美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告制度及管理機(jī)制研究

□ 廖成娟 LIAO Cheng-juan

企業(yè)社會(huì)責(zé)任概念由英國(guó)學(xué)者謝爾頓(Oliver Sheldon)于1924 年提出以來，在企業(yè)管理研究與實(shí)踐領(lǐng)域都獲得了極大的關(guān)注，推動(dòng)企業(yè)在追求利潤(rùn)的同時(shí)注重與相關(guān)群體和環(huán)境的協(xié)同發(fā)展。近年來，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的理念已經(jīng)擴(kuò)展到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域并為醫(yī)院管理提供新的視角與模式。聯(lián)合國(guó)教科文組織國(guó)際生物倫理委員會(huì)在其《社會(huì)責(zé)任與健康》報(bào)告中呼吁：社會(huì)責(zé)任不僅適用于私營(yíng)部門，也適用于公共領(lǐng)域，政府應(yīng)承擔(dān)保障公民獲得健康基本權(quán)利這一社會(huì)責(zé)任[1]。作為醫(yī)療服務(wù)的主要供給方，醫(yī)院通過履行社會(huì)責(zé)任實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)療政策并保障公民的健康。醫(yī)院社會(huì)責(zé)任是醫(yī)院在維持其生存和發(fā)展基礎(chǔ)上，為滿足特定的社會(huì)需求，在維護(hù)公共衛(wèi)生、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和可及性、完成政府指令性任務(wù)及其他提高社會(huì)效益方面所承擔(dān)的責(zé)任[2]。

醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告制度是政府對(duì)醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任進(jìn)行監(jiān)管的重要方法。作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主要供給方，公立醫(yī)院的公益性通過履行社會(huì)責(zé)任得以體現(xiàn)?，F(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任實(shí)施與相關(guān)信息披露方面的工作剛剛起步，公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息報(bào)告和披露的管理體系尚未建立。本文通過對(duì)美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告管理機(jī)制的研究，探討與免稅資格或財(cái)政支持相掛鉤的醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息報(bào)告管理機(jī)制的優(yōu)勢(shì)與弊端，以及適合我國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息披露管理機(jī)制。

美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息報(bào)告制度歷史沿革

根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2017 年美國(guó)共有6210 所醫(yī)院，其中5262 所為社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院以非政府非營(yíng)利醫(yī)院為主，共2968 家[3]。美國(guó)政府對(duì)非營(yíng)利醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任進(jìn)行監(jiān)管，主要是要求非營(yíng)利醫(yī)院報(bào)告相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任實(shí)施事項(xiàng)，并以此作為非營(yíng)利醫(yī)院獲得免稅資格的基礎(chǔ)，從而促使非營(yíng)利醫(yī)院重視并積極履行社會(huì)責(zé)任。

聯(lián)邦中央層面關(guān)于要求公立和非營(yíng)利醫(yī)院提供慈善醫(yī)療的法規(guī)始于1946 年的Hill-Burton 法案。該法案要求公立和非營(yíng)利醫(yī)院為低收入患者提供免費(fèi)或者低價(jià)醫(yī)療服務(wù)，由此換取政府對(duì)醫(yī)院建設(shè)的資金資助[4]。不過，由于缺乏具體的量化標(biāo)準(zhǔn)加上執(zhí)行不力，遵守該法案的醫(yī)院并不多。此后，Hill-Burton 法案在1975 年和1979 年進(jìn)行了修訂，明確法案執(zhí)行機(jī)制并規(guī)定慈善醫(yī)療的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。Hill-Burton 法案只是將醫(yī)院提供慈善醫(yī)療作為獲得政府資金資助的條件，并沒有把醫(yī)院的慈善醫(yī)療與免稅資格聯(lián)系起來。

1956 年美國(guó)國(guó)內(nèi)稅務(wù)署(Internal Revenue Service，IRS)開始將慈善醫(yī)療作為審查非營(yíng)利醫(yī)院免稅資格的條件。1965 年Medicare 和Medicaid 列入美國(guó)法律，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)院提供的免費(fèi)慈善醫(yī)療需求有所減少。對(duì)此，IRS 在1969 年將非營(yíng)利醫(yī)院獲得免稅資格的條件由“提供慈善醫(yī)療”改為“提升社區(qū)福利”。醫(yī)院提升社區(qū)福利的措施包括提供公共衛(wèi)生方面的建議和提高社區(qū)健康水平，同時(shí)要求獲得免稅資格的非營(yíng)利醫(yī)院設(shè)立社區(qū)福利理事會(huì)。

