小兒反復上呼吸道感染支氣管哮喘關系的進展

莫瑞強

（來賓市婦幼保健院，廣西 來賓，546100）

反復呼吸道感染（RRI）是兒童時期常見呼吸道疾病之一，每年由于RRI 就診的患兒病例約占兒科就診總人數(shù)半數(shù)以上[1]。RRI 作為呼吸道感染疾病，鼻部、咽部感染均屬于RRI 感染范圍，疾病具有發(fā)病機制復雜、反復性明顯且治療時間長的特點，不僅是長期困擾家長與兒童的疾病，更給臨床治療增加了難度。支氣管哮喘是小兒第一位肺感染性疾病，是以嗜酸性粒細胞浸潤為主，多種炎性細胞參與到炎癥介質的相互作用當中并誘發(fā)慢性氣道非特異性炎癥[2]。本文現(xiàn)就小兒RRI 與支氣管哮喘間的關系進行綜述如下。

1.RRI 病因分析

1.1 生理結構

小兒由于正處于生長發(fā)育的重要時期，呼吸道與成人存在較大區(qū)別且具有特殊的解剖特點，因此更易使其在小兒時期發(fā)生各類呼吸系統(tǒng)疾病[3]。

1.2 營養(yǎng)及維生素補充不足

相關研究指出[4]大部分RRI 患者多存在長時間偏食或營養(yǎng)不良現(xiàn)象，維生素缺乏及營養(yǎng)物質不足將導致淋巴細胞功能下降并進一步造成呼吸道組織受損。研究指出[5-6]，維生素A 缺乏癥兒童RRI 發(fā)生概率較正常兒童高出兩倍甚至更多，其機制主要與維生素缺乏將導致呼吸道上皮細胞分化及完整性受到損傷，防御功能降低易導致病原體侵入體內有關。

1.3 營養(yǎng)攝入不足

缺乏母乳喂養(yǎng)、佝僂病、貧血、偏食也是導致兒童抵抗力下降，RRI 發(fā)生概率增高的主要原因。

1.4 免疫力下降

RRI 患兒除自身特異性及非特異性免疫功能存在較大差異外，其細胞免疫功能較正常兒童也更加低下，血清SIL-2 R、CD8 水平顯著升高，CD3、CD4 顯著減少，CD4/CD8 比值可見明顯下降甚至倒置[7]，體液免疫功能即可表現(xiàn)為正常也可出現(xiàn)個別提高，但總體趨勢以下降為主，患兒T 淋巴細胞亞群比例失調，免疫調節(jié)異常，這些也均將造成T 殺傷細胞無法發(fā)揮細胞介導的細胞毒作用，而B 淋巴細胞抗體產(chǎn)生不足及免疫球蛋白轉化不良將導致機體內環(huán)境進一步發(fā)生紊亂誘發(fā)RRI[8]。

1.5 呼吸道及肺外病變

呼吸道病變主要以先天性肺囊腫、慢性副鼻竇炎、慢性扁桃體炎及支氣管擴張等為主。近年來研究人員發(fā)現(xiàn)[9]，纖毛9——2 微管超微結構異常及定向擺動障礙也將對纖毛清除呼吸道分泌物及致病因素的清除能力產(chǎn)生影響從而誘發(fā)RRI 。另外，先天性心臟病、心功能不全、心肌炎等導致肺循環(huán)不暢及淤血的肺外病變也將誘發(fā)RRI；吞咽功能障礙、胃食管反流腎病綜合征將導致患者出現(xiàn)低蛋白血癥、囊性纖維性病變等也可能誘發(fā)RRI。

1.6 感染

約超過90%的呼吸道感染由于病毒引起，如合胞病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒等呼吸道病毒，而乙型鏈球菌、流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌等也在RRI 患兒咽部被檢測分離發(fā)現(xiàn)[10-11]。

