费| 搞女人的毛片| 久久久久久国产a免费观看| 99热这里只有精品一区 | 午夜福利18| 人成视频在线观看免费观看| 精品卡一卡二卡四卡免费| 两个人免费观看高清视频| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 99久久99久久久精品蜜桃| 999久久久精品免费观看国产| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 国产精品99久久99久久久不卡| 国产av不卡久久| 一边摸一边抽搐一进一小说| 中国美女看黄片| 久久久久免费精品人妻一区二区 | 国产精品爽爽va在线观看网站 | 国产精品98久久久久久宅男小说| 久久精品国产清高在天天线| 亚洲欧美激情综合另类| 国产亚洲av高清不卡| 91av网站免费观看| xxx96com| 成人国产一区最新在线观看| 色精品久久人妻99蜜桃| netflix在线观看网站| 丰满的人妻完整版| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 国产精品影院久久| 一个人免费在线观看的高清视频| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 色在线成人网| 两性夫妻黄色片| 欧美激情久久久久久爽电影| 亚洲无线在线观看| 久久午夜综合久久蜜桃| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 亚洲人成电影免费在线| 婷婷精品国产亚洲av| 国产精品av久久久久免费| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 99re在线观看精品视频| x7x7x7水蜜桃| 欧美三级亚洲精品| 国产精品,欧美在线| 很黄的视频免费| 亚洲精品国产区一区二| 欧美黑人巨大hd| 亚洲午夜理论影院| 午夜免费观看网址| 国产区一区二久久| 丝袜在线中文字幕| 午夜福利在线观看吧| 色婷婷久久久亚洲欧美| videosex国产| 国产在线精品亚洲第一网站| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 人妻久久中文字幕网| 日韩成人在线观看一区二区三区| 午夜老司机福利片| 国产一级毛片七仙女欲春2 | 国产精品亚洲美女久久久| 亚洲av美国av| 亚洲人成网站高清观看| 黄色视频不卡| 韩国av一区二区三区四区| 精品免费久久久久久久清纯| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 最近在线观看免费完整版| 999精品在线视频| 在线观看日韩欧美| 色在线成人网| 国产精品永久免费网站| 国产欧美日韩精品亚洲av| 成人精品一区二区免费| 亚洲七黄色美女视频| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 亚洲全国av大片| aaaaa片日本免费| 精华霜和精华液先用哪个| 日本在线视频免费播放| 国产精品1区2区在线观看.| 亚洲精品粉嫩美女一区| 亚洲五月婷婷丁香| 亚洲一区二区三区不卡视频| videosex国产| 中文字幕久久专区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 亚洲免费av在线视频| 免费观看精品视频网站| 久久午夜综合久久蜜桃| 搡老熟女国产l中国老女人| 久久久久久久午夜电影| 国产1区2区3区精品| 国产精品一区二区三区四区久久 | 国产爱豆传媒在线观看 | 中文字幕最新亚洲高清| 午夜免费观看网址| 欧美久久黑人一区二区| 免费电影在线观看免费观看| 久久人妻av系列| 变态另类丝袜制服| 国产成人精品久久二区二区免费| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 国产激情偷乱视频一区二区| 成在线人永久免费视频| 亚洲一区二区三区不卡视频| 欧美日韩乱码在线| 午夜激情av网站| 大香蕉久久成人网| 18禁观看日本| 国产精品亚洲av一区麻豆| 男人舔女人下体高潮全视频| 日本一本二区三区精品| av有码第一页| 不卡av一区二区三区| a级毛片在线看网站| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 欧美色视频一区免费| 韩国精品一区二区三区| 99久久综合精品五月天人人| 精品国产美女av久久久久小说| 久久久久久久久免费视频了| 国产精品日韩av在线免费观看| 精品国产国语对白av| 最近最新中文字幕大全免费视频| 亚洲三区欧美一区| 人人妻人人澡人人看| 此物有八面人人有两片| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 亚洲第一青青草原| 波多野结衣巨乳人妻| 国产亚洲精品久久久久5区| 黄色成人免费大全| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 色在线成人网| 黄色丝袜av网址大全| 黄色视频不卡| 老司机深夜福利视频在线观看| 亚洲五月天丁香| 亚洲精品国产区一区二| 国产区一区二久久| 他把我摸到了高潮在线观看| 亚洲中文日韩欧美视频| 欧美zozozo另类| 一区二区三区激情视频| 免费在线观看亚洲国产| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 日韩大尺度精品在线看网址| 99国产综合亚洲精品| 精品福利观看| 国产真实乱freesex| 亚洲欧美日韩无卡精品| 天堂影院成人在线观看| 欧美激情极品国产一区二区三区| 不卡av一区二区三区| 国产精华一区二区三区| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 亚洲精品国产一区二区精华液| 深夜精品福利| 久久久久免费精品人妻一区二区 | 国产熟女xx| 一级片免费观看大全| 麻豆久久精品国产亚洲av| 两人在一起打扑克的视频| 一区二区日韩欧美中文字幕| 免费观看精品视频网站| 国产高清有码在线观看视频 | 欧美又色又爽又黄视频| 午夜久久久在线观看| www.999成人在线观看| 美国免费a级毛片| 这个男人来自地球电影免费观看| 久久精品人妻少妇| 欧美另类亚洲清纯唯美| 哪里可以看免费的av片| 99国产精品一区二区三区| 黄片大片在线免费观看| 午夜福利高清视频| 成人亚洲精品av一区二区| 99精品欧美一区二区三区四区| 中文资源天堂在线| 免费看十八禁软件| 亚洲真实伦在线观看| 久久伊人香网站| 久久香蕉国产精品| 成年版毛片免费区| 精品熟女少妇八av免费久了| 亚洲第一av免费看| 免费在线观看日本一区| 两个人视频免费观看高清| 色哟哟哟哟哟哟| 久久草成人影院| 88av欧美| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 一区二区三区精品91| 国产av在哪里看| 国产人伦9x9x在线观看| 亚洲人成77777在线视频| 国产精品1区2区在线观看.| 欧美日韩福利视频一区二区| avwww免费| 免费观看精品视频网站| 欧美在线一区亚洲| ponron亚洲| 欧美中文综合在线视频| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 白带黄色成豆腐渣| 99精品久久久久人妻精品| 美女午夜性视频免费| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 精品国产乱码久久久久久男人| 熟女电影av网| 两人在一起打扑克的视频| 亚洲男人天堂网一区| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 制服诱惑二区| 久久国产乱子伦精品免费另类| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 久久午夜亚洲精品久久| 国产真人三级小视频在线观看| 中文字幕av电影在线播放| 日本 欧美在线| 此物有八面人人有两片| 久久人妻av系列| а√天堂www在线а√下载| 成人av一区二区三区在线看| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 曰老女人黄片| 99热6这里只有精品| 国产欧美日韩一区二区三| 在线观看舔阴道视频| 久久久久九九精品影院| 国产成人系列免费观看| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 精品无人区乱码1区二区| 欧美午夜高清在线| 国产亚洲精品一区二区www| 欧美成狂野欧美在线观看| 亚洲第一av免费看| 男男h啪啪无遮挡| 日韩高清综合在线| 波多野结衣av一区二区av| 欧美最黄视频在线播放免费| 精品久久久久久久末码| 男女午夜视频在线观看| 免费观看精品视频网站| 久久精品91无色码中文字幕| 久久人人精品亚洲av| 夜夜躁狠狠躁天天躁|