IRS 對(duì)非營(yíng)利醫(yī)院提升社區(qū)福利的要求一直持續(xù)到2009年，期間美國(guó)國(guó)會(huì)加強(qiáng)了對(duì)非營(yíng)利醫(yī)院履行和報(bào)告社會(huì)責(zé)任的管理工作。2004 年6 月及2006 年9 月，美國(guó)參議院財(cái)政委員會(huì)(Senate Finance Committee)舉行了兩次非營(yíng)利醫(yī)院聯(lián)邦免稅聽證會(huì)。美國(guó)第110 屆國(guó)會(huì)提出要求醫(yī)院持續(xù)開展慈善醫(yī)療，并公布醫(yī)院慈善醫(yī)療情況，報(bào)告醫(yī)院在慈善醫(yī)療方面的費(fèi)用比例。2008 年應(yīng)參議院財(cái)政委員會(huì)的要求，美國(guó)政府問責(zé)辦公室(Government Accountability Office，GAO)開展了一項(xiàng)調(diào)查，該調(diào)查對(duì)比研究了IRS 的社區(qū)福利標(biāo)準(zhǔn)和各州的實(shí)施要求，以及非營(yíng)利醫(yī)院提供社區(qū)服務(wù)內(nèi)容、計(jì)算方法以及報(bào)告要求[5]。GAO 的這項(xiàng)研究使得IRS 重新設(shè)計(jì)了免稅組織需提交的免稅資格表Form990。

IRS 于2007 年12 月發(fā)布Form990 的修訂版，并增加專門適用于醫(yī)院的附表H。附表H 參照天主教健康協(xié)會(huì)(Catholic Health Association，CHA)社會(huì)責(zé)任報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，要求非營(yíng)利醫(yī)院從6 個(gè)方面報(bào)告其慈善醫(yī)療與社會(huì)責(zé)任年度實(shí)施情況。附表H 極大地提高了非營(yíng)利醫(yī)院慈善活動(dòng)及流程的透明度，為非營(yíng)利醫(yī)院提高社區(qū)健康水平提供清晰明確的行動(dòng)參考[6]。2010 年3月美國(guó)立法通過平價(jià)醫(yī)療法案(Affordable Care Act，ACA)，ACA 的9007 條款對(duì)獲得免稅資格的非營(yíng)利醫(yī)院提出了履行社會(huì)責(zé)任提升社區(qū)福利的要求。按照ACA 的規(guī)定，非營(yíng)利醫(yī)院要加強(qiáng)與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，評(píng)估并采取措施滿足社區(qū)健康需求，至少每三年進(jìn)行一次社區(qū)健康需求評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與醫(yī)院滿足社區(qū)健康需求措施的實(shí)施情況要對(duì)公眾公布。

美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告內(nèi)容

社會(huì)責(zé)任是非營(yíng)利醫(yī)院為了支持弱勢(shì)群體的健康需求、提高當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的健康水平和福祉所做出的可衡量的貢獻(xiàn)[7]。一般而言，美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院履行的社會(huì)責(zé)任主要包括：向沒有醫(yī)保或低收入患者提供低折扣或免費(fèi)醫(yī)療、彌補(bǔ)醫(yī)院在Medicaid 項(xiàng)目中的資金缺口、參與促進(jìn)社區(qū)人群健康的活動(dòng)、發(fā)展促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性的項(xiàng)目、開展醫(yī)學(xué)研究、提供對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的培訓(xùn)、以及其他有利于促進(jìn)醫(yī)院所在社區(qū)福利提升的活動(dòng)。非營(yíng)利醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任遵循的依據(jù)可以是國(guó)家相關(guān)法規(guī)如IRS 和ACA 的免稅申報(bào)條件要求，也可以是醫(yī)院行業(yè)協(xié)會(huì)的社會(huì)責(zé)任指南。

