基層醫(yī)院腹腔鏡胰十二指腸切除術的學習曲線

于洪武，張蕓，代偉，浦璽斌，王寶，方超，戴亞偉

（海鹽縣人民醫(yī)院 肝膽外科，浙江 海鹽 314300）

腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）在國內(nèi)很多省級醫(yī)院均已經(jīng)開展，由于技術難度高、風險大，可開展的基層醫(yī)院鳳毛麟角，究其原因，首先基層胰腺腫瘤患者少，其次是能勝任的醫(yī)師也少。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)師水平的不斷提高，使基層醫(yī)院開展LPD變成了可能。而基層醫(yī)師如何在良好的大環(huán)境下開展及完成LPD呢？我們認為學習曲線在諸多因素中最重要，現(xiàn)就我們開展LPD的學習曲線及心得匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

海鹽縣人民醫(yī)院自2015 年5 月至2020 年4 月間開展了8例腹腔鏡下胰十二指腸切除術，其中男6例，女2例，年齡48～78歲。無痛性黃疸3例，上腹痛伴黃疸2例，體檢發(fā)現(xiàn)2例，低血糖1例。術前行減黃2例，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）1例，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）1例。術前總膽紅素13.3～555 μmol/L，CA199 4.5～372 U/mL。術前所有患者均完善腹部增強CT或增強MRI、MRCP等檢查，排除手術禁忌證。

1.2 手術方法

患者取平臥位，臍下切口作為觀察孔，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在10～14 mmHg。左右腋前線肋緣下3 cm、左右鎖骨中線臍水平共4個操作孔。術者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)。進腹后首先打開胃結(jié)腸韌帶及小網(wǎng)膜，顯露胃后胰腺，顯露胃網(wǎng)膜右血管并離斷，向上骨骼化肝十二指腸韌帶，分離出胃十二指腸動脈，確認后離斷、斷胃。找到腸系膜上靜脈，建立胰后隧道，斷胰。在屈氏韌帶下方10～15 cm處預離斷小腸，向系膜根部充分游離腸系膜以便于后期膽腸吻合時減少張力，向上游離小腸及切斷屈氏韌帶。Kocher切口沿下腔靜脈表面分離十二指腸和胰頭，空腸自結(jié)腸系膜后拉出并離斷，360°游離腸系膜上靜脈，在腸系膜上動脈右側(cè)緣離斷鉤突，移除標本，在臍下擴大切口取出送檢。胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合，放置膽腸吻合下引流1根，胰腸吻合上、胃腸吻合下引流1根，術畢。

1.3 結(jié)果

本組8 例患者均成功完成腹腔鏡胰十二指腸切除術，病理診斷：膽總管下段癌2例，十二指腸乳頭癌3例，胰腺導管腺癌2例，胰島素瘤1例。無中轉(zhuǎn)開腹，手術時間360～600 min，術中出血100～500 mL。術后膽漏2例，保守治療2個月拔管治愈；生化胰漏3例，保守治療痊愈。6例惡性腫瘤患者，術后常規(guī)吉西他濱聯(lián)合卡培他濱方案化療4～6個療程。門診及電話隨訪5 年。存活3 例，死亡5 例，術后生存時間18～25個月，其中1例十二指腸壺腹部癌術后1年腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶行手術切除2次，生存時間18個月。

2 討論

1994年美國學者Gagner等[1]實施了保留幽門的全球首例LPD，恢復較順利；國內(nèi)2002 年由盧榜裕團隊完成了首例LPD[2]。在2011年來自梅奧診所的Kendrick和Sclabas[3]首次報道了11例腹腔鏡LPD聯(lián)合大靜脈部分切除重建，使LPD再次得到突破。此后國內(nèi)各大醫(yī)院胰腺外科相繼起步再次開展LPD，但基本都是集中在省級以上三級甲等醫(yī)院、大學附屬醫(yī)院等。地市級醫(yī)院較罕見，縣級基層醫(yī)院一直未見報道。

我們在2015年5月對1例十二指腸壺腹部腫瘤做了LPD，歷時10 h，術后恢復好，無胰漏膽漏，無出血等并發(fā)癥，住院15 d，至今我們累計開展LPD 8例。多年以前我們認為LPD是無法完成和毫無必要的。但隨著國內(nèi)外LPD技術的快速發(fā)展，我們逐漸認識到在嚴格掌握適應證，按照指南手術，LPD在手術時間、術中出血量、住院時間、總體術后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃的徹底性、腫瘤邊緣的切除范圍等方面都比開腹手術有優(yōu)勢[4]，而且微創(chuàng)的優(yōu)勢凸顯。熟練的開腹胰十二指腸切除技術和嫻熟的腹腔鏡技術是基礎，在計劃向LPD這座珠峰攀登時，我們首先針對性地開展了腹腔鏡膽總管囊腫手術，腹腔鏡下膽腸吻合術是LPD的難點，膽總管囊腫患者膽總管直徑較寬，膽腸吻合相對容易，在此基礎上做LPD的過程是從無到有、從易到難的正態(tài)學習曲線。進修或者培訓是我們基層醫(yī)師開展LPD最重要的步驟，在LPD中心進行規(guī)范的學習培訓可事半功倍。

