泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的進展

陸翰龍

（貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院，廣西 貴港，537121）

泌尿系結(jié)石可發(fā)生在輸尿管、膀胱等任何部位，結(jié)石可分為原發(fā)結(jié)石和繼發(fā)結(jié)石兩種。泌尿系結(jié)石的發(fā)生原因較多，且與先天畸形、腎臟疾病、飲食習(xí)慣等有關(guān)。受到結(jié)石部位和大小的影響，治療方式存在明顯差異[1]。因此，患者需根據(jù)自身情況，制定最適宜的治療方式[2]?，F(xiàn)階段，微創(chuàng)治療廣泛使用，腹腔鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)等，技術(shù)日漸完善成熟，得到了患者一致好評?；诖?，現(xiàn)將泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的進展綜述如下。

1.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

目前，臨床針對泌尿系結(jié)石患者首選ESWL 治療，故患者只要符合體外碎石指征便可接受ESWL 治療[3]。曾桓聰[4]表示，肥胖、凝血障礙、尿路感染、嚴重骨骼畸形、孕婦等患者禁止進行ESWL 治療。ESWL 的成功率與結(jié)石體積有關(guān)，結(jié)石體積大，ESWL 復(fù)碎概率越高。蔡勝章等[5]表示，ESWL 療效的影響因素，除與結(jié)石大小、體積等因素有關(guān)外，結(jié)石成分的位置也會影響ESWL 療效?；颊呓邮蹺SWL 治療后，行復(fù)查了解碎石殘留情況具時效性。若碎石殘留，則需重復(fù)碎石，ESWL 治療中需嚴把控沖擊波能量與沖擊次數(shù)，以做到保護腎臟組織的效果，從而避免相關(guān)并發(fā)癥。通常情況，相連2 次ESWL 治療間隔時間，與沖擊波能量與沖擊次數(shù)有關(guān)，但ESWL 治療次數(shù)不宜超過3 次。

2.輸尿管鏡取石術(shù)（URL）

URL 屬有創(chuàng)術(shù)式，無法規(guī)避手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。杜宏綱等[6]指出，針對輸尿管結(jié)石患者，患者大都可以選ESWL治療，但若結(jié)石大或ESWL 治療無效時，則需可選URL 治療。李書劍[7]于研究中，以輸尿管結(jié)石患者為例，分別予以URL（A 組）、ESWL（B 組）治療，結(jié)果顯示：A 組一次性碎石成功率（94.1%）、結(jié)石清除率（97.1%）、并發(fā)癥發(fā)生率（2.9%）、住院時間（4.2±1.3）d 均優(yōu)于B 組（P<0.05）。由此可見，URL 的一次性碎石成功率高、結(jié)石清除率高，所以多數(shù)患者僅需接受1 次URL 治療便能獲得較高的清石率。然而，URL 治療仍存在一定缺點，如：有創(chuàng)性操作、麻醉等，其近期并發(fā)癥、遠期并發(fā)癥有輸尿管損傷、輸尿管狹窄等。

3.輸尿管軟鏡取石術(shù)（FURS）

FURS 適用于輸尿管上段、腎盂腎盞結(jié)石，特別是腎結(jié)石經(jīng)ESWL 治療無效的患者。余沁楠[8]指出，相比ESWL 治療，腎下盞結(jié)石患者應(yīng)用FURS 治療，手術(shù)時間（38.94±7.6d）、住院時間（3.21±1.57d）短，手術(shù)成功率（82.8%）、結(jié)石最終清除率（94.8%）高，且并發(fā)癥（8.6%）少，但二者出血量相比無明顯差異。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與硬性輸尿管鏡手術(shù)在術(shù)前準備、術(shù)后處理方面較相似。從理論方面講，對腎盂腎盞結(jié)石可用FURS 治療，原位碎石為碎石方法，但對于腎下盞結(jié)石，取石方式可先用取石籃將結(jié)石移至上或中盞后，再行手術(shù)治療。碎石期間，宜順結(jié)石邊緣，逐漸碎石。將鈥激光調(diào)至低能高頻模式，能達到滿意的碎石效果，而對硬性高的結(jié)石宜選高能低頻模式，若碎石體積較大，則用結(jié)石籃取出。

