腰椎間盤突出癥致神經(jīng)根水腫的相關(guān)臨床研究

尹燕，冷琴，李智威

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075）

0 引言

腰椎間盤突出致神經(jīng)根水腫是指，腰椎椎間盤突出其間隙的正常邊緣擠壓脊神經(jīng)根及周圍組織，由于脊神經(jīng)根沒有神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜，屏障功能較弱，對擠壓、牽拉等化學(xué)刺激不耐受，神經(jīng)根慢性受壓后容易發(fā)生水腫及炎癥。脫出的髓核有強烈的致炎作用[1]，使神經(jīng)根發(fā)生炎癥，最終出現(xiàn)沿受壓神經(jīng)通路及其分支區(qū)內(nèi)的疼痛綜合征。臨床表現(xiàn)為腰背痛及根性坐骨神經(jīng)痛[2]。腰椎間盤突出癥伴單側(cè)坐骨神經(jīng)痛患者術(shù)中見受累神經(jīng)根不同程度水腫概率為100%[3]。

1 診斷方法

DTI（彌散張量成像）作為一種功能成像技術(shù)，利用組織中水分子擴散的各向異性為基礎(chǔ)的功能磁共振成像，可以評估神經(jīng)根受損程度、微觀結(jié)構(gòu)的改變，客觀地顯示神經(jīng)纖維束的空間結(jié)構(gòu)，并提供有關(guān)定量指標的一組客觀參考數(shù)據(jù)，DTI 是目前唯一非侵入式對活體神經(jīng)纖維束顯影的量化研究指標。已經(jīng)廣泛用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估中[4-6]，臨床常用ADC（表觀擴散系數(shù)）和FA（部分各向異性）值。DTI通過測定腰椎間盤突出癥受卡壓處神經(jīng)根FA值，判斷神經(jīng)根內(nèi)水分子向各個方向的彌散能力，評估神經(jīng)微觀結(jié)構(gòu)和功能。FA 值范圍為0～1，越高表示異性擴散，相反越低則表示越趨于同向擴散。測定ADC 值反映布朗運動限制下分子擴散性，與判斷受壓神經(jīng)的炎性水腫及神經(jīng)纖維變性有密切關(guān)系[7-8]。研究表明，當神經(jīng)根出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時受壓神經(jīng)根的DTI檢測中，F(xiàn)A 值減低反映受壓神經(jīng)根組織損傷、脫髓鞘變及軸索缺損，緩慢壓縮引起的脫髓鞘和水腫導(dǎo)致擴散度增加使ADC 值升高[9-10]。施夢燁[11]對比單側(cè)腰椎間盤突出伴患者中神經(jīng)根卡壓的檢出率，DTI檢出率為100%，而臨床常規(guī)使用核磁平掃序列出現(xiàn)14.7%的假陽性率和3.1%的假陰性率。

2 臨床相關(guān)治療進展

王志輝等[12]應(yīng)用馬栗種子提取物治療腰椎間盤突出急性神經(jīng)根水腫，平均顯效時間為3.20d，較普通活血化瘀藥物治療效佳。張敏英[13]運用牽引結(jié)合西醫(yī)利水、消炎止痛等藥物治療神經(jīng)根卡壓100 例，總有效率達96%，減輕神經(jīng)根水腫及卡壓癥狀以緩解患者臨床癥狀。劉曉陽、宋楹卓等[14-15]用七葉皂苷鈉結(jié)合激素治療腰突術(shù)后神經(jīng)根水腫療效顯著。

王樹東等[16]將腰椎間盤突出大鼠分組并觀察大鼠神經(jīng)根，模型組神經(jīng)根腫脹，周圍大量炎性細胞浸潤，針刺腎俞穴組治療后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根明顯修復(fù)，神經(jīng)根水腫不明顯，炎性細胞浸潤明顯減少。實驗表明椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，針刺腎俞穴明顯減輕神經(jīng)根水腫情況，抑制炎性物質(zhì)產(chǎn)生，減輕疼痛。

