來(lái)氟米特聯(lián)合小劑量甲潑尼龍對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者Th17/Treg細(xì)胞比值影響

劉 童， 李興銳， 陸繼娣， 譚 悅， 王亞輝， 余家靜

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，安徽 六安 237000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床中常見(jiàn)的一種與免疫功能紊亂相關(guān)的慢性自身免疫性疾病，常累及手、足等部位，使其出現(xiàn)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，給患者日常生活及工作帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響[1-2]。目前，臨床針對(duì)RA疾病的治療主要采用甲氨蝶呤及來(lái)氟米特等藥物。其中，來(lái)氟米特是臨床治療RA的一線藥物，屬于一種免疫抑制劑，可通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶活性，抑制淋巴細(xì)胞的增殖，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的目的[3-4]。雖然，來(lái)氟米特治療RA的效果較好，但臨床中相關(guān)治療指南中多根據(jù)患者病情變化情況及主治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行適當(dāng)減藥或停藥，尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，因此，治療中可能會(huì)出現(xiàn)因減藥或撤藥而導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)的現(xiàn)象[5]。隨著近年來(lái)臨床研究的不斷深入，有研究指出，RA的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程與Th17、Treg細(xì)胞的平衡被打破密切相關(guān)，其中，白細(xì)胞介素17(interleukin 17，IL-17)是一種促炎因子，可增加機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)RA病情發(fā)展，而IL-17的產(chǎn)生需在Th17的輔助下，因此，Th17與RA有著密切的聯(lián)系[6]。Treg細(xì)胞因具有強(qiáng)大抑制作用而成為維持免疫耐受及免疫穩(wěn)態(tài)的重要因子，可預(yù)防不利于免疫反應(yīng)的事件發(fā)生[7]。甲潑尼龍是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎作用，但其在RA治療中尚存在爭(zhēng)議，易造成RA軟骨損傷及糖代謝異常等不良情況[8]。本研究旨在探討來(lái)氟米特聯(lián)合小劑量甲潑尼龍對(duì)RA患者Th17/Treg細(xì)胞比值的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2020年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的83例RA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入組前均未服用抗風(fēng)濕類藥物；(3)無(wú)精神疾病，具有認(rèn)知能力，依從性較佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他免疫系統(tǒng)疾?。?2)合并高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松；(3)伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；(4)合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病及消化性潰瘍疾?。?5)對(duì)本研究所用藥物藥敏試驗(yàn)過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組(n=42)與觀察組(n=41)。常規(guī)組中，男性14例，女性28例；年齡40～74歲，平均年齡(58±9)歲；病程3個(gè)月至28年，平均病程(7.39±7.21)年。觀察組中，男性13例，女性28例；年齡41～73歲，平均年齡(55±9)歲；病程2個(gè)月至23年，平均病程(9.07±7.21)年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均給予常規(guī)的消炎止痛、改善關(guān)節(jié)功能及補(bǔ)鈣抗骨質(zhì)疏松等綜合治療。常規(guī)組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服來(lái)氟米特(欣凱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060034，規(guī)格：5 mg)初始劑量為10 mg(1次/d)，后續(xù)根據(jù)患者病情改善情況，將用藥劑量更改至10 mg或20 mg，并以此劑量進(jìn)行維持治療4周。觀察組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予小劑量甲潑尼龍治療，飯后口服小劑量甲潑尼龍(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020224，規(guī)格：4 mg)4 mg/次(1次/d)，連續(xù)用藥治療4周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用28個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分(disease activity score in 28 joints，DSA28)[10]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，該量表分別從紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平、壓痛腫脹計(jì)數(shù)及自身綜合評(píng)估4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表明關(guān)節(jié)活動(dòng)受限越嚴(yán)重。顯效：治療后DSA28評(píng)分較治療前降低>1.2分；有效：DSA28評(píng)分較治療前降低0.6～1.2分；無(wú)效：DSA28評(píng)分較治療前降低<0.6分，或DSA28評(píng)分>5.1分。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 觀察指標(biāo) (1)血清學(xué)指標(biāo)。抽取患者治療前及治療4周后清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理后，取上清液，置于-80℃環(huán)境中保存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-17水平；另取空腹靜脈血2 ml，肝素抗凝處理，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、Th17、Treg含量，并計(jì)算Th17/Treg值。(2)臨床癥狀。記錄兩組患者治療前及治療4周后關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)等)、晨僵時(shí)間。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)法評(píng)估患者治療前及治療4周后的關(guān)節(jié)疼痛情況，分值0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。(3)用藥安全性。治療期間對(duì)患者進(jìn)行血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查，并記錄是否發(fā)生惡心嘔吐、消化不良、頭暈等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 常規(guī)組顯效18例、有效15例、無(wú)效9例，治療有效率為78.57%(33/42)。觀察組顯效25例、有效14例、無(wú)效2例，治療有效率為95.12%(39/41)。觀察組的治療有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.943，P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組IL-17、Th17、Treg、Th17/Treg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-17、Th17、Th17/Tre均低于治療前，Treg高于治療前，且觀察組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者臨床癥狀改善情況比較 治療前，兩組VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間均低于治療前，且觀察組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床癥狀改善情況比較