4.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）

PCL 具備技巧、技術(shù)、風(fēng)險較高的特點，需使其流程根據(jù)標準化。為保證手術(shù)過程標準化，術(shù)者及其相關(guān)人員需接受系統(tǒng)性培訓(xùn)，手術(shù)技巧需熟練操作。PCNL 是腎結(jié)石（直徑>20mm）、腎下盞結(jié)石（直徑>15mm）、輸尿管上段結(jié)石（結(jié)石>15mm）的首選治療方法，特別是鹿角型腎結(jié)石[9]。PCNL 穿刺部位：腎臟后組腎盞，穿刺路徑：腎盞穹窿部，通道大小：F16-F24，碎石工具：氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石等，上述碎石更優(yōu)勢和不足，需要根據(jù)患者實際情況進行合理選擇，以提高一次性穿刺成功率[10,11]。PCNL 并發(fā)癥有感染、出血、周圍臟器損傷，其中周圍臟器損傷與穿刺部位有關(guān)[12]。

5.腹腔鏡手術(shù)

近年來，隨微創(chuàng)術(shù)式的廣泛使用，傳統(tǒng)開腹手術(shù)使用頻率日漸降低，甚至某些醫(yī)院開腹手術(shù)取石術(shù)率僅在1%-5%之間，但這并不能代表開腹手術(shù)已無使用意義。比如，患者在決定接受手術(shù)取石，腹腔鏡手術(shù)取替開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于ESWL或內(nèi)腔鏡手術(shù)治療失敗的腎輸尿管結(jié)石患者、ESWL 或內(nèi)腔鏡手術(shù)禁忌患者、無功能腎行腎切除術(shù)患者以及某些復(fù)雜結(jié)石患者等[13]。當前，臨床中，腹腔鏡手術(shù)主要包括：腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、腎盂切開取石術(shù)、無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù)等[14]。通常情況下，腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)概率較低，并且手術(shù)路徑可選擇經(jīng)腹膜外，還可以選擇經(jīng)腹膜前入路。此外，患者接受取石術(shù)+輸尿管腎盂連接部成形術(shù)，亦可輔以軟鏡配合使用。王志鵬[15]表示，對患者開展泌尿系結(jié)石治療，治療效果顯著，且結(jié)石清除率高，能減輕患者痛苦，有利患者早日康復(fù)。

綜上所述，臨床中存在較多的治療方式，而且影響泌尿系結(jié)石治療因素較多，如：患者結(jié)石位置和大小、術(shù)者經(jīng)驗、儀器配置等。若醫(yī)院尚未具有某設(shè)備、儀器、技術(shù)時，通常情況下術(shù)者可使用較熟悉、較常用的技術(shù)對患者進行治療，以保證患者生命安全。在微創(chuàng)手術(shù)開展早期，為保住手術(shù)順利進行，術(shù)者應(yīng)接受相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，且在有關(guān)相關(guān)專業(yè)的指導(dǎo)下，逐漸開始實施微創(chuàng)手術(shù)治療，以最大程度提高臨床效果，降低相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。并且，在開展微創(chuàng)治療前，還應(yīng)做好一系列的準備工作，如：減輕疼痛感、提高腎功能、控制感染等。雖然說近年來微創(chuàng)手術(shù)治療已經(jīng)日漸完善，但仍存在費用等問題。并且目前機器人微創(chuàng)術(shù)式已在泌尿系結(jié)石治療使用，但其應(yīng)用還存在一定限度?？傊谀蛳到Y(jié)石治療的選擇中，需結(jié)合患者患者病情、結(jié)石位置、大小、成分、硬度等內(nèi)容，選擇最佳的手術(shù)治療方案，將泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的效果得到明顯提高。