肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷進展

雷保勝

（南寧市第九人民醫(yī)院，廣西 南寧，530409）

肺磨玻璃結(jié)節(jié)具有高檢出率、高惡性率的特點，所以了解肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT影像征象，對鑒別疾病性質(zhì)、制定針對性治療方案具時效性[1]。以結(jié)節(jié)密度、實質(zhì)成分存在情況為根據(jù)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)可分為兩種，一種是純磨玻璃結(jié)節(jié)，另一種是混合磨玻璃結(jié)節(jié)。有學(xué)者指出[2]，對磨玻璃結(jié)節(jié)、室性結(jié)節(jié)開展CT檢測，其惡性率分別為34%、7%，磨玻璃結(jié)節(jié)惡性率遠高于室性結(jié)節(jié)。所以掌握肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT征象，對早期肺癌診斷具有重要意義?，F(xiàn)將肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷進展作如下綜述，以期為臨床診斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)提供有利參考依據(jù)。詳情如下。

1 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的定義及病理基礎(chǔ)

肺磨玻璃結(jié)節(jié)因CT診斷顯示結(jié)節(jié)呈磨砂玻璃樣而名，表現(xiàn)為云霧狀結(jié)節(jié)或淡影。該病病理基礎(chǔ)為，肺實質(zhì)內(nèi)含氧量較少且肺細胞密度增加，肺泡壁處柱狀細胞增多，導(dǎo)致肺泡及終末氣囊內(nèi)有氣體填充，此時肺泡呈現(xiàn)不同程度的塌陷狀態(tài)。臨床研究表明，接受CT檢查的受檢患者，若CT檢查肺結(jié)節(jié)屬肺磨玻璃結(jié)節(jié)，則表示結(jié)節(jié)正處于早期、活動期等發(fā)展時期。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)分類情況：（1）按實性成分有無分類，共分為2類，一類是無實質(zhì)性成分的純肺磨玻璃結(jié)節(jié)，另一類是有實質(zhì)性成分的混合肺磨玻璃結(jié)節(jié)。亦可根據(jù)結(jié)節(jié)發(fā)生個數(shù)，分為單發(fā)性肺磨玻璃結(jié)節(jié)、多發(fā)性肺磨玻璃結(jié)節(jié)。（2）按病灶分布情況分類，共分為兩類，一類是見于肺部良性病變的彌漫性磨玻璃結(jié)節(jié)，另一類是見于肺部良性病變和肺部惡性病變的局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)。（3）按結(jié)節(jié)性質(zhì)分類，共分為兩類，一類是原發(fā)性肺癌、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等惡性磨玻璃結(jié)節(jié)，另一類是霉菌、炎癥等良性磨玻璃結(jié)節(jié)。

2 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大小和診斷

2.1 線性測量

肺癌的診斷和預(yù)后評價，均可利用結(jié)節(jié)大小用CT手工線性測量結(jié)果來判斷。一般情況下，以均勻生長且形狀呈球體的假設(shè)病變?yōu)榛鶞?，具有操作簡單、結(jié)果讀取容易等特點。線性測量共分為2種測量方式，一種是最大徑的一維測量，另一種是最大徑及其正交短徑的二維測量。有學(xué)者[3]表示，針對形狀不規(guī)則的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，相比于使用一維測量，二維測量對描述結(jié)節(jié)大小、評估結(jié)節(jié)生長狀況更為精確和清楚。因此，除了對實體瘤治療效果加以評估外，實施二維測量還可用于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的評估中。然而，使用線性測量在評估結(jié)節(jié)參數(shù)時，在多種因素的影響下，無法開展重復(fù)測量。并且若是結(jié)節(jié)性狀不規(guī)則，無法全面評估結(jié)節(jié)大小，并且測量值與實際值差異較大，較難準確描述結(jié)節(jié)的上下徑大小。

2.2 三維測量

隨著CT影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腫瘤參數(shù)使用三維測量優(yōu)勢突顯[4]。與線性測量結(jié)果相比，應(yīng)用三維測量存在掃描件標準誤和變異度均較高。同時，輔以計算機，輔助測量三維體積，其再現(xiàn)性和可重復(fù)性良好。并且將三維測量結(jié)果與預(yù)測模型聯(lián)合使用，對提高肺結(jié)節(jié)良、惡性診斷準確度具有重要意義。

3 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的密度與診斷

肺磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)病理診斷后，若是惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其密度比例與伏壁式生長（病理上）程度呈現(xiàn)為一定相關(guān)性。在肺磨玻璃結(jié)節(jié)中，其實質(zhì)性成分，可能是浸潤灶，可能是肺泡坍塌，亦可以是纖維增生。

3.1 密度評估參數(shù)

