產科手術麻醉方式的選擇及進展

鐘玉梅

（德?？h婦幼保健院，廣西 百色，533700）

近年來，隨著我國“二孩政策”開放，我國剖宮產率也隨之上升，剖宮產率在36.7%左右。因妊娠期孕婦機體功能會發(fā)生極大程度地改變，對麻醉選擇要求較高，對于在麻醉過程中潛在的風險事件，麻醉醫(yī)師應積極開展有效地預防、處理措施，不僅需滿足手術需求，同時也應保障母嬰健康[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，剖宮產手術方式的改進與手術質量的不斷提升，其已在臨床得以廣泛應用。目前針對產科手術麻醉，應注重以下幾點：（1）保持呼吸道順暢，以免發(fā)生誤吸、嘔吐等不良反應；（2）針對高危妊娠孕產婦，應在術中保護重要臟器功能，并采取針對性預防、處理措施；（3）做好新生兒復蘇準備[2]。在對患者進行麻醉前，應綜合性評估麻醉藥可能對母嬰造成的影響，以滿足手術需求，麻醉安全為麻醉基本原則，同時應依據孕產婦實際情況，采取一種可滿足多方面需求的麻醉方式[3]。本文就產科手術麻醉方式的選擇以及進展做一綜述。

1.全身麻醉

全身麻醉（General Anesthesia，GA）主要是指麻醉藥通過呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入機體，促使全身產生中樞神經系統(tǒng)的暫時抑制，將其應用于剖宮產中，對母嬰結局無明顯影響，同時能夠使胎兒具有較高的血供與氧供；除此之外，針對存在椎管內麻醉禁忌的產婦，例如脊柱畸形、凝血功能障礙等，GA 是其唯一麻醉方式[4]。GA 麻醉誘導迅速，同時通氣良好，產婦引起低血壓可能性較低，且可顯著改善產婦負面情緒，消除其術前緊張、抑郁以及焦慮等負面情緒[5]。但GA 極易導致產婦術中嘔吐反流造成誤吸，嚴重時甚至會導致患者死亡，且GA 操作流程較為繁雜，對麻醉者要求較高，需具備豐富臨床實踐經驗以及麻醉技術，同時具有良好的心理素質，以便于對各種突發(fā)情況作出緊急處理。張明、徐銘軍[6]等人研究顯示，對80 例剖宮產分娩患者分別給予GA、腰麻-硬膜外聯合麻醉，結果顯示，在胎兒取出時觀察組心率（Heart rate，HR）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）均優(yōu)于對照組。

2.局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉主要是將局麻藥注射在手術區(qū)域組織內，經過阻滯神經末梢發(fā)揮麻醉作用。局部浸潤麻醉主要適用于有椎管內麻醉禁忌與飽腹孕婦，其具有麻醉設備簡便、麻醉方式安全、易行等優(yōu)點，將其應用于基層醫(yī)院內具有顯著效果，尤其針對急癥孕產婦，可為其急救贏得寶貴時間[7]。但此種麻醉方式鎮(zhèn)痛不完全、產婦肌肉不松弛，對手術方案的順利實施會產生直接影響。李玲[8]研究顯示，對200 例剖宮產產婦分別給予生理鹽水切口浸潤聯合鎮(zhèn)痛泵，以及切口局部浸潤注射0.5%羅哌卡因聯合鎮(zhèn)痛泵，結果顯示，觀察組下肢肌力恢復時間、術后排氣時間、術后排尿時間以及首次下床時間均短于對照組。

3.蛛網膜下腔麻醉

蛛網膜下腔麻醉主要將局麻藥物注入蛛網膜下腔，作用在脊神經根，而使其相應部位產生麻醉作用的方式，具有起效迅速、麻醉效果明顯等優(yōu)點。蛛網膜下腔麻醉在1902 年首次應用于剖宮產手術中，但此后從事相關工作的人員未通過專業(yè)培訓，且對麻醉監(jiān)護的重要性不重視，加之頻繁使用麻醉，會造成并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升[9]。近年來，隨著蛛網膜下腔麻醉研究的不斷深入，連續(xù)蛛網膜下腔麻醉（continuous spinal anesthesia，CSA）在臨床得以廣泛應用。CSA 具有起效快、肌松效果完全等優(yōu)點，適用于盆腔、下腹以及下肢的手術麻醉與鎮(zhèn)痛[10]。韓斌、車向明、白云波[11]等人研究顯示，對70 例合并妊娠期血小板減少癥行剖宮產術分娩的產婦分別給予CSA、GA，結果顯示，CAS 組麻醉后5min 的MAP 低于GA 組。

4.硬膜外阻滯麻醉

硬膜外阻滯麻醉主要是指在硬膜外腔內注入局麻藥物，促使其支配局部區(qū)域并產生麻痹，依據給藥方式可分為單次法以及連續(xù)法；依據不同穿刺部位分可分為高位、中位、低位以及骶管阻滯麻醉，此種麻醉方式是近年來國內外進行剖宮產手術的首選，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[12]。相關研究顯示，硬膜外阻滯麻醉不會對胎兒呼吸循環(huán)造成影響，具有操作簡便、效果理想以及并發(fā)癥發(fā)生率少等優(yōu)點，對母嬰健康無明顯影響[13]。

5.腰-硬聯合麻醉

腰-硬聯合是目前產科手術常見麻醉方式之一，腰-硬聯合麻醉具有用藥量少、潛伏期短、效果確切等優(yōu)點，同時此種麻醉措施具有硬膜外麻醉的靈活性，硬膜外導管還可用于術后鎮(zhèn)痛，以此顯著減輕產婦術后疼痛程度，在臨床已廣泛應用[14]。相關研究顯示，腰-硬聯合麻醉可顯著減少局部麻醉藥物用量，以及降低發(fā)生骶段阻滯不全的幾率，縮短單純硬膜外的潛伏期。項金慧、傅國強[15]等人研究顯示，對64 例剖宮產手術產婦分別采取腰-硬聯合麻醉，以及CSA，結果顯示，觀察組術后24h、72h 皮質醇及D-二聚體水平顯著低于對照組。

6.討論

目前針對產科手術，臨床多采取CSA、硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉等，而局部浸潤麻醉已逐漸被淘汰，全身麻醉應用比例逐漸減少。蛛網膜下腔麻醉雖在一度淘汰，但隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，CSA 在臨床得以廣泛應用，且已成為產科手術的首選方式，具有療效確切，安全性高等優(yōu)點。而區(qū)域麻醉主要適用于急診剖宮產產婦。腰-硬聯合麻醉更有助于促使血流動力學指標穩(wěn)定，以此減輕應激反應、疼痛程度。故在產科臨床工作中，應針對患者實際情況選擇合適的麻醉方式，以此保障孕婦、胎兒安全。