腰椎后路楔形截骨術(shù)治療重度脊柱側(cè)后凸畸形的療效分析及術(shù)后康復(fù)

張 寧

重度脊柱側(cè)后凸畸形是指?jìng)?cè)凸、后凸Cobb角>90°的脊柱畸形[1-2]。其病理改變復(fù)雜，極易合并嚴(yán)重胸廓畸形，嚴(yán)重影響病人肺功能，因而病人手術(shù)耐受性差，矯形難度大，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)極高。對(duì)于重度脊柱側(cè)后凸畸形，目前常用的手術(shù)為經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(PSO)和后路全脊椎切除術(shù)(PVCR)[3]。因PSO截骨量較小而矯形程度有限，PVCR截骨量過(guò)大而風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高[4]，故介于二者之間的楔形截骨倍受臨床青睞。楔形截骨術(shù)是PSO基礎(chǔ)上的4級(jí)截骨，需切除臨近椎間盤和上下終板[5]。已有臨床研究[6]表明，經(jīng)后路楔形截骨術(shù)能夠有效降低重度脊柱側(cè)后凸畸形病人的術(shù)中出血量、神經(jīng)功能損傷及感染等風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，加之其操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床的優(yōu)選方案。本研究比較PSO與腰椎后路楔形截骨術(shù)治療重度脊柱側(cè)后凸畸形的臨床療效。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月至2018年6月收治的80例重度脊柱側(cè)后凸畸形病人作為研究對(duì)象，其中男47例，女33例，年齡21～77歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人均經(jīng)X線片檢查診斷為重度脊柱側(cè)后凸畸形；(2)脊髓神經(jīng)功能損傷Frankle分級(jí)≤C級(jí)；(3)主彎Cobb角>90°；(4)治療依從性好并完成12個(gè)月隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病者；(2)手術(shù)不耐受者；(3)合并嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有病人及家屬均簽署研究知情同意書。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例，觀察組男23例，女17例，年齡22～76歲；對(duì)照組男24例，女16例，年齡21～77歲，2組性別、年齡等臨床資料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組病人入院后均進(jìn)行X線片、CT和MRI檢查，對(duì)其矢狀面和冠狀面Cobb角進(jìn)行測(cè)量，充分掌握病人脊髓受壓程度及是否合并髓內(nèi)疾病等臨床情況。(1)對(duì)照組：實(shí)施經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)，具體操作：病人全麻，取俯臥位，在充分暴露擬截骨椎體兩側(cè)的椎弓根后，切除小關(guān)節(jié)突、棘突、分椎板及椎板。然后沿椎弓根外側(cè)骨膜向下剝離至椎體側(cè)緣，將一側(cè)椎體外壁去除后再沿對(duì)側(cè)椎弓根對(duì)對(duì)側(cè)部分椎體進(jìn)行切除。采用“V”截除椎弓根內(nèi)壁與椎體后壁，降低病人腰橋高度，閉合間隙并臨時(shí)固定，然后再處理下一截骨，植骨融合使用切除骨質(zhì)進(jìn)行?？p合，常規(guī)引流，48 h拔除引流管。(2)觀察組：實(shí)施腰椎后路楔形截骨術(shù)，具體操作：病人全麻，取俯臥位，于術(shù)前影像定位的切口位置作正中切口，沿兩側(cè)骨膜向下剝離豎脊肌以充分暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)畸形節(jié)段，并將相應(yīng)畸形節(jié)段椎板切除。暴露脊髓并將硬脊膜向一側(cè)牽引，然后進(jìn)行兩側(cè)截骨，將椎間盤、骨贅和上下軟骨終板切除?；巫刁w充分松解后，以椎體后緣作為支撐點(diǎn)適度撐開，矯形角度確定滿意后截骨，暴露松質(zhì)骨面后植入自體骨或椎間融合器。最后安裝預(yù)彎固定棒，以雙棒交替加壓和后路加壓固定并矯正脊柱畸形?？p合，常規(guī)引流，48 h拔除引流管。