目前，為評估肺磨玻璃結(jié)節(jié)的實性成分，臨床引進了多種測量參數(shù)，如：CTR（condolidation tumor ratio，實性成分比率）、TDR（tumor shadow disappearance rate，磨玻璃影消失率）、CD（consolidation，實性成分直徑）等。其中CTR=實性成分大小/結(jié)節(jié)大?。ㄌ幱诜未霸O(shè)置下），TDR=1-（結(jié)節(jié)長徑縱隔窗×結(jié)節(jié)正交短徑縱隔窗）/（結(jié)節(jié)長徑肺窗×結(jié)節(jié)正交短徑肺窗），CD為實性成分最大徑（肺窗設(shè)置下）。

3.2 密度評估參數(shù)的應(yīng)用

通常情況下，當肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不足30mm時，可將浸潤前病變?yōu)镃TR≤0.5，且其5年OS（overall survive，總體生存生存率）在9.5成以上，浸潤性病變OS為8.9成。除此之外，非浸潤性病變影像學(xué)診斷標準為，以肺結(jié)節(jié)直徑不足20mm為前提，但CTP≤0.25。有學(xué)者[5]表示，CTR的特異度交更高，但敏感度偏低。

2.3 紋理分析

除上述密度評估參數(shù)外，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病理亞型與其影像學(xué)征象也可使用紋理分析法進行探討研究。所謂紋理分析法是一種量化工具，是指對CT影像學(xué)圖像進行后處理，利用數(shù)學(xué)分析和計算每個空間分布和像素強度特點，最終對圖像異質(zhì)性進行量化評估。紋理分析常用參數(shù)有相關(guān)、對比度、一致性與能量等。王麗娟[6]表示，使用CT平掃的紋理分析，能對5-10mm磨玻璃肺結(jié)節(jié)的侵襲性進行有效鑒別。

4 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的生長方式與診斷

4.1 體積倍增時間和生長率

肺磨玻璃結(jié)節(jié)的生長方式，一般通過VDT（volume doubling times，體積倍增時間）和GR（growth rate，生長率）來描述。DVT除用于判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)作用外，還能用于制定隨訪間隔、制定臨床措施等作用中。而GR是指任意兩個時間節(jié)點間，肺結(jié)節(jié)體積增長比率。

4.2 質(zhì)量和質(zhì)量倍增時間

隨著時間的延長，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的體積或直徑可以增加，亦可以形成實性成分。有學(xué)者[7]指出，肺結(jié)節(jié)可以不存在直徑和體積增大現(xiàn)象，可以僅有實性成分存在或?qū)嵭猿煞衷龆喱F(xiàn)象。在肺磨玻璃結(jié)節(jié)中，實性成分大小與病理結(jié)果浸潤性成分存有相關(guān)性，并且實性成分增多，會加大結(jié)節(jié)密度。除此之外，對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者隨訪調(diào)查中，在肺磨玻璃結(jié)節(jié)體積增大過程中，也存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)體積縮小的時期，臨床常將其解釋為纖維增生、肺泡塌陷以及測量誤差等。

5 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的血供與診斷

5.1 腫瘤血管

腫瘤血管構(gòu)成共分為兩部分，即：宿主血管和新生血管。其中宿主血管的作用是，腫瘤必須宿主血管的“幫助”下方生成自身血管，若無宿主血管便無法生成自身血管。而新生血管，管壁不規(guī)則且血管直徑小，缺少神經(jīng)末梢和平滑肌層，基膜不完整，且存有較大的細胞間隙。這就是腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)，易使生理指標（毛細血管突凹圖形和肺血容量）改變，亦可稱為CT灌注成像的組織學(xué)基礎(chǔ)。

5.2 CT灌注成像

CT灌注成像主要用于評估血容量、毛細血管通透性、灌注值等內(nèi)容，是指將對比劑注入靜脈團時，用動態(tài)CT反復(fù)掃描某一層面，進而獲得一個時間-密度曲線。根據(jù)不同數(shù)學(xué)模型算法以及此曲線，將血流灌注情況的參數(shù)計算結(jié)果，進而獲得有效的功能成像技術(shù)[8]。

6 小結(jié)

肺癌為常見肺部疾病，其發(fā)病率、致死率較高，其危害性已嚴重影響人們的生命安全。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對改善預(yù)后具有時效性。然而，早期肺磨玻璃結(jié)節(jié)鑒別診斷存在取樣難、假陽性率高等問題，導(dǎo)致其臨床診斷工作較難順利開展。因此，了解其CT影像學(xué)表現(xiàn)，準確判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)、處理決策和預(yù)后評價等具有重要意義。除本文介紹結(jié)節(jié)大小、密度、生長方式及血供參數(shù)外，亦可參考毛刺征、棘突征等傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)。目前，對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床診斷，臨床已積累豐富經(jīng)驗，隨著新技術(shù)發(fā)展，未來會有更多、更好的診斷方法和思路出現(xiàn)，可為臨床提供更多診斷依據(jù)。