陸翰龍
(貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院,廣西 貴港,537121)
泌尿系結(jié)石可發(fā)生在輸尿管、膀胱等任何部位,結(jié)石可分為原發(fā)結(jié)石和繼發(fā)結(jié)石兩種。泌尿系結(jié)石的發(fā)生原因較多,且與先天畸形、腎臟疾病、飲食習(xí)慣等有關(guān)。受到結(jié)石部位和大小的影響,治療方式存在明顯差異[1]。因此,患者需根據(jù)自身情況,制定最適宜的治療方式[2]?,F(xiàn)階段,微創(chuàng)治療廣泛使用,腹腔鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)等,技術(shù)日漸完善成熟,得到了患者一致好評(píng)?;诖耍F(xiàn)將泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的進(jìn)展綜述如下。
目前,臨床針對(duì)泌尿系結(jié)石患者首選ESWL 治療,故患者只要符合體外碎石指征便可接受ESWL 治療[3]。曾桓聰[4]表示,肥胖、凝血障礙、尿路感染、嚴(yán)重骨骼畸形、孕婦等患者禁止進(jìn)行ESWL 治療。ESWL 的成功率與結(jié)石體積有關(guān),結(jié)石體積大,ESWL 復(fù)碎概率越高。蔡勝章等[5]表示,ESWL 療效的影響因素,除與結(jié)石大小、體積等因素有關(guān)外,結(jié)石成分的位置也會(huì)影響ESWL 療效?;颊呓邮蹺SWL 治療后,行復(fù)查了解碎石殘留情況具時(shí)效性。若碎石殘留,則需重復(fù)碎石,ESWL 治療中需嚴(yán)把控沖擊波能量與沖擊次數(shù),以做到保護(hù)腎臟組織的效果,從而避免相關(guān)并發(fā)癥。通常情況,相連2 次ESWL 治療間隔時(shí)間,與沖擊波能量與沖擊次數(shù)有關(guān),但ESWL 治療次數(shù)不宜超過3 次。
URL 屬有創(chuàng)術(shù)式,無(wú)法規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。杜宏綱等[6]指出,針對(duì)輸尿管結(jié)石患者,患者大都可以選ESWL治療,但若結(jié)石大或ESWL 治療無(wú)效時(shí),則需可選URL 治療。李書劍[7]于研究中,以輸尿管結(jié)石患者為例,分別予以URL(A 組)、ESWL(B 組)治療,結(jié)果顯示:A 組一次性碎石成功率(94.1%)、結(jié)石清除率(97.1%)、并發(fā)癥發(fā)生率(2.9%)、住院時(shí)間(4.2±1.3)d 均優(yōu)于B 組(P<0.05)。由此可見,URL 的一次性碎石成功率高、結(jié)石清除率高,所以多數(shù)患者僅需接受1 次URL 治療便能獲得較高的清石率。然而,URL 治療仍存在一定缺點(diǎn),如:有創(chuàng)性操作、麻醉等,其近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥有輸尿管損傷、輸尿管狹窄等。
FURS 適用于輸尿管上段、腎盂腎盞結(jié)石,特別是腎結(jié)石經(jīng)ESWL 治療無(wú)效的患者。余沁楠[8]指出,相比ESWL 治療,腎下盞結(jié)石患者應(yīng)用FURS 治療,手術(shù)時(shí)間(38.94±7.6d)、住院時(shí)間(3.21±1.57d)短,手術(shù)成功率(82.8%)、結(jié)石最終清除率(94.8%)高,且并發(fā)癥(8.6%)少,但二者出血量相比無(wú)明顯差異。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與硬性輸尿管鏡手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理方面較相似。從理論方面講,對(duì)腎盂腎盞結(jié)石可用FURS 治療,原位碎石為碎石方法,但對(duì)于腎下盞結(jié)石,取石方式可先用取石籃將結(jié)石移至上或中盞后,再行手術(shù)治療。碎石期間,宜順結(jié)石邊緣,逐漸碎石。將鈥激光調(diào)至低能高頻模式,能達(dá)到滿意的碎石效果,而對(duì)硬性高的結(jié)石宜選高能低頻模式,若碎石體積較大,則用結(jié)石籃取出。
