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    羥乙基淀粉替代碘對(duì)比劑行光相干斷層掃描指導(dǎo)對(duì)比劑過敏患者介入治療1例

    2021-12-01 06:35:32王亞松關(guān)明子韓曉龍倪雅杰王效增
    臨床軍醫(yī)雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:遠(yuǎn)段貼壁過敏

    王亞松, 關(guān)明子, 韓曉龍, 倪雅杰, 張 磊, 王效增

    1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016;2.中國醫(yī)科大學(xué),遼寧 沈陽 110122

    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為目前治療冠心病的重要手段,常規(guī)應(yīng)用碘對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈造影及PCI對(duì)復(fù)雜病變程度、冠狀動(dòng)脈解剖及支架植入術(shù)后評(píng)估存在不足[1]。因此,腔內(nèi)影像評(píng)價(jià)手段對(duì)于優(yōu)化PCI十分重要。光相干斷層掃描(optical coherent tomography,OCT)被認(rèn)為是目前檢測(cè)冠狀動(dòng)脈病變較清晰的手段,也逐漸在冠心病診治中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。在臨床實(shí)踐中應(yīng)用OCT成像的主要障礙是需要清除或沖洗管腔中的血液進(jìn)行成像,要應(yīng)用對(duì)比劑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血液替換,但在一些特殊患者中,對(duì)比劑因本身的特性可能會(huì)導(dǎo)致如嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、甲狀腺危象和腎功能惡化等不良反應(yīng),影響患者預(yù)后。因此,尋找一種節(jié)省或完全不用對(duì)比劑的替代介質(zhì),其理想特征是能夠產(chǎn)生與對(duì)比劑相當(dāng)?shù)膱D像質(zhì)量,同時(shí)將對(duì)腎的損害降至最低或減少其他不良反應(yīng),成為腔內(nèi)影像學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題。2021年6月18日,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院成功完成了1例術(shù)中碘克沙醇導(dǎo)致過敏反應(yīng)后,以羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch,HES)[6% HES 130/0.4氯化鈉注射液(德國費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司)]為介質(zhì)行OCT指導(dǎo)PCI?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 基本情況 患者男性,75歲,因“發(fā)作性胸痛2月余”入院?;颊哂?021年4月6日16時(shí)飲酒后出現(xiàn)胸痛,就診于當(dāng)?shù)丶痹\,診斷“急性心肌梗死”,給予口服抗血小板藥物后出現(xiàn)便血,經(jīng)檢查診斷為“乙狀結(jié)腸癌”,普外科行腹腔鏡輔助下根治性直腸前切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。住院期間查冠狀動(dòng)脈CT提示左主干病變,出院后口服拜阿司匹林[拜耳(中國)有限公司]100 mg(1次/d)及硝酸酯類藥物,仍有間斷胸痛發(fā)作,于2021年6月16日收入北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科。患者既往無過敏史,不飲酒,吸煙30年(10支/d),其父親因“心肌梗死”過世。入院心電圖示:竇性心律,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入院診斷:(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(不穩(wěn)定性心絞痛,陳舊性心肌梗死) ;(2)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后。術(shù)前完善相關(guān)化驗(yàn)檢查,腎超聲提示右腎囊腫,血清磷酸肌酸激酶37.0 U/L,血清磷酸肌酸激酶同工酶15.4 U/L,高敏肌鈣蛋白T 0.006 ng/ml,N端B型鈉尿肽原453.8 pg/ml,血清肌酐66.15 μmol/L。給予拜阿司匹林100 mg(1次/d);給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]300 mg沖擊,維持劑量 75 mg(1次/d);給予擴(kuò)冠、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。

