射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動(dòng)脈灌注化療治療小肝癌的臨床研究

鄧劍龍 盧毅 李天滿 陳家廣 周任

摘要：目的：分析射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動(dòng)脈灌注化療治療小肝癌的效果。方法：選擇2017 年 3 月到 2018 年 5 月本院收治的小肝癌患者共50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分例，每組各25例患者，分別為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組實(shí)施射頻消融術(shù)+術(shù)后進(jìn)行2次肝動(dòng)脈灌注化療，對(duì)照組患者實(shí)施肝切除術(shù)+術(shù)后進(jìn)行2次肝動(dòng)脈灌注化療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者肝癌治愈率為100%（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者在接受射頻消融后的ALT及AST對(duì)比明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組平均住院費(fèi)用更低，平均住院日更短（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后在1年、2年復(fù)發(fā)率及無瘤生存時(shí)間（DFS）相比無差異（P>0.05）。結(jié)論：射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動(dòng)脈灌注化療治療小肝癌與傳統(tǒng)開放手術(shù)療效相似，但前者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，住院時(shí)間短。

關(guān)鍵詞：小肝癌;射頻消融術(shù)，肝切除術(shù)，肝動(dòng)脈灌注化療

【中圖分類號(hào)】R735.7 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）0910--02

目前，我國的小肝癌（SHCC）標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm[1]。研究表明，SHCC 多分化好，生物學(xué)行為相對(duì)溫和，一旦肝癌直徑大于3cm，其生物學(xué)行為發(fā)生顯著改變，具有明顯的侵襲性，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。既往小肝癌主要通過肝切除獲得根治，近年來超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療小肝癌成為新的治療手段，研究證據(jù)顯示單個(gè)且直徑≤2cm肝癌， 射頻消融療效類似或高于手術(shù)切除 ，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是影響總生存的主要因素，本文就通過射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動(dòng)脈灌注化療治療小肝癌與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床對(duì)比研究治療效果及復(fù)發(fā)率等，為小肝癌的治療提供新思路、新方法。

1.資料與方法

1.1 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：1.肝癌臨床診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》條件，單個(gè)肝腫瘤直徑≤3cm或腫瘤個(gè)數(shù)≤2且最大直徑總和≤3cm，且最終經(jīng)病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌;2.肝功能A級(jí);3.無門靜脈及肝靜脈侵犯;4.無肝外轉(zhuǎn)移;5.心肺功能無明顯絕對(duì)手術(shù)禁忌癥;6.白細(xì)胞、血小板及血色素符合手術(shù)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1.不符合小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者;2.合并門靜脈及肝靜脈癌栓的患者;3.肝外轉(zhuǎn)移的患者;4.肝功能B級(jí)或C級(jí)，包括嚴(yán)重黃疸、肝性腦病、大量腹水及肝腎綜合征等;5.無法糾正的凝 血功能障礙;6.嚴(yán)重的心肺心肺功能障礙。

1.2一般資料

選擇本院于2017年3月到2018年5月年接收的小肝癌患者共50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分例，每組各25例患者，分別為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者男女構(gòu)成比例為20：5，患者年齡在36到73歲，平均（55.20±11.65）歲;對(duì)照組患者男女構(gòu)成比例為19：6，患者年齡在35到74歲，平均（55.28±11.37）歲。所有入組的患者肝功能評(píng)估為A級(jí);實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的患者年齡、男女比例，肝功能，腫瘤病灶個(gè)數(shù)等方面無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，兩組患者對(duì)研究均知情，并簽署研究知情同意書。

1.3治療方法

實(shí)驗(yàn)組：實(shí)施肝癌射頻消融術(shù)，采用美國ANGIO-RITA第五代射頻消融腫瘤治療系統(tǒng)（MODEL 1500X），采用多極電針，超聲引導(dǎo)下行肝腫瘤穿刺活檢+肝癌射頻消融，消融溫度為110℃，消融時(shí)間15分鐘，消融范圍距離腫瘤邊界1cm，病理均為肝細(xì)胞癌。術(shù)后1月肝臟增強(qiáng)CT評(píng)估消融療效，完全消融（CR）后術(shù)后第1及第3月行肝動(dòng)脈灌注化療，方案為奧沙利鉑130mg/平方（2小時(shí)），亞葉酸鈣400mg/平方（2小時(shí)），奧沙利鉑及亞葉酸鈣同時(shí)應(yīng)用，氟尿嘧啶400mg/平方（半小時(shí)），氟尿嘧啶2400mg/平方（維持46小時(shí)）。

對(duì)照組：實(shí)施開放肝切除術(shù)，病理均為肝細(xì)胞癌，術(shù)后第1及第3月實(shí)施2次肝動(dòng)脈灌注化療，方案為FOLFOX-6，方案為奧沙利鉑130mg/M2（2小時(shí)），亞葉酸鈣400mg/ M2（2小時(shí)），奧沙利鉑及亞葉酸鈣同時(shí)應(yīng)用，氟尿嘧啶400mg/平方（半小時(shí)），氟尿嘧啶2400mg/ M2（維持46小時(shí)）。