1. IRS 對(duì)免稅醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告的要求。IRS 修改版的Form990 于2010 年正式實(shí)施，非營(yíng)利醫(yī)院申請(qǐng)免稅資格需要填寫附表H。附表H 將非營(yíng)利醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任報(bào)告申報(bào)分成6 個(gè)部分。第一部分是財(cái)政補(bǔ)助和其他確定的社會(huì)責(zé)任成本信息，第二部分是社區(qū)建設(shè)活動(dòng)信息，第三部分是Medicare 的盈余或虧空以及可歸入財(cái)政補(bǔ)助的壞賬信息，第四部分是關(guān)于申報(bào)醫(yī)院類型的信息，主要分為管理醫(yī)院和合資醫(yī)院，第五部分是附屬醫(yī)院信息及其相關(guān)社會(huì)責(zé)任活動(dòng)內(nèi)容申報(bào)信息。第六部分則是Form990 和附表H 的補(bǔ)充信息。其中第一和第二部分對(duì)醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任活動(dòng)進(jìn)行了詳細(xì)的分類。

第一部分除了報(bào)告財(cái)政補(bǔ)助的信息，還要報(bào)告醫(yī)院提供的改善社區(qū)健康服務(wù)和社區(qū)福利的措施、健康職業(yè)教育、補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)研究以及對(duì)社區(qū)的現(xiàn)金與實(shí)物捐贈(zèng)情況。第二部分的社區(qū)建設(shè)活動(dòng)信息報(bào)告需要包括社區(qū)居民身體健康與居住條件改善、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)院的社區(qū)支持舉措、環(huán)境發(fā)展、醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展與對(duì)社區(qū)居民的培訓(xùn)、醫(yī)院與相關(guān)組織的聯(lián)盟情況、促進(jìn)社區(qū)健康改善的倡議活動(dòng)以及醫(yī)院對(duì)勞動(dòng)力發(fā)展的貢獻(xiàn)8 個(gè)方面的內(nèi)容。

2. CHA 的醫(yī)院社會(huì)責(zé)任指南。美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院聯(lián)盟(Voluntary Hospitals of America，VHA)由超過2400 家非營(yíng)利醫(yī)院組成。CHA 與VHA 在2006 年發(fā)布了《社會(huì)責(zé)任計(jì)劃與報(bào)告指南》。該指南對(duì)非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任進(jìn)行定義，并解釋非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任活動(dòng)的主要構(gòu)成內(nèi)容。非營(yíng)利醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任包括：提供慈善醫(yī)療、Medicaid 的資金缺口以及為改善社區(qū)健康開展的活動(dòng)。改善社區(qū)健康的活動(dòng)包括特殊疾病篩查、免費(fèi)診所、進(jìn)行學(xué)校體檢與對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)等[8]。2010 年CHA 還發(fā)布了判斷醫(yī)院行為是否符合社會(huì)責(zé)任的指導(dǎo)文件。文件按順序設(shè)置判斷醫(yī)院社會(huì)責(zé)任活動(dòng)的內(nèi)容選項(xiàng)，如果醫(yī)院的某項(xiàng)活動(dòng)都符合選項(xiàng)設(shè)置的內(nèi)容，那么該項(xiàng)活動(dòng)就可以視之為實(shí)施了社會(huì)責(zé)任。該文件構(gòu)建了一個(gè)判斷醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的有效框架，提供了更為詳細(xì)的醫(yī)院社會(huì)責(zé)任判斷方法。

