青年缺血性腦卒中病因及危險(xiǎn)因素分析

康 凌

腦卒中因其發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高及沉重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，越來(lái)越受到關(guān)注。其中，缺血性腦卒中占70%～80%。近年來(lái)，人們生活節(jié)奏加快，以及受環(huán)境因素、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的影響，腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。青年缺血性腦卒中發(fā)生率明顯升高[2]。45歲以下成年人發(fā)生的缺血性腦卒中為青年腦卒中。青年缺血性腦卒中占所有腦卒中的15%～18%[3]。與老年病人比較，青年腦卒中的病因、機(jī)制及危險(xiǎn)因素更加復(fù)雜，且有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。腦卒中后致殘及抑郁等心理或精神問(wèn)題使青年病人喪失或降低社會(huì)活動(dòng)能力。本研究通過(guò)探討青年缺血性腦卒中的病因及危險(xiǎn)因素，以期為青年缺血性腦卒中治療及預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取晉中市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年10月—2020年12月住院的81例青年急性腦卒中病人作為觀察組，男65例，女16例；年齡18～45(36.8±6.4)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2018急性缺血性腦卒中診治指南》：①急性起?。虎谟忻鞔_神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；③經(jīng)頭顱CT、磁共振成像(MRI)證實(shí)為急性腦梗死，影像學(xué)顯示與臨床癥狀相符的責(zé)任病灶；鑒別診斷除外短暫性腦缺血發(fā)作、腦炎、腦腫瘤等。另選取同期同年齡段門(mén)診健康體檢者75名作為對(duì)照組，男56名，女19名；年齡 18～45(35.4±7.1)歲。

1.2 資料收集 統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象的臨床資料。①一般情況：性別、年齡、偏頭痛史、睡眠障礙、口服避孕藥、超重及肥胖；②既往史：高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、冠心病、腦卒中史；③吸煙、飲酒史；④腦卒中家族史或遺傳史；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、凝血功能(包括纖維蛋白原)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、血細(xì)胞沉降率；⑥輔助檢查： 心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頭顱 CT、頭顱MRI+磁共振血管造影(MRA)或頭頸部CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓診斷參照《中國(guó)高血壓病防治指南2010修訂版》制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病診斷參照世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③血脂異常參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)； ④心房顫動(dòng)：既往心房顫動(dòng)病史或入院心電圖提示心房顫動(dòng)；⑤吸煙：每天>20支，持續(xù)2年以上；⑥飲酒：每日飲酒量>100 g，持續(xù)2年以上，或戒酒時(shí)間<1年；⑦高同型半胱氨酸：血清同型半胱氨酸>15 μmol/L。

1.4 腦卒中病因?qū)W分型 采用TOAST分型[5]，①大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)：具備動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)， TCD、MRA、CTA或DSA證實(shí)顱內(nèi)外大血管狹窄程度>50%； ②小動(dòng)脈閉塞型(SAO)：臨床符合經(jīng)典的腔隙性梗死綜合征，影像學(xué)檢查提示相關(guān)的梗死灶直徑<15 mm，病灶多位于基底節(jié)區(qū)、腦橋及小腦等部位，顱內(nèi)外血管無(wú)明顯狹窄或狹窄程度<50%；③心源性栓塞型(CE)：指由心臟栓子所引起的腦栓塞，如風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)、冠心病、心律失常、心房黏液瘤及感染性心內(nèi)膜炎等，卵圓孔未閉導(dǎo)致右向左分流引起栓塞事件發(fā)生；④其他明確病因型：主要為可以明確查明診斷的疾病所致的腦血管狹窄，包括動(dòng)脈夾層、煙霧病、纖維肌發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎、高凝狀態(tài)等；⑤不明原因型(SUE)：指經(jīng)過(guò)各種檢查未發(fā)現(xiàn)明確的病因，或發(fā)現(xiàn)2種以上病因，但難以確定哪一種與該次腦卒中相關(guān)。TOAST病因分型由神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行一致性評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦卒中危險(xiǎn)因素比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組腦卒中危險(xiǎn)因素比較 單位：例

2.2 TOAST病因?qū)W分型 大動(dòng)脈粥樣硬化型45例(55.6%)；小動(dòng)脈閉塞型5例(6.2%)；心源性栓塞型2例(2.5%)；其他明確病因型11例(13.6%)，包括煙霧病3例，卵圓孔未閉2例，多發(fā)性大動(dòng)脈炎1例，線粒體腦肌病2例，動(dòng)脈夾層3例；不明原因型18例(22.2%)。

2.3 不同TOAST分型危險(xiǎn)因素比較(見(jiàn)表2)

