血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療慢性心功能不全的研究進(jìn)展

鄒劍東

摘要：慢性心功能不全（CHF）是臨床常見病癥，其是各類心臟疾病進(jìn)展至終末期的主要形式，若不盡早采取治療措施，對患者生命安全會造成嚴(yán)重威脅。近年來，臨床在治療CHF上取得一定進(jìn)步，能夠有效提高患者生活質(zhì)量，但是該疾病仍然是在心血管疾病中導(dǎo)致患者死亡的主要原因。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）開創(chuàng)治療CHF的新紀(jì)元。ACEI能緩解CHF癥狀，改善心室重塑，降低死亡危險及死亡與住院的聯(lián)合危險。本文綜述了CHF的ACEI治療進(jìn)展，為臨床治療提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：慢性心功能不全血管緊張素;療效;轉(zhuǎn)化酶抑制藥

【中圖分類號】R97 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）0910--01

近年來，隨著我國人口數(shù)不斷增長，人口老齡化不斷加劇，我國慢性心功能不全（CHF）患病率也隨之上升，目前我國有1500萬左右心力衰竭患者，而CHF患病率高達(dá)1.61%，住院病死率占同期心血管疾病40%[1]。CHF是一種慢性、進(jìn)行性加重的心血管疾病，是大部分心血管疾病發(fā)展的終末時期。該疾病由于心排血量不能夠滿足機(jī)體代謝的需要，會使得機(jī)體組織和器官出現(xiàn)血流灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)肺循環(huán)或體循環(huán)淤血。當(dāng)前我國冠心和病、高血壓等疾病的發(fā)病率增多，使得CHF發(fā)病率隨之上升，該病的病死率也較高，因此如何有效防治CHF是臨床關(guān)注和研究的重點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)奠定了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作為CHF治療的基石和首選藥物的地位。ACEI對輕、中、重度CHF均有效，即使是重度CHF應(yīng)用ACEI可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率[2]。本文就CHF患者基于ACEI治療進(jìn)展作一綜述，現(xiàn)報道如下。

1 CHF發(fā)病機(jī)制

CHF在西醫(yī)中的發(fā)病機(jī)制是心肌重構(gòu)，心肌重構(gòu)主要是由于神經(jīng)體液因子過分激活以及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的。近年來還有研究表明[3]，CHF發(fā)病機(jī)制是由于炎性反應(yīng)，患者體內(nèi)出現(xiàn)的各種炎性細(xì)胞會釋放出炎性因子，使得心衰疾病不斷發(fā)展。其中促炎性細(xì)胞因子和神經(jīng)激素有一定的相似性，同樣也是判斷CHF疾病預(yù)后的重要因素，與患者的年齡、性別等情況沒有關(guān)系。正常的時候這些發(fā)病機(jī)制能夠?qū)π募〉膿p傷做出相應(yīng)的免疫應(yīng)答，但是長時間后，這種過度反應(yīng)會造成機(jī)體心肌重構(gòu)，使得心肌出現(xiàn)損傷，還會進(jìn)一步使神經(jīng)體液調(diào)節(jié)激活，這樣的惡性循環(huán)引起心衰疾病的發(fā)生和發(fā)展。

2 CHF現(xiàn)代治療理念

臨床治療CHF不僅僅只是治療機(jī)體出現(xiàn)的異常血流動力學(xué)，還需要通過治療來提高患者的運(yùn)動耐力，這樣便能夠有效控制住患者病情的發(fā)展，從而使得病死率下降，延長患者的生存期限。當(dāng)前臨床西醫(yī)治療CHF已經(jīng)發(fā)展到能夠干預(yù)病情改善的階段，治療方法也是從藥物治療發(fā)展到心臟同步治療，例如心臟移植術(shù)、介入術(shù)等，能夠在一定程度上有效改善患者預(yù)后。但是單純的西醫(yī)治療也存在局限性，在CHF的病理機(jī)制認(rèn)識上也沒有最新的突破。當(dāng)前使用的治療藥物主要都是控制住原發(fā)疾病，從而減輕心臟的負(fù)荷，西醫(yī)治療中的非藥物治療如心臟移植手術(shù)，較難找到合適的供體，并且由于費(fèi)用、適用性、技術(shù)等因素使得很難在臨床廣泛應(yīng)用[4]。

3腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）與CHF的關(guān)系

RAAS屬于人體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能夠起到體液和心血管系統(tǒng)平衡的作用。RAAS能夠?qū)е滦募“l(fā)生肥厚，間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生纖維化，最后引發(fā)心肌細(xì)胞凋亡和心室重構(gòu)情況，具有促進(jìn)心力衰竭的發(fā)展的作用。RAAS抑制劑包括ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。相關(guān)研究證實(shí)[5]，使用RAAS抑制劑能夠降低患者的復(fù)發(fā)住院率和死亡率，能夠改善預(yù)后提高生活治療娘，也成為CHF指南的首選推薦藥物。

4 ACEI治療

4.1 ACEI作用機(jī)制

ACEI用于治療CHF的主要作用機(jī)制為[6]：抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮的作用，更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵作用。抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用。

4.2安全性

所有因左心室收縮功能障礙伴LVEF降低的CHF患者均需長期使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。在有液體潴留時，ACEI應(yīng)與利尿劑合用。ACE I絕對禁忌癥：曾有血管神經(jīng)性水腫者、無尿性腎衰竭及妊娠哺乳期婦女。以下情況需慎用[7]：雙側(cè)腎動脈狹窄、血漿肌酐水平明顯增高（>265.2umol/L）、高鉀血癥（>5.5mmol/L）、低血壓（收縮壓<90mmHg）以及左室流出道梗阻的患者。ACEI應(yīng)當(dāng)從小劑量開始，如能耐受，則逐漸增加至靶劑量。如卡托普利起始6.25mg tid，靶劑量50mg tid;依拉普利起始2.5mg bid，靶劑量10～20mg bid。一般每隔1～2周劑量倍增一次，遞增的過程需個體化，不受癥狀改善與否限制。85%～90%的CHF患者能夠耐受或長期使用ACEI。其主要副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀血癥、干咳以及血管神經(jīng)性水腫。起始治療后1～2周，定期監(jiān)測腎功和血鉀，如肌酐增高<30%為預(yù)期反應(yīng)，不需處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測;如肌酐增高>30%～50%，為異常反應(yīng)，應(yīng)減量或停用?？人园l(fā)生率約為10～20%，與服藥劑量關(guān)系不大，如不能耐受則停用或換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑[8]。

4.3臨床應(yīng)用

ACEI可用于治療各類CHF，早期應(yīng)用ACEI能預(yù)防和延緩CHF的發(fā)生，有研究顯示[9]，長期應(yīng)用ACEI治療可降低患者的病死率，ACEI具有減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量等作用，是公認(rèn)的治療和預(yù)防CHF的首選藥物。在臨床治療中比較常用的ACEI藥物主要包括依那普利、福辛普利、卡托普利、咪達(dá)普利、培哚普利等。有研究表明[10]，培哚普利可使心輸出量和心率不變，僅改變外周血管阻力，進(jìn)而改善心室重構(gòu)和心功能。宋輝研究表明[11]，福辛普利通過上調(diào)抑制凋亡基因Bcl-2表達(dá)抑制心肌細(xì)胞的凋亡，抑制心室重構(gòu)的進(jìn)展，改善心室功能。王曉燕研究表明[12]，貝那普利能顯著改善左心室收縮功能，減輕心臟負(fù)荷，改善心室功能。諸多研究均顯示ACEI可顯著改善CHF臨床癥狀，療效顯著。

5小結(jié)

目前醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)取得了長足進(jìn)步，但CHF仍然是臨床中較難治療的多發(fā)病和疑難病，并且具有較高的發(fā)病率和死亡率，是心血管領(lǐng)域需要攻克的難題。ACEI可改善心肌重構(gòu)，通過減少血管緊張素II的生成而發(fā)揮治療作用，隨著病理生理及臨床研究的深入，各類新型ACEI類藥物有待廣大醫(yī)藥工作者進(jìn)一步的研究考證。

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