    1.2 手術(shù)過程 于2021年6月18日行介入手術(shù),在數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下進(jìn)行?;颊呷∑脚P位,常規(guī)消毒、局部麻醉下穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈,置入6F橈動(dòng)脈鞘管,肝素5 000 U鞘入。冠狀動(dòng)脈造影示:右優(yōu)勢(shì)型,左主干(left main,LM)末端90%狹窄,前降支(left anterior descending,LAD)動(dòng)脈硬化改變,回旋支(left circumflex artery,LCX)遠(yuǎn)段30%狹窄,右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA)近中段40%~50%狹窄,遠(yuǎn)段動(dòng)脈硬化改變,血流TIMI均3級(jí),(Syntax評(píng)分:13分)。見圖 1。補(bǔ)充肝素3 000 U,推送EBU 3.5 6F(美國Medtronic公司)指引導(dǎo)管至左冠口,分別送導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)段及LCX遠(yuǎn)段,于LM-LAD預(yù)擴(kuò)后植入FIREHAWK 3.5 mm×18.0 mm[上海微創(chuàng)醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司]雷帕霉素藥物洗脫球囊支架1枚。支架釋放過程中患者自覺大腿內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)癢。查體:血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率60次/min,雙下肢出現(xiàn)紅色皮疹。立即給予甲強(qiáng)龍40.0 mg靜脈注射、異丙嗪25.0 mg肌肉注射,快速補(bǔ)液,隨后出現(xiàn)呼吸困難,給予腎上腺素0.5 mg皮下注射,約3 min癥狀逐漸緩解,心率、血壓穩(wěn)定正常,下肢皮疹約30 min恢復(fù)正常(圖2)??紤]對(duì)比劑過敏,不能應(yīng)用對(duì)比劑繼續(xù)行PCI,向家屬交代同意后,以HES為介質(zhì)行OCT指導(dǎo)PCI,繼續(xù)完成PCI。推送另一導(dǎo)絲穿LM-LAD支架網(wǎng)眼至LCX遠(yuǎn)段,退出原LCX導(dǎo)絲,經(jīng)LAD導(dǎo)絲推送3.5 mm非順應(yīng)性球囊,支架內(nèi)18、20 ATM后擴(kuò)張2次,應(yīng)用HES行OCT檢查提示支架貼壁不良,經(jīng)LAD導(dǎo)絲推送4.0 mm非順應(yīng)性球囊,支架內(nèi)12 ATM后擴(kuò)張,應(yīng)用HES行OCT檢查示支架貼壁仍欠佳,再次以4.0 mm非順應(yīng)性球囊,支架內(nèi)14~16 ATM后擴(kuò)張2次,應(yīng)用HES行OCT檢查示支架貼壁良好,LCX口部無受壓,無血管夾層(圖3、4)?;颊咝g(shù)后無不適,實(shí)用對(duì)比劑碘克沙醇[通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司]83 ml,HES溶液60 ml,手術(shù)操作時(shí)間83 min,返回普通病房。術(shù)后血壓130/90 mmHg,心肺查體未見異常。血清肌酐50.10 μmol/L(腎小球?yàn)V過率 132.53 ml/min/1.73 m2),給予雙聯(lián)抗血小板藥物、補(bǔ)液等治療,2 d后患者出院。出院用藥:拜阿司匹林100 mg,1次/d,長期服用;硫酸氫氯吡格雷片 75 mg,口服,1次/d,服用1年;瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業(yè)有限公司,中國) 10 mg,每天晚上1次,長期服用,保護(hù)胃黏膜。

    圖1 冠狀動(dòng)脈造影及PCI(a、b.左冠狀動(dòng)脈造影,LM末端90%狹窄,LAD動(dòng)脈硬化改變,LCX遠(yuǎn)段30%狹窄,血流TIMI均 3級(jí);c.右冠狀動(dòng)脈造影,右優(yōu)勢(shì)型,右冠狀動(dòng)脈近中段40%~50%狹窄,遠(yuǎn)段動(dòng)脈硬化改變,血流TIMI 3級(jí);d.球囊預(yù)擴(kuò)張;e.支架定位;f.支架植入后)

    圖2 患者術(shù)中發(fā)生皮疹(a.下肢紅色皮疹;b.經(jīng)脫敏、補(bǔ)液等治療后,30 min皮疹基本消散)