表2 不同TOAST分型危險(xiǎn)因素比較 單位：例

3 討 論

缺血性腦卒中是一組多重危險(xiǎn)因素作用的疾病，當(dāng)個(gè)體存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)，其罹患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素以及可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、種族和遺傳等，青年缺血性腦卒中以男性多見(jiàn)，可能與男性吸煙、飲酒較多，生活及工作壓力大等有關(guān)；隨著年齡的增長(zhǎng)，缺血性腦卒中的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，對(duì)于青年腦卒中病人，35～45歲年齡組發(fā)病率明顯高于35歲以下各年齡亞組[6]。可干預(yù)危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖以及其他不良生活習(xí)慣等。

本研究中TOAST分型構(gòu)成：大動(dòng)脈粥樣硬化型45例(55.6%)，小動(dòng)脈閉塞型5例(6.2%)，心源性栓塞型2例(2.5%)，其他明確病因型11例(13.6%)，不明原因型18例(22.2%)。得出青年缺血性腦卒中的主要病因是早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化。吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、飲酒、高同型半胱氨酸等仍是青年缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。近年來(lái)研究者認(rèn)識(shí)到高同型半胱氨酸血癥可能是青年缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同型半胱氨酸增高可明顯促進(jìn)主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，因此，被認(rèn)為是腦卒中的臨床前標(biāo)記物。本研究中18例病人有腦卒中家族史。早發(fā)性大動(dòng)脈粥樣硬化可能與現(xiàn)代社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，生活及工作壓力增大有關(guān)，造成多重危險(xiǎn)因素提前出現(xiàn)，腦卒中的發(fā)病年齡年輕化，大血管病變有增加趨勢(shì)[7]。與老年病人一致，高血壓病、糖尿病和血脂異常仍然是促發(fā)早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。本研究中不明原因型所占比例較高，可能與輔助檢查及技術(shù)局限無(wú)法發(fā)現(xiàn)輕微的病變、病因評(píng)價(jià)不全面或誤診等有關(guān)，不排除與TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用存在差異等有關(guān)。本研究中心源性栓塞型占TOAST分型的2.5%[8]，低于國(guó)外報(bào)道，可能與國(guó)外冠心病，尤其心房顫動(dòng)的發(fā)病率高有關(guān)。另外，對(duì)于如卵圓孔未閉反常栓塞的檢出可能與國(guó)內(nèi)經(jīng)食道超聲或TCD發(fā)泡試驗(yàn)技術(shù)尚未普及或滯后有關(guān)。以下就青年腦卒中的病因、危險(xiǎn)因素進(jìn)行詳細(xì)闡述。

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要病因之一，在青年人和老年人中所占比例均較高[9]。青年缺血性腦卒中最常見(jiàn)的原因是吸煙[10]， 其次是高血壓，青年人舒張壓升高與腦卒中發(fā)生有重要關(guān)系[11]。肥胖也是青年腦卒中又一重要危險(xiǎn)因素，肥胖占缺血性腦卒中病因的4%～9%，青年男性體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒及藥物濫用等不良生活方式比例明顯高于女性[12-13]。另外，偏頭痛病人缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。Meta分析顯示，青年腦卒中病人偏頭痛的發(fā)生率是正常人群的2倍。發(fā)生機(jī)制為偏頭痛病人血管痙攣、血液黏稠度增高、血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致缺血事件發(fā)生[14]， 而卵圓孔未閉與偏頭痛也有相關(guān)性。大量飲酒也是造成青年腦卒中的重要原因。同型半胱氨酸增高也是腦梗死和一過(guò)性腦缺血發(fā)作(TIA)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生機(jī)制是同型半胱氨酸增高可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)過(guò)氧化等病理改變，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。有研究證實(shí)血漿同型半胱氨酸升高與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)[15]，其水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[16-17]；另一項(xiàng)研究證實(shí)血漿中同型半胱氨酸水平每升高 5 μmol/L，腦卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)則增加50%～68%，相反，同型半胱氨酸水平每降低3 μmol/L 時(shí)，腦卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)則降低19%～24%[18]。此外，睡眠呼吸紊亂對(duì)腦卒中病人的恢復(fù)及預(yù)后不利。青年人群存在睡眠障礙的比率為11.5%，其中最多見(jiàn)的是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[19]，而隨著病人低通氣指數(shù)的改善，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有所降低。

