萎縮性痤瘡瘢痕的光電治療進展

馬瑗

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧，530000）

痤瘡是慢性皮脂腺炎性病變，約有85%人群在青少年時期有痤瘡病史，痤瘡毛囊周圍炎性受損會對美觀產(chǎn)生影響，同時會出現(xiàn)瘢痕遺留，對患者的生活、工作產(chǎn)生嚴重影響，甚至出現(xiàn)社交障礙、抑郁等不良心理狀態(tài)[1]。痤瘡萎縮性瘢痕是膠原蛋白合成及降解失衡的結(jié)果。皮膚炎性損傷導(dǎo)致傷口愈合病理改變，膠原合成過度或不足，生成瘢痕疙瘩、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕，其中常見者為萎縮性瘢痕[2]。目前痤瘡萎縮性瘢痕包括手術(shù)、藥物、組織內(nèi)注射、化學剝脫、微針、射頻、激光治療等。本文對近年來痤瘡萎縮性瘢痕的光電治療進展進行綜述、分類介紹。

1.激光治療

1.1 剝脫性激光治療

剝脫性激光治療的原理為在皮膚采用特定波長的激光作用，促使皮膚水分子能量吸收后因熱度過高氣化而剝脫。同時熱能會促使氣化區(qū)下方的真皮細胞啟動愈合創(chuàng)傷機制，促使重塑組織、產(chǎn)生膠原蛋白，對皮膚瘢痕的臨床特征顯著改善[3]。

2940nm Er：YAG 點陣激光:2940nm Er：YAG 點陣激光對水的吸收率是二氧化碳的12-18 倍，吸收率為10600nm；氣化剝脫的作用深度表淺，但精準度較高，對組織的損傷性更小，雖然皮膚的緊致性和止血效果與二氧化碳點陣激光效果有一定的差距，但出現(xiàn)色素沉著、紅斑等不良反應(yīng)較低，具有短時間內(nèi)快速恢復(fù)、較高的安全性等優(yōu)越性，適用于膚色較深的病人[4]。

10600nmCO2 點陣激光：CO2 點陣激光的主要治療原理為點陣式熱分解，靶基為皮膚中的水，向皮膚經(jīng)高聚焦鏡發(fā)射不同密度的微小光斑，含水組織在能量吸收后形成若干柱狀結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)。正常的皮膚組織分隔微小熱損傷區(qū)；角質(zhì)細胞保留后促進表皮愈合酵素，可在48 小時內(nèi)快速再次上皮化，但對表皮障礙功能不會產(chǎn)生損傷。熱能同時可經(jīng)微小熱損傷區(qū)對真皮組織的創(chuàng)傷愈合進行啟動及刺激，促進重排及形成膠原纖維。脈沖能量決定點陣激光的作用深度，穿透深度隨著能量的增高而逐漸增大[5]。

1.2 非剝脫性激光

非剝脫性激光可在不同表皮產(chǎn)生顯著受損，向真皮組織傳遞熱量，刺激合成膠原纖維。與剝脫性激光相比，非剝脫性激光需要多次重復(fù)治療，但臨床效果不甚理想，但具有可在短時間內(nèi)恢復(fù)、較輕的不良反應(yīng)、較低的感染風險等優(yōu)越性。將冷卻裝置加入非剝脫性激光中，可增強保護表皮組織，降低病人的不適感[6]。非剝脫性激光同時可降低萎縮性痤瘡瘢痕的紅斑、色素沉著，改善凹凸不平，重塑基質(zhì)，促使皮膚整體外觀進行改善。

1540/1550nm 鉺玻璃點陣激光：鉺玻璃激光是萎縮性瘢痕的最早治療方式之一，影響其臨床效果的關(guān)鍵性因素包括MTZs密度和能量，是有效安全的治療方式[7]。鉺玻璃點陣激光治療雖然臨床效果不如CO2 點陣激光術(shù)，但其恢復(fù)時間較短，不良反應(yīng)較輕，疼痛程度較低。

皮秒激光：皮秒激光與傳統(tǒng)的納秒激光不同，其脈沖持續(xù)時間較短，脈寬為皮秒級，非特異性光熱受損更低，生成的光聲效應(yīng)更多；同時可改善皮膚的色素沉重、皮膚紋理，促使機體皮膚年輕化改變，常用于皮膚色素性病變治療[8]。皮秒激光的不良反應(yīng)主要為色素沉重、紅斑、疼痛。皮秒激光的耐受性較佳，壓縮脈寬后，增強了其光聲效應(yīng)，降低光熱效應(yīng)，降低周圍組織的熱量，同時降低靶基組織外的副性受損，更有效，更安全。