2.4 兩組患者用藥安全性比較 治療期間，兩組患者的血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查均未出現(xiàn)異常。常規(guī)組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、消化不良1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%(2/42)。觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、消化不良1例、頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%(3/41)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P>0.05)。

3 討論

目前，臨床中針對(duì)RA的具體發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，認(rèn)為慢性免疫炎癥是該病發(fā)生的關(guān)鍵，其中，細(xì)胞免疫功能紊亂在RA發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用，尤其以CD4+T淋巴細(xì)胞最為關(guān)鍵[11]。CD4+T細(xì)胞亞群種類較多[12]，以Treg在CD4+細(xì)胞亞群中最受關(guān)注，主要因Treg具有抗炎及阻止自身免疫性疾病發(fā)生的作用，當(dāng)其在CD4+細(xì)胞亞群中數(shù)量減少時(shí)，易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫功能紊亂，損傷細(xì)胞組織，且RA患者關(guān)節(jié)液中Treg細(xì)胞數(shù)量占比較為豐富，是臨床廣泛認(rèn)可的一項(xiàng)指標(biāo)[13-14]。Th17是一種T輔助細(xì)胞，參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，且能夠促進(jìn)促炎因子IL-17的釋放，而IL-17可促進(jìn)軟骨細(xì)胞及滑膜成纖維細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，增加軟骨質(zhì)侵襲酶及膠原酶活性，進(jìn)一步促進(jìn)軟骨蛋白多糖及膠原的降解，破壞關(guān)節(jié)，加重病情[15-16]。因此，臨床中有效調(diào)節(jié)Th17及Treg細(xì)胞，使Th17/Treg細(xì)胞比值維持穩(wěn)定尤為關(guān)鍵。

來(lái)氟米特是一種合成的異惡唑類化合物，屬于免疫調(diào)節(jié)抑制劑，主要通過(guò)抑制線粒體內(nèi)二氫乳清酸脫氫酶活性，降低乳氫酸核苷水平，繼而降低尿苷酸水平，減少嘧啶合成，抑制活化的G1期淋巴細(xì)胞分裂，提高Treg細(xì)胞水平，發(fā)揮抗炎及免疫抑制的作用，且該藥半衰期較長(zhǎng)，服用后可快速達(dá)到血藥濃度，實(shí)現(xiàn)快速治療疾病的目的[17-18]。甲潑尼龍是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎及抗過(guò)敏作用，應(yīng)用于RA治療過(guò)程中與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核，活化蛋白及抑制Th17釋放，繼而減少促炎因子IL-17釋放，發(fā)揮抗炎作用，減少炎癥反應(yīng)對(duì)骨關(guān)節(jié)的損傷[19-20]。此外，甲潑尼龍還可增加毛細(xì)血管通透性，緩解血管及組織水腫，改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀。來(lái)氟米特與甲潑尼龍聯(lián)用，通過(guò)相互作用，提高機(jī)體抗炎及免疫抑制能力，維持Th17/Treg細(xì)胞比值穩(wěn)態(tài)，減少自身慢性免疫炎癥對(duì)機(jī)體損傷，及時(shí)控制病情，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組治療總有效率高于常規(guī)組；IL-17、Th17、Th17/Treg低于常規(guī)組，Treg細(xì)胞水平高于常規(guī)組；臨床癥狀改善情況優(yōu)于常規(guī)組。這提示，與來(lái)氟米特單一治療RA相比，聯(lián)合小劑量甲潑尼龍的治療效果更佳，利于維持Th17/Treg細(xì)胞比值穩(wěn)態(tài)，改善自身免疫疾病臨床癥狀。本研究結(jié)果還顯示，兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且觀察組聯(lián)合治療的安全性更高。本研究尚存在局限性，如納入研究樣本量較少，治療過(guò)程中易受多種不可控因素影響，從而可能影響研究數(shù)據(jù)結(jié)果的可信度；此外，本研究?jī)H采用小劑量甲潑尼龍進(jìn)行聯(lián)合治療，尚未對(duì)不同劑量甲潑尼龍的治療效果進(jìn)行分析，針對(duì)大劑量甲潑尼龍治療RA是否具有良好效果，尚需日后增加研究樣本量做進(jìn)一步分析。

綜上所述，RA患者給予來(lái)氟米特聯(lián)合小劑量甲潑尼龍治療，可有效調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞比值，降低炎性因子水平，改善關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及疼痛程度，提高臨床治療效果，且聯(lián)合用藥未增加治療風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。