Cerrato等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心源性腦卒中約占青年腦卒中的24%(包括出血性腦卒中)， 病因主要來(lái)源于心臟疾病，包括心房顫動(dòng)、瓣膜性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病、心力衰竭、心臟粘液瘤等。心房顫動(dòng)是人群心源性栓塞最常見(jiàn)的原因。與動(dòng)脈硬化一樣，心房顫動(dòng)發(fā)病率也隨著年齡的增加而增高。但心房顫動(dòng)在年輕人群中并不多見(jiàn)。非瓣膜病心房顫動(dòng)并發(fā)腦卒中的主要原因是左心耳內(nèi)血栓形成和脫落。 國(guó)內(nèi)外專家達(dá)成共識(shí)：預(yù)防非瓣膜病心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性腦卒中的主要治療方法為左心耳封堵術(shù)，并且其有效性及安全性已經(jīng)得到確認(rèn)。

本研究中，81例青年腦卒中病人中有3例動(dòng)脈夾層。動(dòng)脈夾層發(fā)生率相對(duì)較低，但仍是青年缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因。頸動(dòng)脈夾層、椎動(dòng)脈夾層在45歲以下人群發(fā)生率為8%～45%[21]。動(dòng)脈夾層是動(dòng)脈在高血壓、頸部創(chuàng)傷等情況下發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，導(dǎo)致血管壁內(nèi)血腫形成，從而造成血管狹窄閉塞，還可形成動(dòng)脈瘤樣改變甚至破裂出血。煙霧病或煙霧綜合征又稱腦底異常血管網(wǎng)病，病因及發(fā)病機(jī)制不明，是一種慢性腦血管狹窄或閉塞的疾病。影像表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞，顱底軟腦膜、穿通動(dòng)脈等小血管代償增生形成腦底異常血管網(wǎng)。煙霧病診斷金標(biāo)準(zhǔn)為DSA。

遺傳性疾病是青年腦卒中的少見(jiàn)病因，常見(jiàn)的是伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦小動(dòng)脈病(CADASIL)、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作(MELAS)、腦淀粉樣血管病、纖維肌層發(fā)育不良等。CADASIL與Notch3基因突變有關(guān)。嗜鋨顆粒沉積是造成缺血性腦損傷的病理機(jī)制。病人臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的TIA或腦梗死、偏頭痛及認(rèn)知功能損害。影像學(xué)多伴有皮層下梗死及白質(zhì)病變。MELAS是一種母系遺傳病，是線粒體腦肌病最常見(jiàn)的類型，中青年多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為突發(fā)或反復(fù)的卒中樣發(fā)作，有偏頭痛病史。影像學(xué)特點(diǎn)為沿腦回分布的皮層及皮層下“層狀壞死”，結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)、肌電圖、DNA分析進(jìn)行診斷。纖維肌性發(fā)育不良是一種少見(jiàn)的疾病，是一種原因不明的非炎性非動(dòng)脈硬化性節(jié)段性多灶性動(dòng)脈疾病，主要累及全身中等動(dòng)脈，可引起動(dòng)脈狹窄和閉塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層分離，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。

一些青年腦卒中病人既無(wú)明確腦動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，也無(wú)顱內(nèi)外血管狹窄、心源性栓塞等致病因素，此類無(wú)明確病因的缺血性腦卒中稱為隱源性腦卒中。而不明原因的栓塞性腦卒中(ESUS)屬于特殊類型的隱源性腦卒中。排除大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型病因，沒(méi)有其他特殊的原因(如動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、偏頭痛、血管痙攣、藥物濫用等)，病灶符合非腔隙性腦梗死病灶特點(diǎn)(腔隙性腦梗死是指CT顯示皮質(zhì)下梗死直徑≤1.5 cm的腦梗死)的腦卒中為不明原因的栓塞性腦卒中。而不明原因的栓塞性腦卒中屬于特殊類型的隱源性腦卒中。卵圓孔未閉在青年腦卒中發(fā)病中越來(lái)越受到關(guān)注。反常栓塞是指靜脈系統(tǒng)和右心房血栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)而引起的缺血性腦卒中。卵圓孔未閉在正常人群中約占1/4，但在不明原因腦卒中病人中可達(dá)1/2。卵圓孔未閉的診斷依賴于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及TCD發(fā)泡試驗(yàn)。

抗磷脂綜合征、紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、異常蛋白質(zhì)血癥、與遺傳有關(guān)的蛋白C和蛋白S缺乏等，均易造成血液的高凝狀態(tài)；此外，妊娠后期及產(chǎn)褥期血液處于高凝狀態(tài)，易致血栓形成[22]；這些也是引起青年腦卒中的原因。本研究樣本量較小，且病例為回顧性研究。因此，臨床上尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證，探索青年缺血性腦卒中已知及未知病因及危險(xiǎn)因素，不斷提高對(duì)青年缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步探討其病因及機(jī)制，及時(shí)預(yù)防、及時(shí)干預(yù)，才能最大限度預(yù)防青年腦卒中的發(fā)生，降低病人致殘率及致死率。