1.3 激光聯(lián)合其他療法

激光聯(lián)合富血小板血漿治療：富血小板血漿是血漿組分，可經(jīng)兩步離心法制備自體全血，其血小板濃度是全血血小板平均濃度的3-7 倍。富血小板血漿含有血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、表皮生長因子、血小板源性生長因子等，趨化因子、黏附分子等蛋白質(zhì)以及上述生長因子可與內(nèi)環(huán)境發(fā)生作用，促使合成、增殖膠原纖維、成纖維細胞、脂肪干細胞等，進而促使傷口愈合過程增強。PRP 可生成透明質(zhì)酸，促使水分吸收，增強皮膚的彈性。

激光聯(lián)合干細胞治療：自體脂肪干細胞及其分泌因子，可促使遷移、生成成纖維細胞，刺激合成膠原，調(diào)節(jié)合成細胞外基質(zhì)，生成血管，促使損傷組織再生。激光聯(lián)合干細胞治療的研究較少，其對側(cè)膠原排列更整齊，分布更均勻，顯著增加了膠原沉積。

激光聯(lián)合皮下分離術(shù)：皮下分離術(shù)是簡單有效的治療萎縮性痤瘡瘢痕的手術(shù)方式，可促使瘢痕凹陷底部水平與皮下黏連脫離，降低瘢痕下結(jié)締組織的牽拉，液不會損傷表皮組織。但皮下分離術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，可聯(lián)合激光治療。皮下分離術(shù)聯(lián)合CO2 激光治療，可從結(jié)構(gòu)上重塑瘢痕、增強膠原新生、瘢痕松解。

激光聯(lián)合皮下CO2 注射治療：皮下CO2 注射治療時將二氧化碳氣體注射至皮下，組織集聚出現(xiàn)碳酸，降低局部組織的酸堿度。按照波爾效應(yīng)，酸堿度值下降，氧和血紅蛋白的結(jié)合力降低，氧氣釋放，進而促使組織血流量增高，毛細血管擴張，愈合過程加速。將二氧化碳氣體注射至瘢痕處，可促使纖維組織斷裂，出現(xiàn)皮下分離術(shù)的效果。皮下注射二氧化碳治療時生物與機械作用相結(jié)合的效果，但缺少足夠的循證醫(yī)學依據(jù)，需進一步深入研究。

2.射頻療法

射頻療法按照電極結(jié)構(gòu)可分為點陣射頻、雙極射頻、單極射頻，具有無創(chuàng)性優(yōu)勢。單極射頻可向真皮深處傳送電流，雙極射頻的控制性更加，但在穿透深度具有一定的局限性。射頻的靶基是帶電粒子、極性水分子，可經(jīng)靶基摩擦振動或電流形成熱量，適度的熱刺激可促使透明質(zhì)酸、膠原蛋白、真皮彈性蛋白新生，促使痤瘡萎縮性瘢痕顯著改善。射頻同時可經(jīng)熱效應(yīng)釋放多種生長因子，促使成纖維細胞、角質(zhì)形成細胞增殖、遷移。

3.微等離子體療法

微等離子體質(zhì)經(jīng)單極射頻激發(fā)皮膚表面的氮氣分子，促使其形成等離子體高能狀態(tài)，形成微活化，可輕微剝脫表皮組織，同時熱效應(yīng)可刺激沉積、合成新的膠原，促使廣泛重塑真皮組織，對于毛孔粗大、活動性痤瘡皮損等效果顯著。

4.小結(jié)和展望

臨床主要根據(jù)病人的自我評價和治療前后圖像評分評估治療效果，但兩項評估均受到主觀因素的影響。近年來電生理研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)、血液流變學、巨噬細胞活化、細胞遷移、血管生成等各種創(chuàng)傷愈合過程均與生物電因素密切相關(guān)，各種弱電場、LED、激光、電流等在傷口直接作用下治療可促進愈合傷口。Plasma 可同時解決皮膚毛孔粗大、局部膚質(zhì)、活動性痤瘡皮損等問題，射頻對于深膚色患者具有更高的安全性；皮下CO2注射治療、微針射頻、PRP 等治療可降低不良反應(yīng)的發(fā)生，便捷操作。剝脫性點陣激光治療需要較長的恢復(fù)時間、表皮受損的不良反應(yīng)風險較高。痤瘡萎縮性瘢痕的治療方式的選擇需根據(jù)患者的情況制定個性化治療方案，以達到最佳治療效果。