1.4療效評(píng)估

實(shí)驗(yàn)組： 射頻消融療效評(píng)估采用RECIST1.1，小肝癌患者射頻消融術(shù)后1月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT評(píng)估療效：完全消融（CR），部分消融（PR），穩(wěn)定（SD），進(jìn)展（PD），肝臟增強(qiáng)CT提示肝癌病灶無強(qiáng)化且AFP降至正常為CR。

對(duì)照組：術(shù)后1月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT提示肝癌病灶全部切除及AFP術(shù)后2月內(nèi)降至正常，視為根治性切除（R0切除）。

1.4觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組小肝癌患者的臨床治療效果，術(shù)前及術(shù)后1周谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）變化，凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，平均住院費(fèi)用及平均住院日的差異;

（2）完成術(shù)后隨訪2～3年，每3個(gè)月復(fù)查AFP及肝臟增強(qiáng)CT，記錄兩組患者1年、2年的復(fù)發(fā)率及無瘤生存時(shí)間（DFS）的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0分析，計(jì)量資料以（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)X2檢驗(yàn)，以（%）表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P<0.05，生存分析用log-rank檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1對(duì)比兩組患者的臨床治療效果

實(shí)驗(yàn)組（RFA組）患者的完全消融（CR） 100%，對(duì)照組（手術(shù)組）R0切除率100%，兩組療效無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），詳細(xì)見下圖表1。

2.2對(duì)比兩組患者手術(shù)前后肝功能差異

兩組患者在術(shù)前的ALT及AST對(duì)比無明顯差異，而實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后的ALT及AST變化對(duì)比明顯優(yōu)于對(duì)照組，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3對(duì)比兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組在術(shù)后PT延長(zhǎng)、胸腔積液、肺部炎癥、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

2.5對(duì)比兩組手術(shù)平均住院費(fèi)用及平均住院日

兩組在平均住院費(fèi)方面有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;兩組在平均住院日方面有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表4。

2.5對(duì)比兩組治療后肝癌復(fù)發(fā)及生存情況

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1年、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為4%、20%，最短11個(gè)月復(fù)發(fā)，最長(zhǎng)39個(gè)月復(fù)發(fā)，平均無瘤生存時(shí)間（DFS）28±5.9個(gè)月，中位DFS為30個(gè)月;對(duì)照組患者術(shù)后1年、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8%、24%，最短10月復(fù)發(fā)，最長(zhǎng)38月復(fù)發(fā)，平均無瘤生存時(shí)間（DFS）27±6.6個(gè)月，中位DFS為27個(gè)月;兩組在1年、2年術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表5。兩組DFS比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見圖1。

3.討論

原發(fā)性肝癌在我國發(fā)病率高及死亡率高[3]，預(yù)后差，小肝癌早期無明顯癥狀。隨著釓塞酸二鈉（普美顯）增強(qiáng)MRI廣泛應(yīng)用于肝癌的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，小肝癌的診出率明顯提高[4]。既往小肝癌主要根治手段是手術(shù)切除、消融及肝移植[5]，由于肝供體缺乏及費(fèi)用貴昂肝移植無法廣泛應(yīng)用。手術(shù)治療切除術(shù)小肝癌存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及恢復(fù)慢等諸多缺點(diǎn)，盡管腹腔鏡肝部分切除術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但肝功能差、高齡等限制腹腔鏡肝切除的實(shí)施[6]。研究表明，經(jīng)皮射頻消融治療小肝癌的療效與手術(shù)切除相當(dāng)，對(duì)于位于中心型小肝癌，建議首選射頻消融治療[7]。小肝癌射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是影響遠(yuǎn)期療效主要因素，研究表明小肝癌射頻消融術(shù)輔助術(shù)后肝動(dòng)脈化療栓塞可明顯改善預(yù)后[8]。

本研究結(jié)果表明，兩組在療效、復(fù)發(fā)率及無瘤生存時(shí)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組患者在接受治療后的肝功能對(duì)比明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，平均住院費(fèi)用更低，平均住院日更短存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動(dòng)脈灌注化療治療小肝癌同時(shí)兼顧了微創(chuàng)與療效。王瑜等研究報(bào)道，在早期肝細(xì)胞癌實(shí)施RFA+TACE治療，1年、3年無瘤生存率為75.4%、47.3%，1年、3年總生存率為96.5%、78.7%[9]，此研究大體走向與本研究一致。

綜上所述，經(jīng)皮射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動(dòng)脈灌注化療治療小肝癌，與傳統(tǒng)肝切除術(shù)聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療相比，療效相同，但前者具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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通訊作者：鄧劍龍 郵箱387651171@qq.com，玉林市第一人民醫(yī)院肝膽外科副主任醫(yī)師，碩士。

科研項(xiàng)目：玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃（自籌），項(xiàng)目編號(hào)：玉市科20171608。