    圖3 OCT指導(dǎo)PCI(a.第1次后擴(kuò)張后,應(yīng)用HES行OCT示支架貼壁不良,A為支架遠(yuǎn)端,B為病變最重處,C為支架近端;b.第2次后擴(kuò)張后OCT示支架貼壁良好,D為支架遠(yuǎn)端,E為病變最重處,F(xiàn)為支架近端)

    2 討論

    對(duì)比劑過敏是含碘對(duì)比劑應(yīng)用的主要不良反應(yīng)之一,原則上不推薦進(jìn)行碘對(duì)比劑過敏試驗(yàn)。血管內(nèi)給予碘對(duì)比劑后急性過敏樣反應(yīng)的發(fā)生頻次是難以精確確定的,因?yàn)榛颊叩暮喜Y、合并的藥物治療、焦慮等也都可能會(huì)引起類似的癥狀與體征[3]。

    使用碘對(duì)比劑前,應(yīng)遵循碘對(duì)比劑的一般使用原則進(jìn)行患者選擇和準(zhǔn)備。對(duì)于高危人群(既往有碘對(duì)比劑過敏史)可考慮預(yù)防用藥。有研究報(bào)道,預(yù)防用藥通常只在輕度且不需要醫(yī)療干預(yù),或者只需輕度醫(yī)療干預(yù)的患者中受益,在過敏患者中,降低對(duì)比劑劑量或者術(shù)前采取藥物的抗過敏方法效果不是十分顯著,并不可以完全防止過敏反應(yīng)的發(fā)生[4]。本中心在導(dǎo)管室行選擇性冠狀動(dòng)脈造影前常規(guī)給予甲強(qiáng)龍40 mg,靜脈注射,以預(yù)防對(duì)比劑過敏,但是,本例患者同樣應(yīng)用了甲強(qiáng)龍并未防止其過敏發(fā)生。在某些情況下,對(duì)碘化對(duì)比劑過敏的情況可能會(huì)阻止造影指導(dǎo)下行PCI,進(jìn)而導(dǎo)致治療陷入困境。

    圖4 應(yīng)用HES行OCT術(shù)后三維重建結(jié)果及測(cè)量[a.通過HES行OCT進(jìn)行支架三維重建示支架貼壁良好;b.狹窄段植入支架術(shù)后的測(cè)量結(jié)果,平均血管直徑3.19 mm(最小血管直徑2.97 mm,最大血管直徑3.44 mm),支架內(nèi)面積8.02 mm2]

    近年來,圍繞應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)手段減少甚至完全避免PCI術(shù)中應(yīng)用對(duì)比劑的報(bào)道逐漸增多,但其中多以通過血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)指導(dǎo)PCI,從而減少對(duì)比劑的應(yīng)用[5-6]。Mariani等[5]的單中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),通過IVUS指導(dǎo)的PCI與傳統(tǒng)PCI相比,可以減少3倍以上對(duì)比劑的應(yīng)用,并且不會(huì)過度使用額外的支架或增加臨床不良事件的發(fā)生率。OCT與IVUS在支架植入的成功率、遠(yuǎn)期療效和血管重建率方面相當(dāng),OCT與IVUS相比,OCT對(duì)血栓、鈣化、支架貼壁和邊緣夾層的評(píng)估更精確,陽性率更高,但在臨床上應(yīng)用時(shí),因在OCT成像過程中,需要比IVUS或傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比劑應(yīng)用劑量多[6]。因此,過多應(yīng)用對(duì)比劑一直是OCT指導(dǎo)PCI的一個(gè)重要限制。對(duì)比劑劑量與對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI)的發(fā)生密切相關(guān),而CI-AKI的發(fā)生與住院時(shí)間的增加以及長期的發(fā)病率和病死率有關(guān)[7]。這些原因?qū)е铝薕CT在腎功能不全、對(duì)比劑過敏等患者中的應(yīng)用受到限制。因此,尋找一種OCT過程中對(duì)比劑安全、有效的替代介質(zhì)一直是臨床醫(yī)師的努力方向。