PCL 具備技巧、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)較高的特點(diǎn),需使其流程根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。為保證手術(shù)過程標(biāo)準(zhǔn)化,術(shù)者及其相關(guān)人員需接受系統(tǒng)性培訓(xùn),手術(shù)技巧需熟練操作。PCNL 是腎結(jié)石(直徑>20mm)、腎下盞結(jié)石(直徑>15mm)、輸尿管上段結(jié)石(結(jié)石>15mm)的首選治療方法,特別是鹿角型腎結(jié)石[9]。PCNL 穿刺部位:腎臟后組腎盞,穿刺路徑:腎盞穹窿部,通道大?。篎16-F24,碎石工具:氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石等,上述碎石更優(yōu)勢(shì)和不足,需要根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇,以提高一次性穿刺成功率[10,11]。PCNL 并發(fā)癥有感染、出血、周圍臟器損傷,其中周圍臟器損傷與穿刺部位有關(guān)[12]。
近年來(lái),隨微創(chuàng)術(shù)式的廣泛使用,傳統(tǒng)開腹手術(shù)使用頻率日漸降低,甚至某些醫(yī)院開腹手術(shù)取石術(shù)率僅在1%-5%之間,但這并不能代表開腹手術(shù)已無(wú)使用意義。比如,患者在決定接受手術(shù)取石,腹腔鏡手術(shù)取替開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于ESWL或內(nèi)腔鏡手術(shù)治療失敗的腎輸尿管結(jié)石患者、ESWL 或內(nèi)腔鏡手術(shù)禁忌患者、無(wú)功能腎行腎切除術(shù)患者以及某些復(fù)雜結(jié)石患者等[13]。當(dāng)前,臨床中,腹腔鏡手術(shù)主要包括:腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、腎盂切開取石術(shù)、無(wú)萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)等[14]。通常情況下,腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)概率較低,并且手術(shù)路徑可選擇經(jīng)腹膜外,還可以選擇經(jīng)腹膜前入路。此外,患者接受取石術(shù)+輸尿管腎盂連接部成形術(shù),亦可輔以軟鏡配合使用。王志鵬[15]表示,對(duì)患者開展泌尿系結(jié)石治療,治療效果顯著,且結(jié)石清除率高,能減輕患者痛苦,有利患者早日康復(fù)。
綜上所述,臨床中存在較多的治療方式,而且影響泌尿系結(jié)石治療因素較多,如:患者結(jié)石位置和大小、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、儀器配置等。若醫(yī)院尚未具有某設(shè)備、儀器、技術(shù)時(shí),通常情況下術(shù)者可使用較熟悉、較常用的技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療,以保證患者生命安全。在微創(chuàng)手術(shù)開展早期,為保住手術(shù)順利進(jìn)行,術(shù)者應(yīng)接受相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn),且在有關(guān)相關(guān)專業(yè)的指導(dǎo)下,逐漸開始實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療,以最大程度提高臨床效果,降低相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。并且,在開展微創(chuàng)治療前,還應(yīng)做好一系列的準(zhǔn)備工作,如:減輕疼痛感、提高腎功能、控制感染等。雖然說(shuō)近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)治療已經(jīng)日漸完善,但仍存在費(fèi)用等問題。并且目前機(jī)器人微創(chuàng)術(shù)式已在泌尿系結(jié)石治療使用,但其應(yīng)用還存在一定限度??傊谀蛳到Y(jié)石治療的選擇中,需結(jié)合患者患者病情、結(jié)石位置、大小、成分、硬度等內(nèi)容,選擇最佳的手術(shù)治療方案,將泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的效果得到明顯提高。