全身麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與新生兒醫(yī)療結(jié)局影響的研究進(jìn)展

李新洪

（武鳴區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧，530199）

產(chǎn)科中肥胖、并發(fā)癥及瘢痕妊娠率上升，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)臨床指征包括妊娠合并內(nèi)科疾病、產(chǎn)程停滯、頭盆不稱、前置胎盤、臀位等。為保障術(shù)式順利開展重要前提為適宜麻醉方法[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)極易受到麻醉方法影響，如何選擇麻醉藥物及麻醉手段往往會(huì)影響剖宮產(chǎn)手術(shù)臨床效果[2]。對(duì)麻醉方式選擇上，其原則為確保新生兒、產(chǎn)婦安全性。全身麻醉下效果明確、起效快及用量少、鎮(zhèn)痛全，滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛及手術(shù)時(shí)間較長需求等多個(gè)方面優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉[3]。近10 年來，我國剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中全身麻醉占比為0.92%～1.98%，但尚未開展大范圍全身麻醉及產(chǎn)婦及娩出新生兒安全性研究[4]。文章就全身麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與新生兒醫(yī)療結(jié)局影響如下分析，具體如下。

1.全身麻醉對(duì)母體影響

目前剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施中全麻并發(fā)癥為產(chǎn)科麻醉相對(duì)死亡主要原因。產(chǎn)科全麻會(huì)引起氣道問題引起產(chǎn)婦死亡。研究指出[5]，1991～2002 年美國孕產(chǎn)婦中，麻醉相關(guān)死亡率為1.2/100 萬，相比較1979～1990 年下降59%，認(rèn)為與剖宮產(chǎn)全麻應(yīng)用減少相關(guān)聯(lián)。同時(shí)，若產(chǎn)婦合并肥胖、舌體腫大、咽喉及氣管黏膜水腫等，往往會(huì)引起呼吸困難，以妊娠高血壓患者多見。研究指出[6]，465 例剖宮產(chǎn)全麻患者中，1 例合并困難插管，經(jīng)聲門上氣道工具成功解決通氣問題，而產(chǎn)婦困難氣管插管發(fā)生率占比為0.21%，為此，剖宮產(chǎn)全麻歸為一類安全、風(fēng)險(xiǎn)性較小麻醉方式。目前尚未產(chǎn)科手術(shù)麻醉、非產(chǎn)科手術(shù)麻醉在困難氣道發(fā)生率、死亡率相關(guān)研究，產(chǎn)婦死因分析上，與誤吸、食道插管所致低氧血癥關(guān)系緊密。多數(shù)緊急狀態(tài)下，產(chǎn)科插管實(shí)施過程中，往往氣道準(zhǔn)備不充分、困難氣道設(shè)備未及時(shí)到位、麻醉醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，上述因素綜合下，均作為產(chǎn)科全麻氣道不良事件發(fā)生率增加重要因素。產(chǎn)科全麻氣道管理上，術(shù)前充分對(duì)產(chǎn)婦氣道、經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師實(shí)施緊急插管同樣可降低產(chǎn)科全麻氣道相關(guān)并發(fā)癥。但各種困難氣道中設(shè)備應(yīng)用增多，可選擇可視喉鏡、喉罩以及纖維支氣管鏡輔助插管。

產(chǎn)婦死亡重要因素之一為胃內(nèi)容物誤吸，目前多數(shù)學(xué)者針對(duì)上述問題，引進(jìn)多種措施降低反流誤吸發(fā)生率，包括抑酸藥物、氣管插管前避免面罩加壓通氣等。剖宮產(chǎn)全麻術(shù)式中誤吸發(fā)生率為1:900 到1:1547 不等。多數(shù)研究指出[7]，氣管插管可防范誤吸發(fā)生率，但常規(guī)插管無法降低母親誤吸所致死亡風(fēng)險(xiǎn)性。對(duì)誤吸反流時(shí)間段分析中，以誘導(dǎo)插管、拔管蘇醒期多見，與喉鏡暴露、氣管導(dǎo)管置入及拔除時(shí)對(duì)咽喉部位刺激所致，因此，反流誤吸概率并非一定高于氣管插管。產(chǎn)科全麻中喉罩應(yīng)用增多，以胃管置入中喉罩使用量增多，可有效防范產(chǎn)科全麻反流誤吸發(fā)生率。目前常見喉罩類型包括Supreme、ProSeal，患者應(yīng)用下通氣效果、脈搏血氧飽和度與氣管插管患者無顯著差異性。