美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告管理機(jī)制的啟示

1.我國(guó)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息報(bào)告與公開的必要性。從美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息披露和報(bào)告的管理工作發(fā)展過程來看，政府是醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任的主要管理者和監(jiān)督者，對(duì)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的定義也從單一的提供慈善醫(yī)療擴(kuò)展到范圍更廣、內(nèi)容更豐富的提升社區(qū)福利。雖然美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告并非法律強(qiáng)制制度，但是通過社會(huì)責(zé)任報(bào)告與免稅資格及獲得政府財(cái)政資金支持的銜接，很大程度上提高非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任履行的積極性。有研究證明在醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告要求相對(duì)比較嚴(yán)格的州，如印第安納州，非營(yíng)利醫(yī)院會(huì)提供更多的慈善醫(yī)療與改善社區(qū)福利的服務(wù)[9]。根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(American Hospital Association，AHA)對(duì)2733 家醫(yī)院提交的附表H 調(diào)查的數(shù)據(jù)，在2016 年的納稅年度，獲得免稅資格的醫(yī)院在社會(huì)責(zé)任方面的平均支出占醫(yī)院年度總支出的13.7%[10]。而包括稅務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)政策部門以及行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)性文件，使非營(yíng)利醫(yī)院開展相關(guān)社會(huì)責(zé)任活動(dòng)具有更為明確的方向。

2016 年2 月17 日，中辦、國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)政務(wù)公開工作的意見》中指出：“公開透明是法治政府的基本特征，對(duì)于提升國(guó)家治理能力具有重要意義。以公開為常態(tài)、不公開為例外。重點(diǎn)公開衛(wèi)生、食品藥品等領(lǐng)域”[11]。通過相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)促進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息公開，既符合我國(guó)公立醫(yī)院信息公開的管理要求，也是公立醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的必然趨勢(shì)。

2.構(gòu)建利益相關(guān)者參與的公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息公開體制。美國(guó)政治體制使得各州在制定非營(yíng)利醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告規(guī)定方面具有很大的自由度，部分非營(yíng)利醫(yī)院為了獲得更大額度的稅收豁免，更多遵循本州的相關(guān)規(guī)定。而且在評(píng)估非營(yíng)利醫(yī)院免稅資格時(shí)，缺乏統(tǒng)一的社區(qū)福利、慈善醫(yī)療內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)或者量化標(biāo)準(zhǔn)，使得非營(yíng)利醫(yī)院雖然實(shí)施了社會(huì)責(zé)任相關(guān)舉措，但是沒有達(dá)到最佳效果。新罕布什爾州43%的非營(yíng)利醫(yī)院提供的免費(fèi)醫(yī)療數(shù)量達(dá)不到德克薩斯州的最低標(biāo)準(zhǔn)，新罕布什爾州也只有一所醫(yī)院將5%的醫(yī)療收入(國(guó)家倡議的最低要求)用于慈善醫(yī)療[12]。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立醫(yī)院為主，公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息公開體制建設(shè)并不是由單一的執(zhí)行主體──公立醫(yī)院來完成。公立醫(yī)院的核心利益相關(guān)者，包括政府及相關(guān)管理部門、醫(yī)院管理層與醫(yī)生等員工以及患者。核心利益相關(guān)者是公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息公開體制的主要參與者。政府作為出資人是公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息公開制度的主要制定者與監(jiān)督者，公立醫(yī)院管理層與醫(yī)生等員工則是醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的主要執(zhí)行者，而患者作為醫(yī)療服務(wù)的需求方則是公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任實(shí)施的重要反饋方與監(jiān)督者。公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任履行情況報(bào)告與監(jiān)管制度建設(shè)，還涉及與公立醫(yī)院存在預(yù)期利益的相關(guān)者，比如社會(huì)保險(xiǎn)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院社區(qū)及其他公眾、醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)商。在規(guī)劃我國(guó)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告內(nèi)容指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)將公立醫(yī)院與多元化利益相關(guān)主體業(yè)務(wù)往來中承擔(dān)的法律、經(jīng)濟(jì)、慈善和道德相關(guān)責(zé)任納入其中。

3.建立符合我國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告管理制度。在明確我國(guó)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告內(nèi)容的基礎(chǔ)上，探索建立以政府指導(dǎo)報(bào)告、公立醫(yī)院自愿報(bào)告與行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)助報(bào)告的管理制度。公立醫(yī)院相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)充分發(fā)揮行業(yè)引導(dǎo)作用，制定公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息報(bào)告的參考指標(biāo)體系，協(xié)助和監(jiān)督公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任相關(guān)行為。在移動(dòng)互聯(lián)新時(shí)代，多元化信息傳播載體提升信息傳播的速度與覆蓋面，網(wǎng)站、微博、微信公眾號(hào)等多渠道平臺(tái)是發(fā)布公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任報(bào)告的重要途徑。