內(nèi)窺鏡下腰段脊神經(jīng)根鞘膜切開減壓術(shù)中，在減輕椎間盤突出的同時也減輕神經(jīng)根的受壓情況，減輕神經(jīng)根水腫[17]。吳明毅[18]表明30ug/mL 醫(yī)用臭氧可用于治療L5 神經(jīng)根炎性大鼠，抑制自噬，減少細胞凋亡。文獻研究表明針刺可以減輕血清及神經(jīng)根內(nèi)多種炎癥因子含量，達到減輕神經(jīng)根水腫的作用，從而減輕患者的疼痛[19]。臨床上在緩解腰椎間盤突出導(dǎo)致的疼痛時，治療同時減輕神經(jīng)根水腫，減輕局部炎癥反應(yīng)，減少神經(jīng)功能下降。關(guān)注神經(jīng)根病變情況，通過影像學(xué)客觀指征評價療效。

3 總結(jié)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，其發(fā)病率為1.2%～43%不等，其中85%的坐骨神經(jīng)痛是由腰椎間盤突出所致[20]。在中國該病的發(fā)病率為4.26%，男1.9%～7.6%，女2.2%～5.0%[21]。神經(jīng)根水腫是由多種原因引起，主要由于脊神經(jīng)根在解剖結(jié)構(gòu)上沒有神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜，缺少神經(jīng)的屏障功能，周圍環(huán)境改變?nèi)菀讓ζ洚a(chǎn)生影響，對擠壓及牽拉等作用力的耐受力弱于周圍神經(jīng)[22]。研究表明神經(jīng)根受到擠壓時，神經(jīng)內(nèi)血管通透性增加減少相應(yīng)神經(jīng)根的血流量，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫[23-24]。蒲濤、周躍等人[25-26]在對腰椎間盤突出患者行手術(shù)治療時，術(shù)中見患者神經(jīng)根出現(xiàn)不同程度的水腫，且與周圍組織發(fā)生粘連，病程越久神經(jīng)根水腫和粘連程度越重。動物實驗證實神經(jīng)根受壓后，神經(jīng)根出現(xiàn)不同程度的水腫[27]。同時在椎間盤突出癥中出現(xiàn)髓核擠壓神經(jīng)根時，由于神經(jīng)根的解剖結(jié)構(gòu)及髓核的致炎性，最終導(dǎo)致神經(jīng)根水腫以及神經(jīng)根受損的表現(xiàn)，引起疼痛及神經(jīng)功能下降。

DTI（核磁共振擴散張量成像技術(shù)）對于檢測腰椎間盤突出癥的準確率高于常規(guī)MRI，且能有效追蹤神經(jīng)纖維束、定量評價神經(jīng)損傷的成像技術(shù)。及時準確的發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根纖維束的異常變化，早期干預(yù)神經(jīng)根組織病變。通過DTI 直觀的觀察神經(jīng)根損傷的情況，測定神經(jīng)根的ADC 值及FA 值等，通過數(shù)值客觀地顯示神經(jīng)根的情況，大量文獻[28-29]對比未受壓的神經(jīng)根及健康人的神經(jīng)根發(fā)現(xiàn)，受擠壓測的神經(jīng)根FA 值降低，神經(jīng)根受損影響水分子沿神經(jīng)纖維束的擴散，ADC 值明顯高于未受壓側(cè)以及健康人，水分子的擴散性增強，與神經(jīng)根周圍炎性細胞浸潤及神經(jīng)根水腫密切相關(guān)。

神經(jīng)根受損導(dǎo)致患者出現(xiàn)以下肢疼痛及下肢神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)根水腫也會使局部神經(jīng)根卡壓加重癥狀。因此，早期明確診斷對治療腰椎間盤突出引起的一系列繼發(fā)癥狀有較高的臨床價值。及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根的病變可以較早的阻止神經(jīng)根病變引起后續(xù)一系列的疼痛及功能障礙，對臨床有較大的意義。