2.全身麻醉對(duì)新生兒影響

2.1 全身麻醉對(duì)新生兒結(jié)局與發(fā)育影響

目前對(duì)緊急剖宮產(chǎn)評(píng)價(jià)及其臨床實(shí)踐質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)為分娩間隔，一般認(rèn)為確保母嬰安全時(shí)限指標(biāo)為分娩間隔＜30min。研究指出[8]，全身麻醉下產(chǎn)婦緊急剖宮產(chǎn)分娩間隔時(shí)間相對(duì)縮短，可有效改善母嬰整體結(jié)局，但對(duì)部分結(jié)局指標(biāo)，如全身麻醉下腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子對(duì)新生兒神經(jīng)發(fā)育影響、全身麻醉對(duì)新生兒自閉癥影響等，目前存在一定爭議。一項(xiàng)回顧性研究指出[9]，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室至手術(shù)開展間隔時(shí)間分析中，全身麻醉下產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室到開展手術(shù)間隔時(shí)間顯著縮短，與新生兒短期良好結(jié)局呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，表現(xiàn)為5minApgar 評(píng)分≥7 分新生兒占比偏低。研究指出[10]，對(duì)剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局分析中，與椎管內(nèi)麻醉相比較中，全身麻醉中新生兒1min Apgar 評(píng)分及臍血PH 值相對(duì)偏低，且入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、病死率顯著偏高。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子歸為神經(jīng)營養(yǎng)蛋白關(guān)鍵成員之一，神經(jīng)元組織中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，與神經(jīng)發(fā)育、可塑化過程關(guān)系緊密。監(jiān)測新生兒臍血、外周腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，全身麻醉中新生兒臍血腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平偏高，為此，麻醉方式會(huì)影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平。

2.2 全身麻醉藥物對(duì)新生兒短期結(jié)局影響

目前尚不明確剖宮產(chǎn)實(shí)施中全身麻醉對(duì)新生兒影響機(jī)制，但全身麻醉藥物在其中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。阿片類作為經(jīng)典鎮(zhèn)痛藥物，為全身麻醉不可替代藥物之一。研究指出[11]，相比較剖宮產(chǎn)全身麻醉中不使用阿片類藥物，與使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果、Apgar 評(píng)分比較，兩組無顯著差異。一項(xiàng)有關(guān)阿片類藥物對(duì)新生兒影響研究分析得出[12]，瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼給藥中對(duì)新生兒1minApgar 評(píng)分比較中，無顯著差異，芬太尼降低新生兒5minApgar 評(píng)分，瑞芬太尼、阿芬太尼無顯著影響。進(jìn)而指出，不同阿片類藥物對(duì)新生兒所產(chǎn)生影響不同，用藥過程中，需考慮阿片類藥物藥效動(dòng)力學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，降低對(duì)新生兒不良影響。

3.小結(jié)

近些年來氣道管理工具進(jìn)步、超短效麻醉藥物廣泛應(yīng)用下，逐步提高剖宮產(chǎn)全身麻醉安全性，剖宮產(chǎn)患者圍產(chǎn)期死亡中，全身麻醉并非為高危因素。但全身麻醉仍然對(duì)母嬰結(jié)局存在一定負(fù)面影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦切口感染、窒息等發(fā)生率相對(duì)提升。因此，臨床實(shí)踐開展中，剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，以不具備椎管內(nèi)麻醉絕對(duì)禁忌癥患者，需謹(jǐn)慎應(yīng)用全身麻醉，而需要實(shí)施全身麻醉剖宮產(chǎn)患者，早期干預(yù)術(shù)后不良結(jié)局，最大程度改善母嬰結(jié)局。