    低分子右旋糖酐(low molecular weight dextran,LMWD)是已經(jīng)探索的冠狀動(dòng)脈OCT中對(duì)比劑的替代選擇之一。然而,LMWD與腎毒性和過敏反應(yīng)有關(guān),特別是對(duì)一些已經(jīng)存在慢性腎疾病(chronic kidney disease,CKD)的患者有長期影響。2021年的一項(xiàng)涉及421例腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<45 ml/min/1.73 m2)晚期患者的回顧性研究中,通過對(duì)比發(fā)現(xiàn),LMWD組患者在1年的隨訪中表現(xiàn)出了腎功能不全進(jìn)展的強(qiáng)烈趨勢(shì)[8]。Mutter等[9]研究報(bào)道,約70%的LMWD在24 h內(nèi)由腎排出,而剩余的LMWD則在7 d內(nèi)排出。根據(jù)已有研究[8-9]可推測(cè)LMWD和對(duì)比劑聯(lián)合使用可能使患者易發(fā)生CI-AKI, 特別是那些已經(jīng)存在腎功能障礙的患者。上述研究則進(jìn)一步表明了在中、晚期腎功能不全的患者中,應(yīng)用LWMD行OCT的安全性仍不確定,尤其是對(duì)腎功能的遠(yuǎn)期影響。

    近年來,有研究報(bào)道,用生理鹽水或其他液體稀釋對(duì)比劑來進(jìn)行OCT[10]。Varga等[10]研究共納入11例患者使用OCT來評(píng)估冠狀動(dòng)脈,應(yīng)用了70∶30稀釋度的對(duì)比劑和肝素化生理鹽水的混合物,這一策略將對(duì)比劑的絕對(duì)量從傳統(tǒng)方案中使用的15 ml/次減少到10 ml/次,但不會(huì)影響圖像質(zhì)量和采集,這種方法可以潛在地降低CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn),但仍然不能從根本上避免對(duì)比劑在OCT中的應(yīng)用。

    HES是目前臨床上廣泛使用的人工合成的膠體溶液,同時(shí)也是一種天然多糖?,F(xiàn)代HES的濃度為6%,分子量為130 kDa,分子替換比為0.4。較老的淀粉溶液具有較高的替換比和較高濃度的溶液(如10% HES)[11]。而較高的濃度、分子量和替換比被認(rèn)為是HES介導(dǎo)的腎損傷的潛在機(jī)制,第三代HES膠體溶液與老一代膠體(如LMWD)相比,不良反應(yīng)較少。Liu等[12]涉及29例患者的回顧性研究表明,HES有望作為OCT中對(duì)比劑的安全替代物。本例患者應(yīng)用HES作為對(duì)比劑的替代物行OCT,由于其術(shù)中出現(xiàn)對(duì)比劑過敏,在利用OCT指導(dǎo)的PCI優(yōu)化過程中,有效避免了對(duì)比劑的應(yīng)用,本例患者最后共應(yīng)用對(duì)比劑83 ml、HES 60 ml,減少了對(duì)比劑應(yīng)用劑量,同時(shí),有效避免了再發(fā)對(duì)比劑過敏的可能,為術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重對(duì)比劑過敏患者創(chuàng)造了完成PCI的機(jī)會(huì),患者轉(zhuǎn)危為安。此外,因應(yīng)用HES行OCT的成像效果滿意,避免了在支架植入前后減少因多體位造影造成的對(duì)比劑應(yīng)用增加;同時(shí),OCT指導(dǎo)下PCI可以更好地評(píng)價(jià)支架植入前后病變位置的情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。因筆者團(tuán)隊(duì)初次應(yīng)用HES作為沖洗介質(zhì),壓力的設(shè)定和推注的液體體積與OCT成像的質(zhì)量有關(guān),需要逐漸探索最佳的壓力和體積。該病例擴(kuò)展了OCT的適用范圍,對(duì)于應(yīng)用HES行OCT的安全性和可靠性仍需要證據(jù)等級(jí)更高的臨床研究來驗(yàn)證。

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