2.RRI 與支氣管哮喘

2.1 病毒性感染與哮喘

病毒性RRI 約占RRI 感染總數(shù)的90%甚至更多，而由病毒引起的RRI 常誘發(fā)、加重支氣管哮喘病情[12]。國外研究結果顯示[13]，小兒哮喘疾病的引發(fā)及進展主要與副流感病毒及呼吸道合胞病毒有關；取支氣管哮喘患兒鼻部分泌物進行病毒分離及免疫熒光檢測后發(fā)現(xiàn)，病毒陽性率在33.4%左右，除以上兩種病毒外，分泌物中還檢測出腸道病毒及鼻病毒等。目前大部分研究人員[14]均認為哮喘的發(fā)生與進展與以上各類病毒對上呼吸道產(chǎn)生感染并進一步大量繁殖有關，但其作用氣質目前尚未完全明確，可能與IgE 介導的I 型變態(tài)反應、起到上皮損傷、膽堿能神經(jīng)功能亢進及β腎上腺素能受體功能下降等多重因素作用有關而最后導致AHR。另外，機體副反應調節(jié)功能也將受到一定程度的影響，M 膽堿能受體中的糖蛋白等殘基去除造成原有功能下降；受體則極易在病毒影響下而出現(xiàn)基因表達問題。再次，當受體受到眼形細胞影響后易出現(xiàn)嗜酸性粒細胞繁殖，細胞的堿性蛋白及受體發(fā)生結合將對機體原有的生理功能產(chǎn)生不利影響[15]。

2.2 肺炎支原體（MP

肺炎衣原體（CP）與哮喘 MP 是RRI 的常見病原體，肺炎與其也存在密切關聯(lián)。臨床研究人員普遍認為，MP 入侵及繁殖的確能夠誘發(fā)支氣管哮喘并對延緩疾病治療及誘發(fā)病情進一步加重與惡化也發(fā)揮著重要作用。另外，也有研究指出[16]，MP 感染誘發(fā)哮喘主要是通過對機體刺激產(chǎn)生特異性IgE，由于IgE介導的I 型變態(tài)反應所致，由此導致哮喘早期、晚期反應及AHR，因此認為MP 既是感染源又是過敏原。CP 在哮喘的發(fā)病及進展中同樣發(fā)揮著重要作用。研究人員指出[17]，存在RRI 的患兒中約有超過50%存在CP-IgG 陽性的情況，提示RRI 感染與CP 的入侵與繁殖存在直接或間接關系。一項關于兒童流行性疾病的臨床研究對嬰幼兒感染CP 的概率進行探討后顯示[18]，超過1/3的CP 感染患兒在學齡階段即可發(fā)生哮喘，超過50%的患兒可在其上呼吸道分泌物中檢測出CP-IgE，提示患兒存在明顯RRI 情況，若此類患兒上呼吸道持續(xù)存在CP-IgE，則極易導致哮喘的反復發(fā)作。

2.3 細菌感染與哮喘

部分研究指出[19]，細菌感染對哮喘無明顯關聯(lián)性，這主要是由于在哮喘患兒血清中尚未檢測出某種細菌的特異性IgE；RRI 感染的主要病原為病毒，而細菌感染多為繼發(fā)性，當哮喘發(fā)生時，氣道平滑肌痙攣、黏膜炎性水腫、痰栓阻塞均會導致氣道引流不暢從而進一步誘發(fā)細菌感染，因此認為細菌感染本身與哮喘的關系較為復雜，臨床各類回顧性研究當中也未對二者的因果關系進行詳細定論，因此仍期待更多的研究對二者關系進行證實。同時，細菌感染是否誘發(fā)哮喘的相關機制也尚未明確，多認為細菌抗原可能加強過敏原吸入從而誘發(fā)哮喘，也可通過增加支氣管黏膜樹突狀細胞數(shù)量對兩種輔助性T 細胞亞群的平衡造成改變而在哮喘的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。

3.小結

相關研究指出，反復呼吸道感染發(fā)病率約為25.0%%，由反復呼吸道感染誘發(fā)的支氣管哮喘則占90%左右，對患兒正常生活及學習均造成不利影響。本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，RRI 與支氣管哮喘的炎癥盡管在本質上存在明顯差異，但二者仍存在顯著關聯(lián)，也期待未來有更多大樣本、前瞻性的臨床試驗進一步證明RRI 與支氣管哮喘間的關系，以期為臨床醫(yī)生提供參考依據(jù)并更好地制定治療方案，以期提升疾病治療效果并促進兒童健康成長。