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 麻醉清醒后鼓勵(lì)病人進(jìn)行上下肢活動(dòng)，在耐受疼痛的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，包括向上勾腳-鍛煉脛前肌和向下蹬腳-鍛煉小腿三頭肌的踝泵訓(xùn)練，以預(yù)防下肢靜脈血栓(見圖1A、1B)。第3天開始指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人對(duì)股四頭肌等進(jìn)行長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，逐步進(jìn)行高抬腿練習(xí)(見圖1C)。第5天床旁攝片確定無(wú)異常之后，指導(dǎo)病人緩慢搖高床頭，使病人處于半臥位進(jìn)行相關(guān)鍛煉，然后視病人情況逐步進(jìn)行仰臥挺腹訓(xùn)練和五點(diǎn)支撐訓(xùn)練以鍛煉腰背肌(見圖1D、1E)。7 d后可進(jìn)行床沿坐位和站位交替訓(xùn)練，10 d后視情況在支護(hù)器具輔助下慢步行走訓(xùn)練，視病人耐受程度適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，2周后拆線。出院后指導(dǎo)病人及家屬，輔助多作四肢運(yùn)動(dòng)，但要盡量避免扭軀、彎腰和側(cè)屈等活動(dòng)，以防脊柱內(nèi)固定釘棒斷裂。同時(shí)飲食禁過(guò)飽，功能鍛煉要適度。支護(hù)器具佩戴時(shí)間不得少于6個(gè)月，同時(shí)加強(qiáng)腹肌和背肌訓(xùn)練，以及聳肩和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，鍛煉平衡肌力。隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)測(cè)量2組病人術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月的Cobb角矯正情況；(2)于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月評(píng)價(jià)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分。ODI評(píng)分：包括疼痛、單項(xiàng)功能、綜合功能三個(gè)方面共10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，得分越高說(shuō)明腰部功能障礙越嚴(yán)重。ADL評(píng)分：包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯10項(xiàng)，共100分，得分越高說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。(3)術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月對(duì)病人脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行Frankle分級(jí)：A級(jí)，損傷平面以下感覺和肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B級(jí)，殘留部分感覺功能，隨意運(yùn)動(dòng)功能消失；C級(jí)，感覺功能存在，殘留部分無(wú)實(shí)用價(jià)值的運(yùn)動(dòng)功能；D級(jí)，感覺運(yùn)動(dòng)功能存在，但有神經(jīng)損傷癥狀和體征；E級(jí)，正常。(4)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、平均固定節(jié)段數(shù)等臨床手術(shù)指標(biāo)資料。(5)記錄出血過(guò)多、椎管狹窄、腰背疼痛加劇等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組Cobb角矯正情況比較 2組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后Cobb角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后Cobb角明顯低于術(shù)前(P<0.01)；但術(shù)前和術(shù)后2組間Cobb角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。典型病例：女，23歲，L1先天性脊柱側(cè)后凸畸形，病人Cobb角從術(shù)前82°矯正為33°(見圖2)。