圍手術期處理是否嚴謹對于初學者至關重要，首先是術前評估，病例選擇決定了手術的成敗，雖然目前LPD成熟的術者可以開展各期胰腺腫瘤，但對于基層醫(yī)師或初學者建議選擇I、II期膽總管下段腫瘤、壺腹部腫瘤、直徑小于3 cm、未侵出胰腺包膜的I、II期胰腺癌?；颊呋A疾病要盡量少，以降低術后風險。黃疸大于200 U/mL一周且仍快速上升者盡量行PTCD減黃，PTCD失敗者可選擇ERCP，快速上升剛剛超200 U/mL立即手術者可不予減黃。術前充分進行醫(yī)患溝通同樣重要，因為LPD潛在風險要比一般手術大。

其次是術中操作，手術一助需要選擇高年資醫(yī)師，有開放胰十二指腸切除術經(jīng)驗者最優(yōu)，并在平時培訓時經(jīng)常配合，形成雙主刀位置，常規(guī)以臍部為中心扇形分開5 孔法。具體手術能力需要培訓時的積累。在分離、切除過程中遇到困難部位時采用“easy fist”策略[5]可使手術不至于中轉(zhuǎn)開腹和保留腫瘤的完整性。腹腔鏡下腫瘤“no touch”原則及完整切除對預后有重要意義。切記不能進行膽管或腸管切開活檢的操作，我們有1例下段膽管癌術中行膽總管切開探查活檢術，術后1年發(fā)生穿刺孔轉(zhuǎn)移，考慮為氣腹煙囪效應所致，如果術中需要做上述操作建議直接行開腹手術。另外，LPD解剖鉤突時一定要小心分離血管，因為一旦損傷靜脈或動脈會導致大出血，最終大多需要中轉(zhuǎn)開腹。

消化道重建是手術重點。（1）膽腸吻合術：均使用3-0 或4-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合[6]，不但速度快而且縫合確切，一般要求肝總管直徑＞8 mm[7]。因此對于正常直徑的膽總管卻不適用，本組1例無擴張肝總管的膽腸吻合術后出現(xiàn)膽漏，每日引流量400～600 mL，原因是膽管太細，縫合困難，導致縫合間距過寬，不嚴密，慶幸的是此例胰腸吻合牢固，未發(fā)生胰漏，引流管引流充分，術后2 個月拔管后痊愈。因此我們認為無擴張肝總管的膽腸吻合是一個技術難關，間斷縫合困難，連續(xù)縫合易出現(xiàn)吻合口狹窄。很多專家曾建議膽總管斜行切口或V字開口擴大縫合邊距，使用Prolene降落傘式縫合后壁最后拉緊，前壁間斷縫合或者全程間斷縫合等。對于初學者也可考慮膽總管保留稍長一點便于吻合，但不宜過長，防止膽管缺血壞死。本組3例術后胰漏均為生化漏，常發(fā)生在術后6～10 d，引流量5～50 mL，術后2～3周消失。（2）胰腸吻合術：6例采用經(jīng)典的胰管對小腸黏膜吻合，此術式要求胰管直徑＞3 mm，操作方便、效果可靠；2例胰管不擴張，做胰管對小腸黏膜吻合失敗，我們采用“洪式一針法”[8]，效果滿意。（3）胃腸減壓管：由于腔鏡下放置空腸營養(yǎng)管困難，本組僅留置胃腸減壓管，術后進行全胃腸外營養(yǎng)均恢復良好，如出現(xiàn)術后胃癱可以術后半個月內(nèi)鏡指引下置入空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。腔鏡手術疼痛輕，患者術后早期下床活動順應性好，為了能快速康復常規(guī)使用術后鎮(zhèn)痛，建議選擇芬太尼止痛泵，盡量減少使用非甾體類止痛藥，防止應激性潰瘍發(fā)生。常規(guī)術后1周開始逐漸增加飲食，2周拔除引流管，惡性腫瘤術后1個月開始化療。對于術后出現(xiàn)膽漏、胰漏、腸漏我們是以引流為主，因此術中放置引流管一定要認真，膽腸吻合后方，胰腸吻合上、胃腸吻合后放置2 根大引流管。術后如引流不暢需要超聲引導下穿刺引流。術后出血建議及時二次手術止血，我們開腹手術曾出現(xiàn)二次手術延遲導致死亡病例，教訓深刻。

基層醫(yī)院醫(yī)療技術的提高，將為農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者就診帶來極大便利，同時醫(yī)保報銷比例高，就醫(yī)成本明顯降低，特別在疫情期間更體現(xiàn)優(yōu)勢。這需要基層醫(yī)師與時俱進，在學習曲線期內(nèi)緊跟指南及專家共識的理論，規(guī)范化診療，LPD在基層開展是安全、有效的。