表1 2組手術(shù)前后的Cobb角比較

2.2 2組功能障礙和日常生活活動(dòng)能力比較 2組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后ODI和ADL評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)，2組間術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的ODI和ADL評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組手術(shù)前后ODI和ADL評(píng)分比較分)

2.3 2組脊髓神經(jīng)神經(jīng)損傷分級(jí)比較 術(shù)前2組間Frankle分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月2組間Frankle分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組手術(shù)前后Frankle分級(jí)比較[ n；百分率(%)]

2.4 2組臨床手術(shù)資料比較 觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，2組間手術(shù)時(shí)間和平均固定節(jié)段數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組臨床手術(shù)資料比較

2.5 2組并發(fā)癥比較 觀察組沒有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；對(duì)照組出現(xiàn)1例腰背疼痛加劇，經(jīng)對(duì)癥治療3 d后緩解，1例出血過(guò)多轉(zhuǎn)入ICU，7 d后病情緩解而轉(zhuǎn)入普通病房。

3 討論

對(duì)于陳舊性胸腰椎骨折、退行性側(cè)凸等角狀后凸畸形且手術(shù)耐受差的高創(chuàng)傷矯形手術(shù)病人，楔形截骨術(shù)有比較大的優(yōu)勢(shì)。本研究中Cobb角均從100°左右矯正至40°左右，矯正率超過(guò)60%。這與閆煌等[7]報(bào)道的結(jié)果接近，其矯正率可達(dá)68.1%。姜超等[8]得到的術(shù)后Cobb角改善率為(59.6±22.05)%，與本研究的結(jié)果基本相當(dāng)。本研究中有一年輕女性病人Cobb角從術(shù)前82°矯正為33°，顯示了楔形截骨術(shù)對(duì)重度脊柱側(cè)后凸畸形的良好效果。PSO要對(duì)全部椎弓根、棘突、椎板和部分關(guān)節(jié)突和椎體進(jìn)行切除，極易破壞脊柱的穩(wěn)定性和周圍血運(yùn)。腰椎后路楔形截骨術(shù)則可有效減少截骨處骨與骨之間的直接接觸，可盡量保留椎弓根。因此，腰椎后路楔形截骨術(shù)一方面可以通過(guò)減少截骨處骨與骨的直接接觸而達(dá)到保護(hù)周圍血運(yùn)的作用，確保截骨術(shù)后快速融合，避免失血量過(guò)大而導(dǎo)致病人死亡等不良事件[8-9]。另一方面，腰椎后路楔形截骨術(shù)對(duì)椎弓根的保留能夠提供穩(wěn)定支點(diǎn)，可以減少該水平內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力和不穩(wěn)定，從而降低內(nèi)固定失敗率及連接釘棒系統(tǒng)斷裂的概率[10]。而PSO發(fā)生連接釘棒系統(tǒng)斷裂、椎體脫位、假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險(xiǎn)極高，有研究[11-12]表明，PSO術(shù)后連接釘棒系統(tǒng)斷裂和假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率高達(dá)32%，直接對(duì)截骨處的骨融合產(chǎn)生不良影響。

本研究結(jié)果顯示，腰椎后路楔形截骨術(shù)病人的功能障礙改善和日常生活活動(dòng)能力提高顯著優(yōu)于行PSO的病人，其原因正是如此。腰椎后路楔形截骨術(shù)切除上下椎間盤控制了病人部分椎體活動(dòng)度，使得椎體中、后柱能夠承擔(dān)大部分應(yīng)力[6,13]，加之科學(xué)有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，不僅消除了病人康復(fù)過(guò)程中的悲觀、焦慮情緒，而且通過(guò)脊柱彈性主動(dòng)訓(xùn)練、肺功能訓(xùn)練、喚醒試驗(yàn)訓(xùn)練等康復(fù)方式保證了手術(shù)療效[14-15]，從而改善了病人功能障礙，提高了病人日常生活活動(dòng)能力。

脊髓神經(jīng)損傷是手術(shù)過(guò)程中難以避免的并發(fā)癥。對(duì)于重度脊柱側(cè)后凸畸形來(lái)講，因脊髓長(zhǎng)時(shí)間處于牽張狀態(tài)，部分病人術(shù)前因脊髓缺血缺氧或受壓而早已發(fā)生神經(jīng)功能障礙。在本研究中，術(shù)前并發(fā)神經(jīng)功能障礙而Frankle分級(jí)為A級(jí)者近20%，而術(shù)后Frankle分級(jí)B級(jí)+C級(jí)者也高達(dá)近30%。這國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的0～30.7%基本吻合[16-17]。本研究結(jié)果顯示，腰椎后路楔形截骨術(shù)的神經(jīng)功能障礙Frankle分級(jí)明顯優(yōu)于PSO，顯示了更好的手術(shù)安全性。根據(jù)WANG等[18]的報(bào)道，其神經(jīng)障礙并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.7%，低于本研究。究其原因，可能是在手術(shù)操作過(guò)程中固定釘棒雙側(cè)交替矯正時(shí)截骨端發(fā)生移位，或者是截骨端對(duì)合時(shí)可能造成脊髓扭曲、褶皺及壓迫，抑或是上下位椎板邊緣咬除過(guò)程中減壓不夠充分而導(dǎo)致脊髓神經(jīng)發(fā)生機(jī)械性壓迫。本研究中，腰椎后路楔形截骨術(shù)的術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于PSO。本組中就有1例行PSO的病人發(fā)生出血量過(guò)大而轉(zhuǎn)入ICU。AKGüL等[19]認(rèn)為，術(shù)中出血量過(guò)多不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)后輸血和并發(fā)癥發(fā)生率增高，而且還因?yàn)樽≡簳r(shí)間延長(zhǎng)而增加病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，腰椎后路楔形截骨術(shù)創(chuàng)傷小，結(jié)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可改善病人腰椎功能和脊髓神經(jīng)功能障礙，提高病人生活質(zhì)量。但是，本研究隨訪時(shí)間較短，加之病例數(shù)不多，不足以說(shuō)明腰椎后路楔形截骨術(shù)對(duì)傳統(tǒng)截骨術(shù)的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)，因此還需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。